骨髓細胞學、鐵染色及血清鐵蛋白聯合檢查對不明原因貧血的診斷價值

侯 霞，鄧德耀，田維娟，朱麗紅

(云南省第二人民醫院檢驗科，昆明 650021)

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·臨床探討·

骨髓細胞學、鐵染色及血清鐵蛋白聯合檢查對不明原因貧血的診斷價值

侯 霞，鄧德耀，田維娟，朱麗紅

(云南省第二人民醫院檢驗科，昆明 650021)

目的 分析骨髓細胞學聯合骨髓鐵染色和血清鐵蛋白檢查結果對不明原因貧血患者診斷和鑒別診斷的意義。方法 回顧性分析215例不明原因貧血患者骨髓細胞學檢查及骨髓鐵染色、血清鐵蛋白檢測結果。結果 通過聯合檢查，有160例患者(74.4%)明確貧血的原因，其中缺鐵性貧血98例(45.58%)，巨細胞性貧血15例(6.98%)，溶血性貧血10例(4.65%)，急性白血病6例(2.79%)，慢性病性貧血18例(8.37%)，珠蛋白生成障礙性貧血3例(1.39%)，淋巴瘤5例(2.33%)，骨髓增生異常綜合征(MDS)5例(2.33%)，另外55例(25.6%)貧血的原因不能明確。結論 對于不明原因的貧血患者進行骨髓細胞學檢查是必要的，同時進行骨髓鐵染色及血清鐵蛋白檢測，在確定貧血類型和對癥治療上有非常重要的作用，可對大部分不明原因貧血的患者明確診斷和鑒別診斷。

貧血; 骨髓細胞學; 骨髓鐵染色; 血清鐵蛋白

貧血是癥狀，不是一種病，它可以發生于許多種疾病，可涉及內科、外科、婦產科的多種疾病。對于任何貧血患者的診斷，首要的問題是要找出貧血的原因，然后是糾正或治療引起貧血的基本疾病[1]。骨髓細胞學檢查能直接檢測細胞的病理學變化，對于明確貧血病因具有重要的臨床價值，而鐵代謝指標又可以輔助鑒別貧血的類型。本文回顧性分析了215例因貧血原因待查患者的骨髓檢查結果，以探討骨髓細胞學、骨髓鐵染色和血清鐵蛋白聯合檢查的結果對貧血患者診斷和鑒別診斷的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年2月因貧血原因待查的215例在本院檢查的門診及住院患者，其中男77例(占35.8%)，女138例(占64.2%)，年齡10～87歲。所有患者接受骨髓細胞學檢查、骨髓鐵染色及血清鐵蛋白檢查。

1.2 方法

1.2.1 骨髓細胞學檢查 骨髓檢查選擇髂后、髂前或胸骨，采用局部麻醉的方法，嚴格無菌操作下進行骨髓穿刺，取少量骨髓制成涂片。骨髓涂片行瑞吉氏染色后，分類計數200個有核細胞。

1.2.2 骨髓鐵染色 選擇含骨髓小粒較多的骨髓涂片作鐵染色，用20%的酸性亞鐵氰化鉀液染色45 min，流水沖洗后復染、晾干。顯微鏡油鏡下觀察骨髓小粒內的鐵粒及計數100個中、晚幼紅細胞，計算鐵粒幼紅細胞的百分比。

1.2.3 血清鐵蛋白檢測 采用羅氏2010全自動電化學發光免疫分析儀及配套試劑，儀器嚴格按標準操作程序操作，定期維護、保養，每天開機均進行室內質控檢測，保證儀器正常運行。

1.3 結果判斷標準

1.3.1 骨髓細胞學檢查診斷標準 參照張之南、沈悌主編《血液病診斷及療效標準》第3版[2]。貧血指循環血液中單位體積的紅細胞數、血紅蛋白濃度和紅細胞容積低于正常范圍下限。以血紅蛋白濃度作為貧血指標：成年男性血紅蛋白低于120 g/L，成年女性(非妊娠)血紅蛋白低于110 g/L，孕婦血紅蛋白小于100 g/L。

1.3.2 骨髓鐵染色 細胞內外鐵結果判斷標準參照《全國臨床檢驗操作規程》第3版[3]。細胞外鐵分級：-為無藍色鐵粒；1+為有少量鐵?；蚺家娦≈?；2+為有較多鐵?；蛐≈?；3+為有很多鐵粒、小珠和少數小塊狀；4+為有極多鐵粒、小珠，并有許多小塊。細胞內鐵：計數100個有核紅細胞，記錄細胞質中含有藍色鐵粒細胞(鐵粒幼紅細胞)的百分率。環形鐵粒幼紅細胞指幼紅細胞含鐵粒大于6繞核徑2/3 以上者。

1.3.3 血清鐵蛋白正常參考值：男性為32.0～501.0 ng/mL；女性為5.0～223.5 ng/mL。

2 結 果

2.1 不同貧血患者骨髓細胞內外鐵測定結果 215例貧血患者中缺鐵性貧血98例(45.58%)，其細胞內外鐵均減低。慢性病性貧血18例(8.37%)，細胞內鐵減低，細胞外鐵增高。珠蛋白生成障礙性貧血3例(1.39%)，其細胞內外鐵均正常。巨細胞性貧血15例(6.98%)，溶血性貧血10例(4.65%)，急性白血病6例(2.79%)，淋巴瘤5例(2.33%)，骨髓增生異常綜合征(MDS)5例(2.33%)，其細胞內鐵均增高，細胞外鐵為2+～4+。另外55例(25.58%)貧血的原因不能明確，細胞內鐵正常，細胞外鐵多為1+～2+。見表1。

表1 不同貧血患者骨髓細胞內外鐵測定結果

2.2 血清鐵蛋白與骨髓鐵染色關系 215例貧血患者骨髓細胞內外鐵及血清鐵蛋白水平，采用Spearman的等級相關分析，可認為血清鐵蛋白與骨髓細胞內鐵、骨髓細胞外鐵存在正相關關系(P<0.05)，215例貧血患者骨髓細胞內外鐵隨血清鐵蛋白水平的增加而增加。見表2。

表2 血清鐵蛋白與骨髓鐵染色關系

注：采用Spearman等級相關分析，*P>0.05，**P<0.05，可認為血清鐵蛋白與骨髓細胞外鐵和細胞內鐵均呈正相關。

3 討 論

本文回顧性分析215例貧血患者，其男、女患病率分別為35.8%、64.2%。由表1可見，通過骨髓細胞學檢查及鐵染色聯合檢查，有160例患者(74.4%)明確貧血的原因，其中缺鐵性貧血最常見，有98例(45.58%)，其他的有巨細胞性貧血15例(6.98%)，溶血性貧血10例(4.65%)，急性白血病6例(2.79%)，慢性病性貧血18例(8.37%)，珠蛋白生成障礙性貧血3例(1.39%)，淋巴瘤5例(2.33%)，MDS 5例(2.33%)，另外55例(25.58%)貧血的原因不能明確。

215例貧血患者骨髓細胞學檢查按紅細胞的形態改變分類，其中小細胞低色素性貧血的有119例；大細胞性貧血的有32例；正細胞性貧血的有64例。此種分類較粗糙，因為多種疾病引起的貧血，在骨髓細胞形態學上有類似的改變，不能明確貧血病因。此時結合骨髓鐵染色可進一步做出鑒別診斷，明確貧血的病因。骨髓鐵染色是評判體內鐵缺乏的金標準，也是評估鐵利用障礙的最佳辦法，并可明確是缺鐵性、非缺鐵性還是鐵利用障礙性、鐵代謝反常性貧血[4]。

對215例貧血患者的結果分析，以小細胞低色素性貧血最常見。而小細胞低色素性貧血可見于缺鐵性貧血，也可見于一些非缺鐵性貧血如地中海貧血、鐵粒幼細胞貧血、慢性病性貧血等的骨髓細胞形態改變，此時就需要依靠鐵染色進一步鑒別診斷。本文中119例小細胞低色素性貧血患者中有97例骨髓細胞內外鐵陰性、1例骨髓細胞內外鐵明顯減少，同時做血清鐵蛋白檢測，其中97例血清鐵蛋白小于14 μg/L,另外1例血清鐵蛋白為18 μg/L，低于診斷標準。因此可以判診斷這98例小細胞低色素性貧血患者為缺鐵性貧血。另有18例骨髓細胞外鐵為2+～3+，骨髓細胞內鐵明顯減低，并有相應的慢性疾病，因此可以判定為慢性病性貧血。有3例骨髓細胞外鐵2+～3+，骨髓細胞內鐵正常，骨髓中易見靶形紅細胞，提示臨床考慮珠蛋白生成障礙性貧血，最后臨床結合相關檢查確診為珠蛋白生成障礙性貧血。

大細胞性貧血常見的疾病有巨幼細胞性貧血和MDS，兩種疾病骨髓細胞形態改變有相似的地方，其鐵染色內外鐵均增加，此時需仔細分別。在本次分析的32例大細胞性貧血中有2例患者，細胞外鐵增高，且可見大量的環形鐵粒幼細胞，結合骨髓細胞學診斷為MDS的一個類型伴環形鐵粒幼細胞難治性貧血(MDS-RARS)。

正細胞性貧血64例中，溶血性貧血有10例，顯示骨髓細胞內外鐵均增加。是由于骨髓紅系細胞增生紊亂，紅細胞系統增生與破壞加速，鐵蛋白增高導致細胞內外鐵增加。有11例因骨髓細胞學檢查發現原始、幼稚明顯增高而直接做出診斷，急性白血病6例(2.79%)，淋巴瘤5例(2.33%)。其內外鐵升高，血清鐵蛋白大于500 μg/L，這主要是由于白血病細胞生成異常，合成和釋放鐵蛋白增加，鐵利用障礙，從而造成鐵在體內大量堆積所致[5]。

臨床上，有些疾病的骨髓象盡管無特征性改變僅靠骨髓細胞學的檢查不能確定其病因，對臨床不能提供確診的依據。本文中有55例(25.58%)無法確定貧血病因的患者，且鐵染色在正常范圍內。通過骨髓細胞學檢查，可以排除血液方面的疾病，為進一步檢查提供參考，提供另一種途徑查找病因[6]。

由表2可見，血清鐵蛋白與鐵染色的結果呈高度正相關關系，骨髓細胞內外鐵隨血清鐵蛋白水平的增加而增加。這一結果可以在骨髓涂片上無足夠骨髓小粒，無法對儲存鐵的含量進行正確的判斷時，以及觀察療效時應用。但應注意血清鐵蛋白是急性時相反應蛋白，應在排除肝臟疾病、感染、炎癥、惡性腫瘤、妊娠等情況之外進行檢驗[7]。

由于與貧血有關的疾病十分廣泛，在診斷過程中不易一步做出結論，通過對以上病例的分析得出，可根據骨髓細胞形態改變對貧血進行初步分類，結合鐵染色及血清鐵蛋白，了解鐵代謝的異常，縮小貧血病因的可能性范圍，及時為臨床提供診斷依據，提高骨髓檢查的準確性。所以對于不明原因的貧血患者進行骨髓細胞學聯合骨髓鐵染色及血清鐵蛋白檢測，在確定原發性病因、確診貧血類型和提供對癥治療上有非常重要的作用，適合臨床的應用和推廣。

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[3]葉應嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規程[M].3版．南京：東南大學出版社，2006：162-163.

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.20.055

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1672-9455(2015)20-3104-03

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