連續波針刺輔助麻醉在甲狀腺手術中的應用

王曉紅，王秀芳，焦洪峰，張偉玲，薛慶麗

·論著·

連續波針刺輔助麻醉在甲狀腺手術中的應用

王曉紅，王秀芳，焦洪峰，張偉玲，薛慶麗

目的 探討連續波針刺輔助麻醉(針麻)在甲狀腺手術患者中的應用效果。方法 選擇120例甲狀腺切除手術患者，按麻醉方式(依患者意愿選擇)分為3組，每組40例。A組采用針麻+局麻，B組采用頸叢阻滯，C組采用針麻+頸叢阻滯，分別記錄3組在麻醉前、誘導后切皮前、術中分離甲狀腺上下極、術畢4個時點的血壓、心率、脈搏氧飽和度(SpO2)的變化，并評價鎮痛效果,記錄術中輔助用藥及術后并發癥發生情況。結果 在分離甲狀腺上下極時，B組血壓、心率較麻醉前顯著升高(P<0.05)，與A、C兩組比較差異亦有統計學意義(P<0.05)，其余時點3組血壓、心率變化不明顯(P>0.05)；3組各時點SpO2比較差異均無統計學意義(P>0.05)。A、C組鎮痛效果顯著優于B組(P<0.05)。B組術中芬太尼用量顯著高于A、C組(P<0.05)。術后B組并發癥發生率顯著高于A、C兩組(P<0.05)。結論 針麻聯合局麻或頸叢阻滯用于甲狀腺手術具有止痛完全、對循環影響小、用藥量少、并發癥少等優點，是甲狀腺手術較安全有效的麻醉方法。

電針麻醉；麻醉,局部；頸叢阻滯；甲狀腺；外科手術；對比研究

甲狀腺位置特殊，周圍廣泛分布血管神經，在甲狀腺手術操作中可能損傷喉上神經及喉返神經，大多甲狀腺手術時需要患者保持清醒，并發音合作，以判斷是否發生神經損傷,因此，選擇一種合適的麻醉方法顯得尤為重要[1]。2012年6月—2014年6月，邯鄲市人民醫院麻醉科采用不同麻醉方法用于甲狀腺手術患者，并對麻醉效果及不良反應進行觀察分析，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象與分組 選擇擬行甲狀腺腺瘤摘除術或甲狀腺次全切除術的患者120例，均為美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，心臟功能Ⅰ～Ⅱ級，均無內分泌代謝疾病及心血管疾病，其中甲狀腺腺瘤84例，占70%，甲狀腺囊腫21例，占17.5%，單純性甲狀腺腫15例，占12.5%。按麻醉方式(依患者意愿選擇)分為3組，每組40例。A組為針麻+局麻組，男18例，女22例；年齡(37.3±8.9)歲；體重(57.8±9.6)kg。B組為頸叢阻滯組，男17例，女23例；年齡(38.5±7.5)歲；體重(56.5±7.8)kg。C組為針麻+頸叢阻滯組，男16例，女24例；年齡(36.5±9.2)歲；體重(56.8±6.9)kg。3組性別、年齡、體重、手術類型比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前用藥：咪達唑侖4 mg、阿托品0.5 mg或東莨菪堿0.3 mg術前30 min肌內注射。

1.2.2 麻醉方法：患者入室開放靜脈通路，常規吸氧，連接心電監護儀，監測平均動脈壓(MAP)、心率、脈搏氧飽和度(SpO2)、腦電圖(EEG)。A組:取雙側合谷、內關和附突穴，采用心電圖黏膠電極貼穴位，接韓式穴位神經刺激儀(HANS，南京濟生醫療科技有限公司，型號200A)，采用連續波15～100 Hz，刺激強度由弱到強，逐漸調整到患者能耐受為止，一般為5～18 mA，HANS誘導20 min后，以1%利多卡因20 ml進行局麻。B組:單用頸叢阻滯麻醉，選擇雙側頸淺叢+手術側頸深叢，頸深叢在胸鎖乳突肌后緣中點外側1 cm，注射器從此點穿刺，碰到骨質后稍退針，回吸無血及腦脊液即注入1%利多卡因+0.375%羅哌卡因混合液5 ml，再從頸外靜脈與胸鎖乳突肌交叉點進入筋膜，行頸淺叢阻滯，每側注入1%利多卡因+0.375%羅哌卡因混合液7 ml。C組：在HANS誘導20 min后(同A組)，再行頸雙側胸鎖乳突肌后緣中點做扇形阻滯頸淺叢，每側各注入1%利多卡因+0.375%羅哌卡因混合液5 ml，頸深叢阻滯(具體方法同B組)用藥:1%利多卡因+0.375%羅哌卡因混合液3 ml。所有患者在手術切皮前均靜脈給予氟芬合劑半量，術中根據具體情況給予追加芬太尼，每次1 μg/kg，或加大HANS刺激量。3組均常規面罩吸氧。

1.3 鎮痛效果分級 Ⅰ級：患者安靜，無痛苦表情及牽拉痛；Ⅱ級：患者基本安靜，偶有疼痛，不影響手術；Ⅲ級：牽拉痛明顯，加大止痛藥后疼痛減輕，手術基本上能完成；Ⅳ級：患者疼痛明顯，手術無法進行，要改其他麻醉[2]。Ⅰ級和Ⅱ級麻醉為優良，Ⅲ級為鎮痛不全，Ⅳ級為鎮痛無效。術中根據患者具體情況積極對癥處理。

1.4 觀察指標 分別觀察記錄在麻醉前、誘導后切皮前、術中分離甲狀腺上下極、術畢4個時點3組血壓、心率、SpO2的變化，并觀察記錄患者術中輔助用藥情況、鎮痛效果及術中、術后并發癥發生情況。

2 結果

2.1 3組不同時點血壓、心率、SpO2比較 在分離甲狀腺上下極時，B組血壓、心率較麻醉前顯著升高(P<0.05)，與A、C兩組比較差異亦有統計學意義(P<0.05)，其余時點3組血壓、心率變化不明顯(P>0.05)；3組各時點SpO2比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 3組術中鎮痛效果比較 3組術中鎮痛效果均在Ⅲ級以上，無一例更改麻醉方式，A、C組鎮痛效果顯著優于B組(P<0.05)，見表2。

2.3 3組術中輔助應用芬太尼情況比較 A、B、C組術中輔助應用芬太尼量分別為(0.080±0.021)、(0.140±0.023)、(0.065±0.034)mg，B組用量最多，與A、C組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 3組并發癥發生情況比較 3組無一例出現呼吸困難和局麻藥中毒反應。A組并發癥發生率為0；B組發生喉返神經阻滯6例，膈神經阻滯1例，霍納綜合征1例，并發癥發生率為20%；C組發生喉返神經阻滯2例，并發癥發生率為5%。3組并發癥發生率比較差異有統計學意義(χ2=13.66，P<0.01)。

3 討論

甲狀腺手術的麻醉方法有多種，包括局麻、頸叢阻滯、硬膜外麻醉、靜脈全麻、氣管內全麻、針麻等。采用單純局麻效果差，術中患者難以耐受，特別是術中處理甲狀腺上下極時，因牽拉不適，患者常出現體動、煩躁、心率加快、血壓升高，現在很少應用于甲狀腺手術。采用靜脈全麻、氣管內全麻，術中患者安全、無痛、舒適，但術中不能保持患者清醒，術者在術中不能及時判斷喉返神經是否損傷，且全麻用藥多而復雜，費用較高，氣管插管和拔管時，患者應激反應大，易引起血流動力學改變，尤其是對有心腦血管疾病的患者更具危險性，術中還可能出現氣管導管梗阻、脫出、支氣管痙攣[3]，但一些甲狀腺癌患者，或胸骨后甲狀腺腫伴氣管受壓、移位，或術前甲狀腺功能亢進癥狀未完全控制及精神高度緊張的患者仍需全麻下手術。甲狀腺手術采用連續頸部硬膜外麻醉，由于阻滯平面較高，對患者呼吸、循環系統影響較大，對麻醉師穿刺技術要求高，穿刺過程中損傷脊髓的危險性較大，不宜應用于甲狀腺手術。

表1 3組甲狀腺手術患者不同時點血壓、心率及脈搏氧飽和度比較

注：與本組麻醉前比較，aP<0.05；與頸叢阻滯組同時點比較，cP<0.05

表2 3組甲狀腺手術患者術中鎮痛效果比較

注：與頸叢阻滯組比較，aP<0.05

針麻之所以能夠在手術中得到幾十年的持久應用，甚至在國外獲得應用和研究，尤以在甲狀腺手術中開展較廣泛，說明其有必然優勢[4-6]。有研究證明頸部手術的針刺鎮痛作用優于其他手術部位[7]，經皮穴位電刺激(TAES)是一種非侵入性的針刺技術，是以一定的頻率對穴位施以電刺激，引起中樞神經系統多種介質和內源性阿片類物質的釋放，達到鎮痛和鎮靜作用?，F代醫學證明，穴位神經刺激儀通過刺激機體內源性阿片肽，釋放并調控閘門機制，具有鎮痛作用[8]。本研究在取穴上選擇了附突、合谷、內關穴。附突穴位于甲狀腺近處，位于頸淺神經叢交點，可作為神經干刺激，有利于局部組織鎮痛，電針刺激可達到局部鎮痛的目的；合谷穴是手陽明大腸經的原穴，此經循行到鎖骨上窩時發出支脈到頸部，電針刺激合谷穴可保持臟腑氣血通暢，從而達到頸部鎮痛和控制生理紊亂的目的[9]；內關穴為手厥陰心包的穴位，以鎮靜、安神見長[10]。3組穴位結合能較好地施行遠端取穴配合近端取穴，達到鎮痛鎮靜、穩定機體內環境及循環功能的目的。針麻能夠改變中樞及植物神經系統對機體的調節和控制作用，可降低交感神經興奮，增強迷走神經興奮，擴張血管，降低外周循環阻力，降低心肌耗氧[11]；能調節植物神經功能，提高機體內環境的穩定性，防治術后惡心、嘔吐，促進機體康復[12-13]。有研究證明，單純頸叢阻滯后易出現心率加快、血壓升高、心肌耗氧量增加等不良反應，這些不良反應可能與頸叢阻滯抑制頸動脈竇及迷走神經活性，促使交感神經興奮有關[14]。近年有研究發現，頸叢阻滯后血漿內皮素也明顯增加，血漿內皮素是一種很強的血管活性肽，由血管內皮細胞系統合成、分泌，主要作用于心血管系統[15-17]。頸叢阻滯后發生心血管不良反應的原因之一即血漿內皮素增高，本研究結果充分證明了這一點，僅行頸叢阻滯的患者血壓、心率波動較大，鎮痛效果不及行針麻+局麻和行針麻+頸叢阻滯的患者，且發生喉返神經阻滯6例、膈神經阻滯1例、霍納綜合征1例，可能與麻醉藥物用量偏大或阻滯過深、穿刺時進針方向和位置有關。B組術中芬太尼用量也較另兩組大。有研究證實針麻可使手術痛減輕一半[18]。本研究結果顯示，針麻與頸叢阻滯聯合應用則麻醉效果明顯增強，頸叢阻滯后血壓升高、心率增加的幅度明顯減小，與文獻報道相符[19]，可能與持續電刺激穴位使體內釋放大量內啡肽等鎮痛物質致痛閾提高有關[20]。

綜上所述，針麻與局麻或頸叢阻滯聯合應用于甲狀腺手術，麻醉效果更加完善，對循環影響小，減少了麻醉藥的用量，降低了術中、術后并發癥的發生率，患者術后恢復快，是甲狀腺手術較適宜的麻醉方法。

[1] 劉秀華，張軍.針刺復合麻醉在甲狀腺手術中的應用[J].光明中醫，2014，29(7):1469-1470.

[2] 楊能力，楊沛，王均爐.針刺麻醉復合丙泊酚芬太尼靜脈靶控輸注法對甲狀腺手術患者麻醉鎮痛的療效觀察[J].新中醫， 2014，46(12):175-176.

[3] 楊曉初，徐慧敏，王亞蘭,等.針刺輔助全麻用于腹腔鏡膽囊切除手術的臨床研究[J].中國中西醫結合雜志，2014，34(7):883-886.

[4] 賈擎,時金華,高寅秋.近10年針刺麻醉甲狀腺手術的研究進展[J].針灸臨床雜志,2011,27(3):59-61.

[5] 謝才姣，何小京.針刺麻醉復合頸叢麻醉用于甲狀腺手術32例臨床觀察[J].中醫藥導報，2007，13(2)：50-52.

[6] 陳武，利鴻勝.頸叢阻滯復合針刺麻醉在甲亢手術中的應用[J].國際醫藥衛生導報，2007，13(3)：14-16.

[7] 史玉華,魏智慧,韓田.針麻聯合全身麻醉用于雙側甲狀腺次全切除術效果觀察[J].河北醫藥,2010,32(16):2248-2249.

[8] 劉明國.經皮穴位電刺激麻醉在頸部手術的應用[J].湖北中醫雜志,2012,34(3):66.

[9] 劉丕弘,張丹琦,張素冰，等.針刺麻醉復合頸叢神經阻滯用于甲狀腺手術的臨床觀察[J].針灸臨床雜志,2010,26(10):28-29.

[10]高寅秋,賈擎,楊軍，等.針刺復合麻醉用于甲狀腺手術的優勢分析[J].針刺研究，2009,34(6):410-412，420.

[11]高曉秋，馬武華，黎玉輝，等.不同頻率連續波針刺輔助麻醉用于甲狀腺手術的臨床研究[J].中國臨床實用醫學，2009，3(4)：51-53.

[12]戚增斌,陳楓.針刺麻醉在甲狀腺手術中的應用96例[J].中國中醫藥現代遠程教育,2011,9(5)：50.

[13]童秋瑜,馬文,沈衛東.針藥復合麻醉在甲狀腺手術中的應用[J].遼寧中醫雜志,2012,39(2):334-336.

[14]張拴軍，耿智隆，張骍.布托啡諾復合右美托嘧啶在頸叢阻滯麻醉下甲狀腺手術中的應用體會[J].西北國防醫學雜志，2012，33(3)：272-273.

[15]王云龍.一針法頸叢阻滯用于甲狀腺手術160例臨床觀察[J].中國煤炭工業醫學雜志，2009，12(9)：1347-1348.

[16]李丹，劉會長.頸叢阻滯聯合靜吸復合全麻在甲狀腺腔鏡手術的應用[J].中國臨床醫生，2013，41(4)：49-51.

[17]疏樹華，劉雙娣，陳昆洲.穴位針刺復合頸叢阻滯對甲狀腺手術中內皮素與循環功能的影響[J].臨床麻醉學雜志，2001，17(7)： 374-375.

[18]薛衛東，李海龍，張先鋒.針刺麻醉聯合瑞芬太尼在鎖骨骨折手術麻醉中的效果[J].實用中西醫結合臨床，2014，14 (6):50-51.

[19]王素霞.針刺麻醉合頸叢阻滯在甲狀腺手術中的復合應用[J].中國民間療法,2007,15(2)：44-45.

[20]吳應舉,袁記.頸叢阻滯復合針刺麻醉應用于甲狀腺手術的效果分析[J].第四軍醫大學學報,2007,28(5)：468.

Application of Continuous Wave Acupuncture as Auxiliary Anesthesia for Patients Undergoing Thyroid Surgery

WANG Xiao-honga, WANG Xiu-fanga, JIAO Hong-fenga, ZHANG Wei-linga, XUE Qing-lib

(a. Department of Anesthesiology， b. Department of Digestive System Diseases, the People's Hospital of Handan City, Handan, Hebei 056001, China)

Objective To investigate the effect of continuous wave acupuncture as auxiliary anesthesia for patients undergoing thyroid surgery. Methods A total of 120 patients undergoing thyroid surgery were divided into group A (n=40, acupuncture anesthesia), group B (n=40, cervical plexus block) and (n=40, acupuncture anesthesia + cervical plexus block) according to the anesthesia methods (patients' choice). The changes of blood pressure, heart rate and pulse oxygen saturation (SpO2) in the three groups were respectively recorded before anesthesia, before cutting skin after induction, intraoperative separation of upper and lower thyroid poles, and at the end of the surgery, and the analgesia effect was also evaluated. The uses of intraoperative adjuvant drug and incidence rates of postoperative complications were also recorded. Results In the intraoperative separation of upper and lower thyroid poles, the levels of blood pressure and heart rate were significantly higher than those before the anesthesia in group B (P<0.05), and the differences in the levels were statistically significant compared with those in group A and C (P<0.05), but the differences in the levels were not statistically significant in the other three points among the three groups (P>0.05); there were no significant differences in SpO2levels among the three groups at all time points (P>0.05). The analgesic effects in group A and C were significantly better than that in group B (P<0.05). Intraoperative Fentanyl dosage in group B was significantly higher than those in group A and C (P<0.05). The incidence rate of postoperative complications in group B was significantly higher than those in group A and C (P<0.05). Conclusion Acupuncture analgesia combined with local anesthesia or cervical plexus block in thyroid surgery has advantages such as complete analgesia, little effect on circulation, small dosage and lower incidence rate of complications.

Electroacup anesthesia； Anesthesia, local； Cervical plexus block Thyroid gland； Surgical procedures； Comparative study

056001 河北 邯鄲，邯鄲市人民醫院麻醉科(王曉紅、王秀芳、焦洪峰、張偉玲)，消化內科(薛慶麗)

R653.2; R245.97

A

2095-140X(2015)08-0097-04

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.08.024

2015-03-12 修回時間：2015-04-06)