結核性腦膜炎155例臨床分析*

河北省胸科醫院神經內科(石家莊050041)

何紅彥 殷智曄 邵艷新△ 李軍霞 呂翠環▲ 張 慶#

結核性腦膜炎155例臨床分析*

河北省胸科醫院神經內科(石家莊050041)

何紅彥 殷智曄 邵艷新△李軍霞 呂翠環▲張 慶#

目的：探討結核性腦膜炎的臨床及診斷特點，提高對該病的早期識別能力。方法：對155例結核性腦膜炎患者的臨床資料、輔助檢查結果及治療進行回顧性分析。結果：155例結核性腦膜炎患者中，亞急性、慢性起病133例(85.81%)，合并顱外結核病灶140例(90.32%)；臨床表現主要為發熱(89.68%)，頭痛(76.77%)，惡心、嘔吐(61.94%)，腦膜刺激征陽性(63.87%)；腦脊液檢測顯示細胞數(81.74%)輕中度增高、蛋白增高(87.06%)、糖(85.81%)及氯化物(87.06%)降低；腦脊液細胞學呈混合細胞學反應128例(82.58%)；腦脊液結核菌培養陽性15例(9.68%)，抗酸染色涂片陽性32例(20.65%)。結論：結核性腦膜炎患者臨床表現及腦脊液檢測缺乏特異性，病原學檢出率低，早期診斷困難。腦脊液混合細胞學反應高度提示結核性腦膜炎可能。

結核性腦膜炎(簡稱結腦)是最常見的致死性肺外結核之一，是由結核分枝桿菌引起的中樞神經系統感染性疾病，發病率占結核病的10%～20%，病死率達15%～30%，其預后與早期診斷及時治療密切相關[1]?，F對我院結核科及神經內科2011年1月至2014年1月收治的155例資料完整的結腦患者進行回顧性分析，并對結腦患者的臨床及診斷特點進行分析探討，以提高早期診斷，改善預后。

臨床資料

1 一般資料 收集我院結核科及神經內科2011年1月至2014年1月病案資料完整診斷為結腦的155例。所有病例均根據臨床表現、實驗室檢查、影像學結果及治療效果等作出臨床診斷，參照中華醫學會編著的《臨床診療指南結核病學分冊》標準[2]。男性75例，女性80例，年齡7～84歲，其中年齡≤40歲88例，41～65歲46例，≥65歲21例。病程≤2周22例，病程2～4周86例，病程≥4周47例。

2 臨床表現 發熱139例，頭痛119例，惡心、嘔吐96例，腦膜刺激征陽性99例，意識障礙40例，顱神經損傷30例，抽搐25例。140例合并顱外結核病灶，其中血行播散型肺結核68例，繼發性肺結核48例，腰椎結核20例，結核性胸膜炎15例，淋巴結核8例，結核性腹膜炎3例，盆腔結核3例，腎結核2例，其中35例合并兩個及兩個以上部位的顱外結核病灶。

3 實驗室及輔助檢查

3.1 首次腰穿腦脊液常規、生化檢查：壓力≤200mmH2O 40例，200 mmH2O<壓力<400mmH2O 90例，≥400 mmH2O 25例；白細胞數≤50×106/L 46例，50×106/L<白細胞數<500×106/L 94例，白細胞數≥500×106/L 15例；腦脊液蛋白≤0.45g/L 20例，0.45g/L<腦脊液蛋白<1.0g/L 75例，腦脊液蛋白≥1.0g/L 60例；葡萄糖<2.5mmol/L 133例；氯化物<120mmol/L 135例。

3.2 腦脊液細胞學檢查：腦脊液細胞學呈混合細胞學反應128例，其中78例表現為以淋巴細胞為主的混合細胞學反應，34例表現為以嗜中性粒細胞為主的混合細胞學反應，淋巴細胞與嗜中性粒細胞比例相當的有16例。以淋巴細胞反應為主的腦脊液細胞學13例，以嗜中性粒細胞反應為主的腦脊液細胞學14例。

3.3 腦脊液病原學檢查：155例患者腦脊液結核菌培養陽性15例，抗酸染色涂片陽性32例。

3.4 頭顱CT及MRI檢查：100例患者行頭顱CT檢測，異常者60例(60%)；107例患者行頭顱MRI檢測，異常者85例(82.24%)。

4 治療及預后 所有患者均給予正規抗結核治療，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺為中心藥物，同時選擇乙胺丁醇或鏈霉素組成四聯抗結核治療方案，疑似耐藥結核感染，可加用左氧氟沙星、對氨基水楊酸、阿米卡星等抗結核治療。同時輔以激素及椎管內注藥、腦脊液置換等綜合治療[3]。155例患者中，130例(83.87%)患者經治療后好轉。

討 論

結腦是由結核分枝桿菌感染腦膜和脊髓膜引起的非化膿性炎癥，隨著結核菌的播散，進而可累及腦血管甚至腦實質，是一種嚴重危害人類健康的肺外結核病。近年來，由于結核桿菌基因突變、抗結核藥物研究相對滯后，激素、免疫抑制劑的廣泛應用和AIDS病在全球發病率的增加，國內外結核病發病率及病死率呈現逐漸升高的趨勢，因此，結腦的發病率及病死率也隨之升高[4]。本研究統計結果顯示我院2011年間收治結腦患者23例，2012年間收治結腦患者42例，2013年間收治結腦患者90例，在一定程度上也反映了結腦患病人數有增加的趨勢，因此應引起廣大醫務工作者的高度重視。

結腦從嬰幼兒到老年均可發病，青少年最多，無明顯性別差異，多呈亞急性、慢性起病，本研究結果顯示該類患者占到全部病例的56.77%及85.81%。結腦患者臨床表現復雜多樣，多表現為發熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征等，病情嚴重時可出現昏迷、抽搐等腦實質受損的表現，其臨床表現缺乏一定的特異性，與其它中樞神經系統感染性疾病難以鑒別。

結腦常同其它部位結核同時存在，本組病例中90.32%的患者有顱外結核的證據，可合并肺結核、骨結核、淋巴結核、盆腔結核、泌尿系結核等，其中近一半的患者為血行播散型肺結核，與文獻報道相符[5-6]。合并神經系統外結核病灶對結腦的診斷有明確的提示作用，因此，臨床上懷疑結腦的患者，應常規行胸部CT、腹部、泌尿系、淋巴結彩色超聲、腰椎CT等，積極尋找診斷結腦的佐證。

頭顱CT及MRI等影像學檢查對結腦的診斷及鑒別診斷均具有重要意義，較具特征性的改變有：腦基底池滲出、腦積水、腦結核瘤等。而MRI在顯示病變部位、范圍、分型等均優于CT[7]。本組研究也顯示對結腦的診斷MRI陽性率(82.24%)明顯高于CT(60.00%)。因此，疑似結腦的患者應常規行頭MRI檢查，對結腦的早期診斷有重要的輔助價值。

在結腦的診斷中，腦脊液常規、生化檢查一直被視為主要的依據之一。本組患者大多數表現為壓力、白細胞總數輕中度增高，蛋白增高，糖和氯化物降低，與典型結腦的腦脊液表現相一致[8]。但結腦患者可因感染結核菌數目及機體免疫狀態的不同以及病程及病變范圍的不同，導致腦脊液表現的多樣化。本組患者中有15例患者腦脊液細胞數明顯增高，甚至大于1000×106/L，其中有10例院外誤診為化膿性腦膜炎，從而延誤了治療，考慮可能為感染的結核菌毒力較強且數目較多有關。也有部分病例腦脊液糖及氯化物均在正常范圍，類似病毒性腦膜炎的腦脊液改變，考慮與患者病史較短及院外不規則治療有關。因此在評價腦脊液檢查結果時需要考慮多方面因素，必要時定期復查，動態觀察，不要因一次腦脊液改變的不典型就輕易否定本病的可能。

腦脊液細胞學檢查是診斷結腦的最佳指標之一[9]。本組病例中有82.58%的患者呈現出混合細胞學反應，與文獻報道的典型結腦患者的腦脊液細胞學表現相符[10]。所謂混合細胞學反應，即在腦脊液細胞分類中既含有相當比例的嗜中性粒細胞，也含有一定比例的淋巴細胞、激活淋巴細胞、單核細胞、激活單核細胞和漿細胞等。經抗結核治療后，隨著病情的改善，腦脊液中的嗜中性粒細胞比例逐漸下降，免疫活性細胞逐漸增加，但結腦的混合細胞學反應持續時間較長。若治療過程中出現嗜中性粒細胞的反復升高時，往往提示病情的加重或進入慢性遷延期。因此，通過對腦脊液細胞學的動態觀察，對鑒別結腦及其它中樞神經系統疾病有很大幫助，而且對結腦病情的轉歸及療效判斷有重要的提示作用，但卻不能彌補早期病原學確診的不足。

以上這些改變的出現明顯提高了結腦診斷的可靠性，但卻不能作為確診的依據。結腦的確診主要依據腦脊液涂片或培養找到結核菌，這是診斷結腦的金標準。一般認為涂片陽性率10%，培養陽性率10%～40%[11]。涂片陽性率較低，而培養所需時間較長，需要4～6周，均不利于結腦的早期診斷。本組患者涂片陽性率為20.65%，培養的陽性率為9.68%，因此，病原學檢測方法有待進一步改進。

綜上所述，結腦是一種嚴重的中樞神經系統感染性疾病，其發病率有升高的趨勢。由于結腦早期的臨床表現及腦脊液改變均不典型，病原學檢出率較低，早期診斷困難，且容易誤診。腦脊液細胞學在結腦診斷中具有重要的提示意義，操作方法簡便、易行，值得臨床推廣。

[1] World Health Organization. WHO Report 2008: Global Tuberculosis matched. Surveillance，Planning，Financing，2008:304.

[2] 中華醫學會.臨床診療指南結核病學分冊[M].北京:人民衛生出版社，2009:58-61.

[3] 王亞梅，牛國強. 腦脊液置換聯合鞘內注射治療結核性腦膜炎34例[J].陜西醫學雜志，2013，42(6)724-725.

[4] Bartzatt R. Tuberculosis infections of the central nervous system[J]. Cent Nerv Syst Agents Med Chem，2011，11:321-327.

[5] 劉建民，關 玲，候紅革. 結核性腦膜炎120例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志，2012，15(20):66-67.

[6] 冷學艷，孫瑞敏，張麗蕊，等. 45例結核性腦膜炎的臨床分析[J].中華實驗和臨床感染病雜志，2012，6(4):341-343.

[7] Marais S，Thwaites G，Schoeman JF，etal. Tuberculous meningitis:A uniform case definition for use in clinical research[J]. Lancet Infect Dis，2010，10:803-812.

[8] 趙 剛，杜 芳.結核性腦膜炎臨床診斷思路[J].中國現代神經疾病雜志，2013，13(3)：1-2.

[9] 薛?；?，吳 軍，洪建華. 結核性腦膜炎 30例診治體會[J].陜西醫學雜志，2011，40(9):1247-1248.

[10] 王丙聚，馮國棟，楊毅寧，等.37例培養陽性結核性腦膜腦炎腦脊液細胞學動態分析[J].中華神經外科疾病研究雜志，2012，11(5)：448-451.

[11] 周曉慧.結核性腦膜炎324例臨床分析[J].臨床肺科雜志，2013，18(5)：790-791.

(收稿：2015-05-12)

*河北省衛生廳重點指令性課題(20130130)

結核 腦膜炎，細菌性/診斷 腦膜炎，細菌性/治療

R742

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.019

河北省衛生廳重點指導性課題(ZD20140425)

△河北省胸科醫院臨床藥學部

▲河北省胸科醫院檢驗科

#通訊作者：河北省胸科醫院神經內科