麥默通微創旋切術在診治觸診陰性乳腺病灶中的應用

吳楚成, 彭偉強, 黃宇康, 陳淑如, 馮得財

(廣東省惠州市中心人民醫院 乳腺外科, 廣東 惠州, 516001)

麥默通微創旋切術在診治觸診陰性乳腺病灶中的應用

吳楚成, 彭偉強, 黃宇康, 陳淑如, 馮得財

(廣東省惠州市中心人民醫院 乳腺外科, 廣東 惠州, 516001)

摘要:目的探討在超聲引導下麥默通微創旋切術對觸診陰性乳腺病灶的診治價值。方法在超聲引導下應用麥默通微創旋切術對155例230個觸診陰性乳腺病灶進行切除，切除組織送病理檢查。結果所有病灶均在超聲監測下完全切除，其中浸潤性導管癌4例，導管內癌2例，導管上皮不典型增生5例，導管內乳頭狀瘤9例，纖維腺瘤122例，乳腺腺病13例。隨訪6個月均無病灶復發。結論應用麥默通微創旋切術對觸診陰性的乳腺病灶進行切除安全、準確，對惡性病灶能及時明確診斷。

關鍵詞:麥默通; 觸診陰性乳腺病灶; 乳腺癌; 微創手術

近年來，臨床觸診陰性乳腺病灶的檢出越來越多，其中有部分病灶最終被確診為乳腺癌。如何對觸診陰性乳腺病灶進行診治，成為了當前乳腺外科的研究熱點之一?；葜菔兄行娜嗣襻t院乳腺外科應用麥默通微創旋切技術診治觸診陰性乳腺病灶安全有效，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2008年1月—2013年7月惠州市中心人民醫院乳腺外科就診的女性患者。納入標準: ① 雙側乳腺臨床觸診陰性; ② 乳腺彩超顯示實性病灶≥0.4 cm; ③ 無皮膚及胸大肌浸潤表現; ④ 自愿選擇麥默通微創旋切術; ⑤ 無傳統手術的絕對禁忌證。病例排除標準: ① 凝血功能異常; ② 單純囊性病灶; ③ 月經期、妊娠期患者; ④ 病灶位于乳暈乳頭下方; ⑤ 鉬靶或彩超等影像學檢查有一項高度懷疑乳腺癌；⑥既往行隆胸術的患者。共有155例患者入組，年齡20～55歲，中位年齡35歲；單側病灶91例，雙側病灶64例，共有病灶230個；病灶最長徑0.4～1.2 cm, 平均0.8 cm。

1.2儀器設備

CM23型麥默通乳腺微創旋切系統(美國強生公司)，由旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相關軟件等組成。Sonosite 180 plus彩超儀(美國Sonosite公司)，探頭頻率為10 MHz，可同時顯示多普勒頻譜彩色血流。

1.3方法

1.3.1定位：患者取仰臥位，術側肩部墊高，常規消毒鋪巾。旋切刀凹槽向上，在超聲實時引導下將穿刺針穿入乳腺組織或乳腺后間隙抵達腫塊后方，確定旋切槽處于腫塊正下方。超聲顯示凹槽完整包含腫塊時進行抽吸旋切，組織吸入旋切刀凹槽內逐條取出，直至超聲圖像提示原腫塊回聲消失。

1.3.2穿刺旋切：在預穿刺點用尖頭刀切開長約0.5 cm的皮膚，將麥默通旋切刀刺入并插到乳腺病灶深面，使其頭端凹槽完全對準病灶。隨后進行反復抽吸旋切，以超聲實時監視病灶變化，左右旋轉調整旋切刀，以使旋切刀的頭端凹槽與病灶中心位置一致，以便完全切除病灶。直至超聲監視下無病灶回聲時停止旋切，吸出積血，拔出旋切刀。局部加壓數分鐘后再次超聲探查病灶切除情況，明確無殘留后，皮膚小切口用無菌黏合劑粘合，局部加壓包扎48 h。

2結果

2.1術后情況

本組所有乳腺病灶均被完全切除，切除后超聲圖像上病灶回聲消失。手術時間5～15 min, 平均(8.03±1.26) min。旋切次數3～12 次，平均(6.12±1.94)次，切出標本為圓柱狀。術中出血1～10 mL, 平均(2.01±0.97) mL。術后無需應用抗生素，切口愈合好，無感染發生。術后并發血腫者10例(6.45%), 皮下瘀斑17例(10.97%), 無皮膚破損、血氣胸及其他并發癥。

2.2病理學檢查

155例患者中浸潤性導管癌4例(2.58%), 共4個病灶(1.74%); 導管內癌2例(1.29%), 共2個病灶(0.87%); 導管上皮不典型增生5例(3.23%)，共7個病灶(3.04%); 導管內乳頭狀瘤9例(5.81%), 共11個病灶(4.78%); 纖維腺瘤122例(78.71%), 共185個病灶(80.43%); 乳腺腺病13例(8.39%), 共21個病灶(9.13%)。2例導管內癌患者和2例浸潤性導管癌患者選擇保乳術加腋窩前哨淋巴結活檢術，另外2例浸潤性導管癌患者選擇改良根治術。

2.3隨訪

隨訪6個月，所有患者皮膚瘀斑消失，血腫完全自行吸收，均無病灶復發。良性疾病患者乳腺外形正常，穿刺口瘢痕不明顯，患者對術后乳房外形及治療效果均表示滿意。

3討論

隨著人們對乳腺疾病的重視不斷提高，彩超、鉬靶、磁共振等影像學檢查手段在臨床上應用廣泛，越來越多的觸診陰性乳腺病灶被檢出。目前，手術活檢是乳腺病灶診斷的金標準[1]，乳腺外科專業醫師通過各種外科手段，如常規開放性手術、空芯針穿刺活檢術、金屬導絲定位切除術、麥默通微創旋切術等，對觸診陰性乳腺病灶進行診治[2-4]。但是，應用常規開放性手術切除病灶，術中往往難以準確找到病灶。為了能夠完全切除病灶，常常需要行乳腺區段切除術，但此法切除了較多的正常乳腺組織，術后可能會導致乳房變形，給患者造成較大的身體和心理上的創傷。而觸診陰性乳腺病灶一般較小，定位比較困難，給空芯針穿刺活檢帶來困難，準確性差，且穿刺活檢往往取樣少，不利于病理確診[5]。金屬導絲定位方法能夠準確的定位和切除病灶，但是有時需要較大的手術切口，且難于做到切口隱蔽。因此，作者選擇麥默通微創旋切術對觸診陰性乳腺病灶進行切除。

麥默通微創旋切系統是用于乳腺病灶微創切除活檢的新技術，國外最早報道是用于乳腺病灶的活檢，后來逐漸發展用于觸診陰性乳腺病灶的微創切除[6-7]。在超聲引導下，麥默通微創旋切系統能夠準確定位并完全切除病灶，對于良性病灶，既是診斷手段，又是治療方法。其準確性可達97.3%, 敏感性可達94.7%, 特異性可達100%[8]。本組155例患者共230個病灶均被完全切除，隨訪未見復發征象。2例導管內癌患者和2例浸潤性導管癌患者選擇保乳術加腋窩前哨淋巴結活檢術，另外2例浸潤性導管癌患者選擇改良根治術。術后病理均未見腫瘤殘留。

雖然麥默通創旋切系統的診斷價值已得到認同[9], 且對于良性病灶，能夠準確、完全地切除觸診陰性乳腺病灶，而且皮膚切口小，安全可靠[10-11]，但用于惡性病灶的治療是否合適，至今仍然沒有達成共識。有學者[12]提出超聲顯示的病灶完全切除并不代表病理病變的完全切除，如果活檢發現是惡性病變，隨后進行的外科再次切除，仍可以發現50%～73%的患者存在腫瘤局部殘留[13]。此外，由于微創旋切術對病灶進行分割切除，低估了導管內癌中可能存在的浸潤成分。故Yamamoto等[14]建議麥默通微創旋切術只作為惡性病灶的診斷手段。

在應用過程中，病灶的準確定位和切口位置的選擇至關重要。如果病灶較小且距離皮膚較近，切口選擇宜距離病灶近一點，可以縮短穿刺隧道，減少創傷；如果病灶較大且距離胸大肌較近，切口選擇宜距離病灶遠一點，以防止損傷胸大肌。切口的選擇并不強求為了使切口更隱蔽而勉強將切口定于乳暈區、乳腺外緣等地方，而是應當考慮到病灶如果是惡性腫瘤，所選擇的切口及穿刺隧道能夠在二次手術中被完全切除。另外，旋切刀的頭端凹槽的準確到位能夠明顯減少正常組織的切除量，同時大大縮短手術時間[15]。手術醫師不能過于依賴超聲檢查的報告書，術前一定要自己應用超聲設備仔細觀察每一個病灶的情況，如果病灶有部分邊緣不清晰、形態不規則或內部回聲不均勻等表現，雖然達不到乳腺癌的超聲診斷標準，但此類病灶惡性概率顯然比邊界完整清晰的病灶高，術中切口的選擇更應慎重。對于惡性病灶，需要二次手術，可以選擇保留乳房的乳腺癌切除術或者改良根治術加或不加乳房Ⅰ期重建術，但必須切除原穿刺切口、穿刺隧道和原手術殘腔。

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Application of Mammotome minimally invasive

biopsy system in diagnosis and treatment

of patietns with nonpalpable breast lesions

WU Chucheng, PENG Weiqiang, HUANG Yukang, CHEN Shuru, FENG Decai

(DepartmentofBreastSurgery,HuizhouMunicipalCentralHospital,Huizhou,Guangdong, 516001)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the value of Mammotome minimally invasive biopsy system in the diagnosis and treatment of nonpalpable breast lesions. MethodsA total of 230 nonpalpable breast lesions in 155 patients were resected by Mammotome minimally invasive biopsy system under ultrasonic guidance. The resected specimens were sent for pathologic examination. ResultsAll of the lesions were resected completely under ultrasonic guidance. In the postoperative pathological diagnosis, 4 cases were infiltrating duct carcinoma, 2 cases were intraductal carcinoma, 5 cases were atypical hyperplasia, 9 cases were intraductal papilloma, 122 cases were mammary fibroadenoma, and 13 cases were adenosis of breast. Allthe patients were followed up for half a year, and no recurrence was observed. ConclusionIt is safe and accurate to resect nonpalpable breast lesions by Mammotome minimally invasive biopsy system, which can timely and definitely indicate the diagnosis for malignant breast lesions.

KEYWORDS:Mammotome; nonpalpable breast lesions; breast carcinoma; minimally invasive surgery

基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11321775)

收稿日期:2014-09-05

中圖分類號:R 655.8

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)03-101-03

DOI:10.7619/jcmp.201503030