硬質膽道鏡聯合腹腔鏡保膽取石治療膽囊結石、膽囊息肉的78例療效觀察

郝云鶴, 李曉明, 姚本來, 劉松平

(1. 海南省農墾三亞醫院 普通外科, 海南 三亞, 572009; 2. 海南省三亞市人民醫院 肝膽外科, 海南 三亞, 572000)

硬質膽道鏡聯合腹腔鏡保膽取石治療膽囊結石、膽囊息肉的78例療效觀察

郝云鶴1, 李曉明2, 姚本來2, 劉松平1

(1. 海南省農墾三亞醫院 普通外科, 海南 三亞, 572009; 2. 海南省三亞市人民醫院 肝膽外科, 海南 三亞, 572000)

摘要:目的觀察硬質膽道鏡聯合腹腔鏡保膽取石治療膽囊結石、膽囊息肉的臨床療效。方法48例膽囊結石與30例膽囊息肉患者行硬質膽道鏡保留膽囊、取凈結石和息肉手術，術后定期復查腹部彩超。結果78例患者中1例(1.28%)因結石位于膽囊頸且嵌頓中轉行膽囊切除，其余均順利手術; 1例(1.28%)術后2月發現膽囊頸內殘余結石，行腹腔鏡膽囊切除術；膽囊息肉術后病理檢查均為良性息肉。結論硬質膽道鏡取石、取息肉術方法簡單、安全、可行，是保留膽囊功能的有效方法。

關鍵詞:硬質膽道鏡; 膽囊結石; 膽囊息肉; 保膽取石術; 膽囊功能

Effect observation of rigid choledochoscope

combined with laparoscopic minimally invasive

cholecystolithotomy on the treatment of

膽囊結石及膽囊息肉一直是普通外科的常見病、多發病，而且隨著生活水平提高，發病率不斷上升[1]。長期以來膽囊切除一直作為治療膽囊結石及息肉的主要手段，并被作為金標準。隨著醫療設備的不斷發展，以及對膽囊功能重要性及膽囊切除后弊病的進一步認識，保膽取石、保膽取息肉逐漸被廣大普外科醫生所重視并在國內逐步開展[2]。海南省農墾三亞醫院開展膽道取石及取息肉術以來，手術效果良好，現報告如下。

1資料與方法

收集2013年6月—2014年6月海南省農墾三亞醫院接受膽道取石及取息肉術的患者78例，其中男34例，女44例；年齡22～66歲，平均(43.33±11.67)歲。所有患者術前進行膽囊功能測定，膽囊收縮功能評價標準[3]: ① 膽囊收縮功能良好：膽囊收縮率≥50%; ② 膽囊收縮功能尚可: 30%≤膽囊收縮率<50%; ③ 膽囊收縮功能不良：膽囊收縮率<30%。結石性膽囊炎病例納入標準：患者為有癥狀結石，膽囊壁厚<3 mm, 術前行肝膽彩超、CT等影像學檢查確診為膽囊結石，膽囊壁無局部增厚；膽囊內結石個數、大小并無強制性要求；患者及家屬拒絕行膽囊切除。膽囊息肉病例納入標準：體檢發現膽囊息肉，膽囊息肉<1.0 cm且基底部不寬。排除標準: ① 膽囊收縮功能不良患者; ② 膽總管結石; ③ 術前行彩超檢查廣基底膽囊息肉; ④ 術前懷疑惡變病例。78例患者中膽囊結石48例，膽囊息肉30例。

采用CHiAO牌膽道鏡行腔鏡輔助保膽法：于臍下緣切開皮膚、置入腹腔鏡觀察，觀察膽囊形態、大小，取膽囊底部體表投影處切口，長約3 cm, 切開皮膚、皮下、肌肉，不切開腹膜，在腹膜處插入1 cm穿刺鞘，用彎鉗提起膽囊底部至腹腔外同時擴大腹膜切口至約2 cm, 拔出臍孔穿刺鞘，關氣腹。切開膽囊底部并固定，置入硬質膽道鏡，用吸引器吸盡膽汁，并沖洗膽囊，用取石網籃或碎石吸取箱取出結石，如遇膽囊壁內黏膜下結石可用病理鉗逐個取出，取盡結石后，用膽道鏡仔細探查避免結石殘留，仔細探查膽囊管，觀察吸引時是否存在膽囊管內膽汁噴出。如膽囊頸部或HARTMANN袋內結石，膽囊頸部可有水腫導致膽汁引流不暢，可在縫合膽囊底部時留置引流管一條，待膽道造影通暢后拔除。對于膽囊息肉：用電凝棒電凝息肉基底部，用組織鉗取出最大息肉送病檢，余息肉電凝燒灼，縫合膽囊底部，關閉切口。

2結果

78例患者無嚴重并發癥發生，無膽道損傷病例。40例膽囊結石取出術患者中，膽囊頸部結石5例，包括急性膽囊炎2例，中轉腹腔鏡膽囊切除術1例(為膽囊結石位于膽囊頸部且嵌頓，術中取石困難導致中轉膽囊切除術)，中轉率為1.28%(1/78); 結石最大徑0.2～4 cm, 平均(1.22±1.01) cm; 結石個數14個，平均(1.93±1.1)個；結石取出手術時間35～240 min, 平均(92.91±55.74) min。30例膽囊息肉取出手術均順利完成，息肉直徑0.1～1.4 cm, 平均(0.57±0.32) cm; 個數2～16個，平均(6.17±4.67)個；息肉取出手術時間60～210 min, 平均(105.41±39.06) min。膽囊息肉術后病理：膽固醇息肉18例(60.00%), 炎性息肉6例(20.00%), 腺瘤樣息肉6例(20.00%)，均為良性息肉。

術后第1天予流質飲食，3～5 d后可進正常飲食，術后隨訪時間3～12個月，其中1例(1.28%)術后2個月發現膽囊頸內殘余結石，行腹腔鏡膽囊切除術，其余未發現復發。

3討論

在保膽手術進行之前，應該嚴格篩選病例，作者對于手術適應證的理解為：經B超或CT檢查確診膽囊結石、息肉；膽囊功能良好；術前評估術中能取凈結石。其中膽囊功能良好是保膽取石的必要條件。禁忌證: ① 術前檢查及膽道鏡探查證實膽囊管內結石無法取盡; ② 膽囊壁厚>3 mm、膽囊炎癥重、膽囊管術中造影證實梗阻、評估術后易引發膽汁引流障礙; ③ 合并膽總管結石; ④ 膽囊息肉術前檢查提示為廣基底、懷疑癌變或術中病理提示重度不典型增生。本組病例其中1例為膽囊頸部結石，取石時間長且困難，最終中轉為膽囊切除。術后總結經驗，對于膽囊頸部嵌頓性結石，手術難度較大，此類結石根據手術者的手術經驗及設備條件決定是否行保膽手術。對于合并膽總管結石的患者，目前有學者[4]認為可以行經十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)二步取石，屬于相對禁忌證。

目前已知膽囊有貯存、吸收、分泌、濃縮功能、免疫調節功能，對消化功能有重要影響，對膽道流體壓力有重要的調節作用[5]。隨著對膽囊功能的逐漸認識，改變了外科醫生對膽囊“可有可無”的觀念?；谝韵聨c，很多學者[6-7]提出保膽相比膽囊切除有以下優點: ① 保膽手術膽囊切

除術后綜合征發生率相對較低。膽囊切除術后綜合征是指膽囊切除術后原有的癥狀沒有消失，或在此基礎上又有新的癥狀發生的一組癥候群，包括輕度非特異性的消化道癥狀(上腹悶脹不適、腹痛、肩背部疼痛不適、消化不良、食欲減退、惡心或伴嘔吐、噯氣、大便次數增多等)和特異性的膽道癥狀(右上腹劇痛、膽絞痛、發熱、黃疸等); ② 膽囊切除術導致膽道損傷率發生較高[8-9]; ③ 膽囊切除術后膽總管結石的發生率增高[10]; ④ 膽囊切除術對結腸癌發病率的影響，膽囊切除后膽汁酸代謝的改變，特別是次級膽汁酸的增多，與結腸癌的發生有著密切的關系。Nogueira等[11]分析膽囊切除術可大大提高消化系統癌的危險性，并且在近端結腸癌中，這種相關性將增加。

對于保膽取石術后患者飲食要求，建議患者避免單一低脂飲食，尤其是在早期應鼓勵患者飲食中適當增加一定脂肪，有助于促進膽囊收縮，排除膽囊內淤積的膽汁。對于預防術后結石復發，可以口服消炎利膽類藥物。

參考文獻

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[11]Nogueira L,Freedman N D, Engels E A, et al. Gallstones, cholecystectomy, and risk of digestive system cancers[J]. Am J Epidemiol, 2014, 179(6): 731.

78 patients with cholecystolithiasis

and polypoid lesion of gallbladder

HAO Yunhe1, LI Xiaoming2, YAO Benlai2, LIU Songping1

(1.DepartmentofGeneralSurgery,HainanProvincialNongkenSanyaHospital,Sanya,Hainan, 572009;

2.DepartmentofHepatobiliarySurgery,SanyaPeople′sHospital,Sanya,Hainan, 572000)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe the clinical effect of rigid choledochoscope combined with laparoscopic minimally invasive cholecystolithotomy (LMIC) on the treatment of cholecystolithiasis and polypoid lesion of gallbladder (PLG). MethodsForty patients with cholecystolithiasis and thirty patients with PLG were treated with preservation of the calculus and elimination fo stone and polyp operation by rigid choledochoscope. Abdominal color ultrosonography was re-examined regularly after operation. ResultsOf the 78 patients, the operations completed successfully except that one patient (1.28%) had to perform cholecystectomy due to the calculus locating in the neck of gallbladder and the calculus incarceration. Residual calculus was observed in one patient two months after operation, and the laparoscopic cholecystectomy was performed. The postoperative pathological examination showed benign polyp in PLG patients. ConclusionRigid choledochoscope is simple, safe and available in removing the calculus and polyp, and it is an effective method for preservation of gallbladder function.

KEYWORDS:rigid choledochoscope; cholecystolithiasis; polypoid lesion of gallbladder; cholelithotomy; gallbladder function

基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11321974)

收稿日期:2014-09-20

中圖分類號:R 575.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)03-104-02

DOI:10.7619/jcmp.201503031