異基因造血干細胞移植白血病患者的營養支持1例報告

姚卓賢 張京晶 馮凱

（常州市第一人民醫院藥劑科 常州 213001）

異基因造血干細胞移植白血病患者的營養支持1例報告

姚卓賢*張京晶 馮凱

（常州市第一人民醫院藥劑科 常州 213001）

目的：探討腸外營養支持對白血病病人造血干細胞移植期間營養狀態的影響。方法：臨床藥師通過參與白血病患者造血干細胞移植期間的藥學監護，提出制定營養支持方案。結果：臨床醫生采取了藥師的營養支持方案，患者的營養狀況得以盡快地恢復，減少了并發癥發生的機會。結論：腸外營養支持對造血干細胞移植病人平穩度過預處理期、放療、化療后應激反應期與促進造血功能的恢復有重要的意義。

干細胞移植 營養支持 藥學監護

造血干細胞移植是目前根治惡性白血病的主要方法。白血病患者在進行造血干細胞移植前，都需接受大劑量放、化療，患者常常出現嚴重的胃腸道反應，如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，常伴有口腔黏膜受損，導致患者進食量減少，嚴重者不能進食，尤其是在移植后的早期造成了患者營養風險增高或出現嚴重的營養不良[1]。而營養不良是移植過程中一系列并發癥發生的主要原因之一。本文報道1例接受異基因外周造血干細胞移植的20歲的急性淋巴細胞白血病患者出現口腔黏膜損傷進食困難，臨床藥師協助制定營養支持方案，經過11 d的腸外營養支持，患者恢復經口進食?，F報告該病例營養支持方案的制定與調整，旨在為營養支持在造血干細胞移植病人中的臨床應用提供經驗與啟示。

1 病史簡介

患者，女性，20歲，因“確診急性淋巴細胞白血病5月，擬造血干細胞移植治療”入院?；颊咭研幸韵聨状位煼桨福孩賄DP方案：長春新堿（vincristine，VCR）2 mg/d，靜脈注射，d1、d8；柔紅霉素（daunorubicin，DNR）40 mg/m2/d，ivgtt，d1～d3；強的松1 mg/kg/d，po，d1～d28，15 d后減半量。②VDCP+培門冬酶方案：VCR 2 mg/d，iv，d1、d8、d15、d22；DNR 40 mg/m2/d，ivgtt，d1～d3、d15～d17；環磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）750 mg/m2/d，ivgtt，d1、d15；強的松1 mg/kg/d，po，d1～d28，15 d后減半量；培門冬酶2 500 IU/m2/d，im，d10。③VM26+AraC+培門冬酶方案：替尼泊苷（VM26）100 mg/m2/d，ivgtt，d1～d4,阿糖胞苷（cytosine arabinoside，AraC）100 mg/m2/d，ivgtt，d1～d7。④VICP+培門冬酶方案：VCR 2 mg/d，iv，d1、d8、d15、d22；去甲柔紅霉素（idarubicin，IDA）8 mg/m2/d，ivgtt，d1～d3；CTX 750 mg/m2/d，ivgtt，d1、d15；強的松1 mg/kg/d，po，d1～d28，15 d后減半量；培門冬酶2 500 IU/m2/d，im，d10。⑤ 7次鞘內注射：甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）10 mg+地塞米松5 mg鞘內注射。復查骨髓提示完全緩解，本次入院擬行HLA全相合異基因造血干細胞移植。

既往史否認結核、肝炎、糖尿病、高血壓病史。有“青霉素”過敏史，有“海鮮”過敏史。

入院體檢神清，精神可，咽紅，口腔黏膜無破潰。

入院后輔助檢查示血常規：白細胞計數為0.1×109/L，血紅蛋白為74 g/L，血小板計數為46×109/L，甘油三酯2.63 mmol/L。入院診斷：急性淋巴細胞白血病。

患者入院后完善相關檢查，排除移植禁忌后行異基因外周血造血干細胞回輸。術后為預防移植后的移植物抗宿主疾?。╣raft-versus-host disease，GVHD），給予環孢素注射液1 mg/kg/d，ivgtt；甲氨喋呤注射液2.5 mg/kg，ivgtt，q14d；嗎替麥考酚酯1 g，bid，po。給予異甘草酸鎂保肝200 mg /d，ivgtt，qd；帕洛諾司瓊止吐0.25 mg/d，iv，qw。移植后的第5 d患者開始出現咽痛口腔黏膜潰瘍，并逐漸加劇,飲水、進食困難。移植后第9天臨床藥師參與制定腸外營養支持方案，TPN配方：50%葡萄糖注射液500 ml，20% N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液100 ml，8.5%復方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）500 ml，10%氯化鉀注射液30 ml，注射用水溶性維生素1支，多種微量元素注射液(Ⅱ)10 ml，中性胰島素注射液25 U。靜脈營養9 d后患者咽痛逐漸減輕，開始聯合腸內營養支持，給予口服整蛋白型腸內營養劑聯合TPN，靜脈營養11 d后經口攝入量達到能量所需60%，予以停腸外營養支持。

2 臨床藥師參與與分析

2.1 初始營養支持方案的分析

考慮該患者有嚴重胃腸道反應，如果放置鼻腸管管飼喂養，由于惡心、嘔吐及口腔黏膜損傷使得患者難以耐受放置的鼻腸管；同時由于化療，患者血小板減少，放置鼻腸管可能增加患者出血的風險。綜上考慮初始方案選擇腸外營養支持比較合理。該腸外營養液的非蛋白熱由葡萄糖提供,折合為16.7 kcal/kg/d?？偟抗┙o0.16 g/kg/d，熱氮比100∶1?？紤]患者恢復到胃腸進食需時較長，故給予靜脈補充谷氨酰胺。一方面可以維持腸黏膜完整性，降低腸道通透性、防止細菌移位和腸毒素進入血循環；另一方面可以輔助免疫細胞的分裂增殖，增強機體的免疫力，提高機體防御能力[2]。査生化示血鉀4.36 mmol/L，血鈉138 mmol/L均正常?？紤]患者目前堿化尿液治療，且每日尿量＞3 000 ml，故暫給予10%氯化鉀30 ml?；颊咂渌委熞后w中含氯化鈉6 g，TPN中暫不添加氯化鈉?；颊邿o糖尿病史，組方中葡萄糖∶胰島素的比例為8∶1，應密切監測患者血糖水平，將血糖控制在8～10 mmol/L。

2.2 調整營養支持方案的分析

① 營養支持方式的選擇：患者經過9 d的腸外營養支持，患者咽痛好轉，可進食少量半流飲食，藥師建議開始聯合腸內營養，并盡快過渡到完全經口攝入。② 腸內營養制劑的選擇：患者胃腸道功能完整，適用標準的整蛋白型腸內營養。臨床藥師建議給予整蛋白型腸內營養粉劑，每次3平匙，4次/d，可加入半流飲食中服用。攝入的腸內營養粉劑約400 kcal。達目標量后患者經口攝入量可達700 kcal/d，一旦經口攝入達到推薦攝入量的60%以上，即停腸外營養支持。

2.3 藥學監護方案

① 每日監測患者生命體征（體溫、血壓、脈搏等）、4點血糖和24 h出入量。② 腸外營養支持初期每3 d監測肝腎功能、血清電解質、血脂及凝血指標，穩定后每周監測。③ 注意監護患者皮膚情況，避免出現靜脈炎、導管相關性感染等置管并發癥。④ 囑患者輸注營養液期間不得隨意調整營養液滴速。⑤ 不良反應監護：患者營養期間注意觀察患者耐受情況，若患者出現胸悶、腹脹、腹痛、腹瀉等情況酌情調整營養支持方案。

3 總結與討論

白血病患者由于干細胞移植前進行大劑量的化療，移植后使用免疫抑制劑會使患者術前已存在的營養不良更趨明顯，而移植后營養狀態如不能改善，會影響骨髓造血重建功能的恢復，降低移植成功率，最終導致死亡率的增加。有文獻報道[3]，將12例白血病病人在造血干細胞移植期間接受腸外營養支持治療后的臨床癥狀、體重、血清白蛋白、血尿素氮及肌酐等指標與同期未接受腸外營養支持的病人進行了比較，發現接受腸外營養支持組的病人在移植期間體重下降較對照組病人少；血清白蛋白、尿素氮和肌酐水平則較對照組高。在造血干細胞移植中，應用腸外營養支持有利于移植過程順利進行和病人營養狀況盡快恢復，減少發生并發癥的機會，提高病人的生活質量。腸外營養支持已成為白血病患者在造血干細胞移植期間改善營養狀況的主要手段。

當然近年來國外有報道[4-5]將腸內營養作為干細胞移植患者的營養支持方式，通過把握管飼時機以增加患者耐受度，成功的放置鼻腸管并且使患者耐受腸內營養支持。值得我們今后在臨床中借鑒學習。

[1] 劉麗,馬淑英, 戴英波, 等. 白血病患者化療中的飲食護理[J]. 牡丹江醫學院學報, 2011, 32(1): 81-82.

[2] 樓正亮, 查育新. 腸外營養加用丙氨酰谷氨酰胺注射液對食管癌患者術后營養狀態及免疫功能的影響[J]. 中國醫院藥學雜志, 2010, 30(2): 149-151.

[3] 應文娟, 陳昔遂, 盧錫芝, 等. 造血干細胞移植病人營養支持的研究[J]. 護理研究, 2004, 18(4): 682-684.

[4] Bicakli DH, Yilmaz MC, Aksoylar S,et al. Enteral nutrition is feasible in pediatric stem cell transplantation patients[J]. Pediatr Blood Cancer, 2012, 59(7): 1327-1329.

[5] Seguy D, Berthon C, Micol JB,et al. Enteral feeding and early outcomes of patients undergoing allogeneic stem cell transplantation following myeloablative conditioning[J]. Transplantation, 2006, 82(6): 835-839.

A case report on the nutrition support of an allogenic hematopoietic stem cell transplant patient

YAO Zhuoxian*, ZHANG Jingjing, FENG Kai

(The First People’s Hospital of Changzhou City, Changzhou 213001, China)

Objective:To investigate the effect of parenteral nutrition (PN) support on a leukemia patient following allogenic hematopoietic stem cell transplantation (HSCT).Methods:The nutrition plan was made by the clinical pharmacist through active participation in pharmaceutical care following HSCT of the leukemia patient.Results:After adopting the nutrition support plan, the nutrition status of the patient recovered quickly, and the chance for the occurrence of complications was reduced.Conclusion:PN support is crucial for HSCT patients during pretreatment period and stress response period after radiotherapy and chemotherapy, and plays an important role for the recovery of hematopoiesis.

stem cell transplant patient; nutrition plan; pharmaceutical care

R459.3; R733.71; R457.7

C

1006-1533(2015)21-0069-02

2015-10-13）

姚卓賢，主管藥師，主要從事醫院藥學研究。E-mail：sylvia2819@hotmail.com