卵泡發育不良的中西醫治療

卵泡發育不良的中西醫治療

徐雅怡，周惠芳*

(南京中醫藥大學，南京 210029)

摘要：卵泡發育不良的治療，中醫從腎氣虧虛這一病機出發，結合腎主生殖的觀點，利用中藥補腎填精法，從而達到促進卵泡發育的治療目的。西醫治療的主要手段為藥物促排，提高體內促性腺激素水平，從而調控下丘腦—垂體—卵巢軸的功能活動，最終促使卵泡發育成熟及排卵。近年來大量的中醫文獻研究更是結合現代醫學理論，多方面、多角度地驗證對卵泡發育不良的治療方法，并開拓了更廣的研究思路。采用中西醫結合治療，各取所長，互相彌補，在采用西藥促排的同時使用天然補腎中藥，著手于整體調理，以提高療效，縮短治療時間。

關鍵詞：卵泡發育不良；不孕；小卵泡排卵；補腎調周；促排卵

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.05.006

中圖分類號：R271.14文獻標志碼： A

文章編號：1003-5699(2015)05-0453-04

基金項目:江蘇省自然科技

作者簡介:徐雅怡(1991-),女,碩士研究生，主要從事中醫婦科研究。

收稿日期:(責任編輯：張曄2014-09-10)

*通信作者:周惠芳，電話-13851858108，電子信箱-zhouhuifang2011301@163.com

Chinese and western medicine treatment of follicular dysplasia

XU Yayi,ZHOU Huifang*

(Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China)

Abstract:The treatment of follicular dysplasia,the kidney is in charge of reproduction,therefore the Chinese Medicine treatment process will target kidney qi deficiency pathogenesis.promotes the treatment of follicular development.Western medicine treatment plans for this disease mainly employ drugs for promoting ovulation.They can improve the body's gonadotropin levels,and thus regulate the hypothalamic-pituitary-ovarian axis function activity,leading to follicular maturation and ovulation.In recent years a large number of literature research is combined with modern medical theory of traditional Chinese medicine,many aspects and angles to verify for the treatment of follicular dysplasia,and opens up a wider research train of thought,adopt combine traditional Chinese and western medicine treatment,from each director,make up for each other,at the same time using western medicine,to promote natural kidney by traditional Chinese medicine,to whole regulation,in order to improve the therapeutic effect,shorten the treatment time,provides guidance basis for clinical treatment.

Keywords:follicular dysplasia;infertility;small follicle ovulation;tonifying kidney the adjusted weeks;stimulate ovulation

當前社會不孕癥的高發，引發國內外專家對其病因進行更深入的研究，發現卵泡發育不良(follicular maldevelopment,FM)是導致不孕的重要原因之一，亦稱之為“小卵泡”。發育停滯、閉鎖及未成熟卵泡排卵是該病的3種主要表現。在原發性不孕婦女中，多達68.17%的患者為小卵泡排卵[1]。對其發生因素尚不明確,治療方案仍在進一步研究中。

1病因病機

1.1中醫認識在祖國醫學中沒有對該病名的記錄，根據患者月經失調這一主要表現，將其歸屬為“月經后期”“月經過少”“閉經”“不孕”等范疇。腎藏精，主生殖，腎氣充盛，則癸水充足，從而沖任通調，最終月事如期而至，孕育正常。若腎氣虛弱，腎中真陰得不到充實，天癸不盛，卵子失養，卵泡難以發育成熟，同時腎氣虛弱，亦推動無力，導致排卵缺乏內在動力，發生無排卵性不孕。因此認為腎氣虧虛是本病最主要的病因。夏桂成[2]認為,腎陰虧虛為該病的主要病因。女子之天癸，上應月之盈虧，下應海潮之漲落，時刻處于動態的變化之中。經后期血?？仗?，陰長陽消，腎陰癸水在此期逐漸充盛，為卵泡及子宮內膜生長提供物質基礎。若腎陰不足，癸水不充，血、陰、水失調，胞宮無以涵養，則精卵不能發育或發育質量較差，不能受孕。傅友豐[3]認為，腎虛與血瘀關系密切，腎虛日久，必夾雜血瘀，因腎氣欠盛，無法鼓動陽氣，血液運行從而滯緩。祛瘀而新生，活血亦有助于腎陰、腎陽的化生及轉化。即腎虛血瘀是本病的基本病機，補腎活血是本病的治療大法。

1.2現代醫學認識現代醫學認為，卵泡的發育是一個漫長的過程，從原始卵泡到成熟卵泡大概需要1年左右的時間，分別經歷始基卵泡、竇前卵泡、竇腔卵泡、排卵前卵泡。始基卵泡，即未發育卵泡，發育為初級卵泡，進而發育為次級卵泡，初級卵泡及次級卵泡屬于竇前卵泡，隨后顆粒細胞間的卵泡液積聚量增加，形成卵泡腔，故此后的卵泡稱為竇腔卵泡。一般情況下，在卵泡發育的第四個月經周期的1周后，只有1個卵泡繼續發育，此為優勢卵泡。選擇優勢卵泡的這一過程被稱作優勢卵泡的選擇。臨床觀察表明，卵泡發育不良患者的卵泡發育障礙正是出現在優勢卵泡的選擇及優勢化后進一步發育的過程中。雌激素能負反饋抑制垂體FSH(促卵泡激素)的分泌，同時提高卵泡對FSH的敏感度。月經周期中，隨著卵泡的逐漸發育，機體的雌激素分泌量增加，故而垂體分泌的FSH減少。在這一時期,只有優勢卵泡的雌激素分泌能力強，同時對FSH的敏感度較高,故而能繼續發育為成熟卵泡。而其他卵泡不具備這一特性，由于缺乏足夠的FSH，最終停止發育,即卵泡閉鎖。故雌激素是卵泡生長和成熟所必需的調節因子。有研究[4]表明，卵泡刺激素(FSH)及雌二醇(E2)分泌不足可能是導致這類卵泡發育異常的重要原因。FSH有調節優勢卵泡的選擇、發育及非優勢卵泡閉鎖的作用，LH則在卵泡發育、卵子成熟及排卵過程中起著非常重要的作用，故當二者值過高、過低或其間比例異常時，即會引起卵泡發育異常及排卵障礙。

2臨床治療

2.1中醫辨證論治卵泡發育不良患者主要表現為月經失調?！胺N子之法，即在于調經之中”(《女科要旨》)?！杜普凇吩疲骸澳芯珘讯浾{，有子之道也?！薄兜は姆ā芬仓赋觯骸敖浰徽{，不能成胎?！币虼?，經水的通調與腎氣的充沛是卵泡生長發育的前提。目前普遍將月經周期分為行經期、經后期、經間期、經前期，4個時期陰陽消長的動態平衡形成了月經的周期性和規律性，從而促進了卵泡的生長成熟，為胎孕的形成提供先決條件。醫家[5]普遍認為，卵泡發育不良患者的證候多為虛實夾雜，以腎虛為主，兼夾肝郁、血瘀、痰濕等。故在治療上多以補腎為基礎，同時辨證論治，輔以疏肝理氣、活血化瘀、燥濕化痰等法[6]。

夏老在中醫“腎主生殖”的理論基礎上，治以“補腎”，同時結合現代醫學認識，提出了獨特的中藥周期療法，即“補腎調周法”，達到促進卵泡發育，恢復排卵功能，健全黃體功能，最終受孕的治療目的。按照月經周期的陰陽消長規律，順應自然周期，分期調治，達到陰陽調和，調整腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸機能，來治療卵泡發育不良綜合征，取得突破性進展。行經期治以益腎行氣、活血通經，取益腎通經湯加減：赤芍、懷牛膝、澤蘭、柏子仁、當歸、續斷、熟地黃、制香附、益母草、紅花等；經后期治以補腎滋陰養血，佐以助陽，方用養陰奠基湯加減：當歸、炒白芍、山藥、熟地黃、牡丹皮、茯苓、澤瀉、山茱萸、續斷、菟絲子、合歡皮、夜交藤等；經間期治以補腎養血助陽兼調氣血，取夏老“促排湯”加減：當歸、赤芍、白芍、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉、續斷、菟絲子、桂枝、紅花等；經前期治以補腎養血溫陽，取張景岳之方“毓麟珠”加減：當歸、白芍、茯苓、續斷、菟絲子、鹿角片、紫石英、紫河車、柴胡、黨參、白術等[7]。經后期補腎滋陰養血奠定物質基礎，經間期補腎調氣血以促排卵，為治療中的關鍵。

傅老認為，腎虛與血瘀關系密切。腎虛日久，必夾雜血瘀，因腎氣欠盛，無法鼓動陽氣，血液運行從而滯緩。祛瘀而新生，活血亦有助于腎陰、腎陽的化生及轉化。故在非經期均酌加活血藥物。即腎虛血瘀是本病的基本病機，補腎活血是本病的治療大法[7]。行經期治以活血通經，以利經血排泄，方選五味調經散加減：炒當歸、丹參、牛膝、益母草、失笑散、貫眾炭、黨參、黃芪、制香附等；經后期治以滋腎養血和絡，方用歸芍地黃湯加減：當歸、生地黃、熟地黃、赤芍、白芍、山藥、山茱萸、茯苓、川芎、雞血藤、制香附等；經間期治以滋腎助陽、活血通絡，方選杞紅飲子加減：潼蒺藜、桑椹子、枸杞子、何首烏、當歸、紅花、川芎、生山楂、路路通、三棱、莪術等；經前期治以養血補陽，毓麟珠加減：續斷、菟絲子、補骨脂、當歸、丹參、制香附、川芎、桂枝、茯苓等。

辛明蔚等[8]臨床使用溫腎養血顆粒(由柴胡、澤蘭、益母草、牛膝、淫羊藿、菟絲子、枸杞子等組成)治療卵泡發育不良獲得顯著療效。孟玉紅等[9]亦證實暖宮孕子丸[由熟地黃、杜仲(炒)、續斷、香附(醋制)、當歸、川芎、阿膠、白芍(酒炒)等組成]可促進卵泡發育并排出。

腎氣是月經產生、正常排卵的原動力，腎氣充盛是卵巢功能正常的基礎。故譚新開等[10]運用中醫補腎益氣法治療卵泡發育不良患者。藥物組成：淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、覆盆子、杜仲、枸杞子、補骨脂、熟地黃、山茱萸、太子參、菟絲子、炙黃芪、山藥、鹿角霜、紫河車粉，有明顯的促進卵泡發育的效果。

2.2西醫治療西醫治療主要手段為藥物促排，促排卵藥物可提高體內促性腺激素水平，從而調控下丘腦—垂體—卵巢軸的功能活動，最終促使卵泡發育成熟及排卵。目前常見的藥物為是克羅米芬(CC)、人絨毛膜促性腺激素(HCG)、人絕經期促性腺激素(HMG)、促性腺激素釋放激素(GnRH)。

王建磐教授師從中國著名數學家曹錫華教授，于1982年在華東師范大學獲理學博士學位，是新中國首批自己培養的18名博士之一，是中國最早涉獵代數群與量子群領域的數學家之一，是代數群表示的國內領軍人物．作為數學家，除了做數學研究和培養基礎數學的博士生之外，他十分關注數學教育學科的建設與發展，積極推動中國數學教育研究國際化．從1999年起，在王建磐和顧泠沅的呼吁和積極組織下，建立了中國第一批數學教育博士培養點，培養了數學教育方面的博士．王建磐教授曾任華東師范大學校長，是中國著名的數學家和教育家．

2.2.1克羅米芬(CC)克羅米芬是臨床最常使用的促排卵藥物。其藥理作用是與內源性雌激素競爭處于下丘腦部位的雌激素受體，從而使得雌激素對下丘腦的負反饋作用受阻，促使垂體分泌FSH及LH，有利于卵泡進一步發育為成熟卵泡,避免優勢卵泡的閉鎖。但克羅米芬同時也對子宮內膜、宮頸和陰道上皮有抗雌激素作用，使得子宮內膜的發育受阻，成熟延遲，最終導致卵泡的發育和子宮內膜的發育無法同步，從而受精卵順利著床的概率降低，影響妊娠率。同時宮頸黏液缺少雌激素化而變黏稠，精子不易穿入，不易形成胎孕，有學者統計用克羅米芬后排卵率為76%，妊娠率為38%[11]。郭玉琪等[12]認為，克羅米芬通過抑制子宮內膜細胞，特別是腺上皮細胞雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)的合成，導致細胞核內DNA合成受阻，子宮內膜發育不良。研究[13]表明,可以通過聯合運用克羅米芬及人絕經期促性腺激素治療，使妊娠率提高，流產率降低。

2.2.2人絕經期促性腺激素(HMG)由等量的FSH、LH組成，為天然制劑，是不孕癥患者誘發排卵或超排卵治療中的一種常用且重要的藥物[13]。由于個體差異，使用該方案促排時，需要預先了解患者對藥物的敏感度，故用藥過程中需密切進行卵泡監測，調整用量。臨床治療中，常常需要在卵泡發育成熟后使用HCG促排，達到更理想的治療效果。

2.2.3促性腺激素釋放激素(GnRH)其作用為模仿月經周期中下丘腦脈沖式分泌GnRH，促使垂體分泌FSH、LH，從而使卵泡生長發育，直到成熟排卵。

2.2.4人絨毛膜促性腺激素(HCG)主要應用于誘發排卵和維持黃體功能，其藥理作用類似LH，在卵母細胞的最后成熟階段特別是核的成熟和排卵的過程需要LH峰激發時,使用HCG模擬LH峰，以誘發排卵[14]。

2.3非藥物療法有研究[15]使用電針治療對患者內分泌具有一定的調節作用。經過一定療程的治療，促進成熟卵泡的排出，同時促進子宮內膜的發育，彌補了藥物促排的不足，顯著提高了受孕率。梅花針[16]循經叩刺沖、任、督、帶脈。經治療后患者卵泡直徑增大，BBT高溫相持續時間延長，宮頸黏液評分亦優于克羅米芬(CC)/人絨毛膜促性腺激素(HCG)治療組。證明梅花針叩刺沖、任、督、帶脈治療法可以促進卵泡發育成熟,改善宮頸黏液性狀，利于精子穿透，從而提高受孕率。

3小結

中醫著眼于腎主生殖，利用獨特的補腎調周法，運用中藥補腎填精，促進卵泡生長發育，獲得良好的治療效果。但中醫治療周期長，缺乏統一的治療規范。西藥在促排卵方面有較大的優勢，但因為卵泡的發育與子宮內膜的發育不能同步，導致排卵率大于妊娠率這一現象的出現。同時西藥促排卵常常導致各種不良反應。有研究[14]表明，西藥促排卵易引起的不良反應有卵巢過度刺激綜合征、自然流產、多胎妊娠、胎兒畸形、卵巢腫瘤等。故筆者認為，在采用西藥促排的同時使用天然補腎中藥，著手于整體調理，使得腎氣充沛，經水調暢，改善下丘腦—垂體—卵巢軸的內分泌調節，為卵泡的發育與成功妊娠打下良好的物質基礎。

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