支氣管哮喘中醫證候及治療研究

支氣管哮喘中醫證候及治療研究

張文瑞1，楊爽1，王盛隆1,王強2*

(1.天津中醫藥大學，天津 300193;2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300193)

摘要：證候學研究是中醫辨證論治哮喘的關鍵。從目前來看，哮喘中醫證候分型尚不統一。但總體上可歸納為發作期證型以熱哮、寒哮、風哮居多，緩解期證型主要為肺氣虧虛、肺脾氣虛及肺腎虧虛等虛哮為主；發作期證素以熱、風、飲、寒為主，緩解期證素以痰濁、陰陽虛、肺腎虛等為主。哮喘治療主要有針對病因病機治療、應用藏象理論及經方治療、針對體質治療及使用針灸、敷貼等外治法治療。

關鍵詞：支氣管哮喘；熱哮；寒哮；風哮；中醫證候

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.05.009

中圖分類號：R562.6文獻標志碼： A

文章編號：1003-5699(2015)05-0463-04

基金項目:天津市科技支撐計劃(13ZCZDSY02100);董國立名老中醫傳承工作室(2011)。

作者簡介:張文瑞(1989-)，男，碩士研究生，主要從事呼吸系統疾病的防治研究。

收稿日期:(責任編輯：張曄2014-10-17)

*通信作者:王強，電子信箱-wangzhaoyang1981@163.com

Traditional Chinese medicine syndrome and treatment of bronchial asthma

ZHANG Wenrui1,YANG Shuang1,WANG Shenglong1,WANG Qiang2*

(1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China;

2.Second Affiliated Hospital to Tianjin University of TCM,Tianjin 300193,China)

Abstract:Study of syndrome is a key of treatment of TCM,now there was not a unified syndrome types on the disease,but it has shown that acute phase of asthma syndrome types in the majority with hot,cold and wind.Remission is closely related to lung qi deficiency,lung spleen-deficiency,lung and kidney deficiency,yinyang deficiency and phlegm turbidity.Asthma treatment mainly include Tibetan like theory aimed at the etiology and pathogenesis treatment,application and the party for treatment,physical treatment and use of acupuncture and moxibustion,sticking substandard treatment.

Keywords:bronchial asthma;hot Asthma;cold asthma;wind asthma;syndrome of Chinese medicine

支氣管哮喘，簡稱哮喘，是由多種細胞(如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等)和細胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾患[1]。全球現大約有3億哮喘患者，其患病率由于各國控制水平的不同，大致在1%～18%范圍內[2]。同時，在對哮喘的流行病調查中發現，哮喘患者每年直、間接經濟負擔約占患者家庭人均年收入的11.7%[3]，造成沉重的經濟負擔?，F代醫學對該疾病的研究日漸深入，但至今為止的研究均證實現有治療藥物并不能對哮喘進行根治。中醫治療哮喘有其獨到之處，且臨床療效較好?，F將近年中醫治療哮喘的研究討論如下。

1中醫證候研究

證候學研究可以闡述中醫辨證論治哮喘的內涵，為中醫診療水平的提高提供思路及依據。

1.1文獻研究

1.1.1證素研究“證素”是指通過對中醫學各辨證體系所涵蓋的證候進行拆分,包括“病位證素”和“病性證素”。任何復雜的臨床表現、復雜的證候名稱，其根本都是病位要素和病性證素的組合變化。李亞等[4]通過對相關文獻的整理，探索哮喘緩解期中醫證素分布與組合規律，發現在提取的14個證素中，氣虛頻率最高，其次為陽虛、陰虛、瘀血、痰(飲)等。病位主要在肺，其次為腎、脾等。哮喘緩解期以肺脾腎氣虛、陽虛、陰虛等為本，以感受寒、濕(濁)，或形成氣郁、瘀血、痰(飲)等病理因素為標。在哮喘急性發作期提取的19個證素中，熱(火)頻率最高，其次是寒、痰(飲)等；病位主要在肺，其次是脾、肝等[5]。

1.1.2證型研究楊春華等[6]分析近10年與哮喘中醫證候研究相關的531篇文獻中7 688例病人。結果顯示，哮喘常見證型以痰濁阻肺、肺腎氣虛、痰熱蘊肺、邪侵肺衛、肺氣虛等23個證型為多見，發作期以痰濁阻肺較多，緩解期以肺腎氣虛較多。

1.2臨床研究

1.2.1發作期證候分布狀況哮喘發作期的中醫臨床類型分布規律主要為:熱哮>風哮>冷哮>虛哮；臟腑分布規律為：肺>脾>肝>大腸>胃；病機分布規律為:氣郁>痰>風>熱>氣虛。對于發作期哮喘臨床常見證型以熱哮、風哮為多見，主要涉及肺、脾、肝3臟，病機主要見于氣郁、痰阻。對于疾病4種證型所涉及的臟腑，除虛哮以肺、腎為主外，其他3型均以肺、脾為主。對于間雜癥狀和臟腑來說，熱哮多兼陰虛，常合并腸腑為??；風哮、冷哮多兼氣虛，常合并肝臟為??；虛哮主要病變部位在脾，但亦可兼見氣郁、痰阻。同時對于平素肺氣虧虛、衛表不固、脾氣不健和腎氣不足的患者，哮喘發作時主要表現為熱哮，虛哮亦可見[7-8]。

1.2.2緩解期證候分布狀況周兆山等[9]通過對485例哮喘患者與519例不患哮喘的正常人進行對照分析發現，有癥狀但不構成證的患者>無癥狀患者>明確構成中醫證候者。具體為：哮喘緩解期無任何癥狀者172例(占35.46%)；有某一癥狀或一個癥狀以上，但構不成肺氣虧虛證、脾氣虧虛證、腎氣虧虛證者241例(占49.69%)；能構成肺、脾、腎虛“證”的共計72例(占14.85%)。其與正常無哮喘人群組間進行統計學比較并未發現顯著性差異，其認為哮喘緩解期患者與正常人群體質分布并無不同。

1.2.3運用激素患者的證候分布情況需要運用糖皮質激素進行控制的嚴重哮喘病人的中醫證候分布情況：在激素使用的初始大劑量期的主要證型為濕熱內蘊型，其次為陰虛內熱型；減量階段常見證型主要為氣陰兩虛型，其次為氣虛濕阻型；維持量階段常見證型主要為腎陽虧虛型，其次為氣虛濕阻型；血瘀型則在不同階段都有體現[10]。

2中醫治療

2.1從病因論治

2.1.1從熱論治有研究表明，清熱平喘湯(炙麻黃、杏仁、桑白皮、款冬花、白果、黃芩、葶藶子、白芥子、甘草)在治療小兒熱哮方面，其有效率達到了90%[11]。關洋洋[12]以瀉白溫膽湯(組成：桑白皮、地骨皮、半夏、茯苓、陳皮、枳實等)對小兒熱性咳嗽變異性哮喘的治療觀察中發現，瀉白溫膽湯治療小兒咳嗽變異性哮喘痰熱壅肺證療效顯著，可顯著改善癥狀及肺功能，降低氣道高反應性,降低外周血中IgE水平及氣道炎癥反應，降低小兒咳嗽變異性哮喘的復發率，且安全可靠。王春艷[13]使用杏葶合劑(灸麻黃10 g，苦杏仁10 g，葶藶子10 g，黃芩10 g，紫蘇子10 g，前胡10 g，川芎10 g)相對西藥(霧化吸入布地奈德混懸液及硫酸特布他林霧化液)治療小兒熱哮，中藥在改善患者痰壅及舌脈方面優于西藥，但在控制疾病的其他癥狀和病情緩解方面與西藥并無明顯不同。

2.1.2從風、氣郁論治王利等[14]觀察調肝理肺湯(組成：香附15 g，桑白皮、瓜蔞各20 g，黃芩、半夏各10 g，丹參15 g，鉤藤10 g，白芍、桔梗各15 g，地龍10 g，防風15 g，炙麻黃10 g)對于哮喘急性發作期的治療中發現，其作用強于氨茶堿，可抑制哮喘速發相與遲發相反應，降低氣道高反應性。吳興和[15]運用四蟲祛風固本湯[全蝎、地龍、僵蠶、蟬蛻各12 g，地膚子、蛇床子、炙紫蘇子、苦參、旋覆花(布包)、炙麻黃各12 g,魚腥草、三葉青各30 g，炙款冬花、炒黨參、炒白術各15 g，炙甘草6 g]臨床治療哮喘急性發作期,其與常規降氣平喘、扶正固本法(四蟲祛風固本湯去全蝎、地龍、僵蠶、蟬蛻)治療的病人對比發現,加用四蟲之類的蟲類祛風藥物后可明顯改善肺功能、改善哮喘緩解率、主要癥狀體征起效時間，明顯提高臨床療效。張燕萍等[16]運用蘇黃止咳膠囊(主要成分及比例:紫蘇子、麻黃、紫菀、五味子、前胡、地龍、蟬蛻按1∶1∶1.5∶1∶1.5∶1∶0.5比例制成膠囊)從風咳方面治療咳嗽變異性哮喘。發現其與止咳寧嗽膠囊相比,可顯著提高對咳嗽的總療效，改善患者肺功能，降低氣道高反應性。

2.1.3從濕、痰、瘀血論治毛志遠[17]認為,哮喘濕邪為病。濕有外濕、內濕之分，外濕常挾風而侵犯人體，內濕的產生又與肺、脾、腎三臟功能的失調密切相關，故治濕在臨床上又分別運用祛風化濕、健脾燥濕、益氣利濕、溫腎化濕等不同治法。根據濕與痰的相互關系，治濕實為哮喘治本的一種有效方法，不論在哮喘的發作期還是在緩解期都有重要的作用。郭振武等[18]以宿痰伏肺理論為依據，以金龍固本合劑口服對緩解期支氣管哮喘患兒進行治療。其與輔舒酮吸入對比，運用后哮喘復發次數較治療前明顯減少，患兒EOS明顯降低，T淋巴細胞亞群CD8+明顯增加，CD4+/CD8+細胞比值降低，肺功能明顯改善(P<0.05)，對于免疫功能紊亂引起支氣管哮喘反復發作的情況有良好療效。關于瘀血對哮喘的影響，近年來研究證實，在哮喘各期運用活血法可顯著提高療效。陶紅衛等[19]采用血府逐瘀湯加減(組成:當歸15 g，川芎、赤芍、桔梗、陳皮、半夏各12 g，牛膝、柴胡、枳殼各9 g，生地黃、雞血藤各30 g，蜈蚣2條,炙甘草6 g?？戎丶有尤?、蟬蛻各12 g，痰多加橘紅12 g，魚腥草30 g，氣急加枇杷葉、白前各12 g，咽癢不適加金燈籠10 g，重樓9 g)與西藥對比治療咳嗽變異性哮喘，發現血府逐瘀湯的療效明顯優于西藥。

2.2經方治療《傷寒雜病論》所載之方因其配伍嚴謹獨特，選藥精深奧要，療效卓越可靠被稱為經方。歷代醫籍均可見到經方治療哮喘的記載，現代醫家也極為重視經方的使用，并收到顯著療效。目前治療哮喘的經方主要為射干麻黃湯類方、小青龍湯類方及其他麻黃湯類方(麻杏石甘湯、厚樸麻黃湯等)和非麻黃湯類方(真武湯、烏梅丸等)。

張勇[20]使用射干麻黃湯加地龍、全蝎、煅磁石等治療100例支氣管哮喘急性發作期患者，結果為顯效72例，好轉28例，總有效率為100%。王莉莉等[21]使用小青龍湯加減治療寒哮患者110例。痰濁壅盛者去五味子加三子養親湯,痰濕內蘊者加平胃散，偏于痰熱加用石膏。治療10 d后治療組總有效率達93.64%。史鎖芳[22]使用烏梅丸加減治療寒包熱證哮喘。表寒偏盛者加用麻黃，痰熱偏重者去附子、花椒加千金葦莖湯，痰濕重者加葶藶大棗瀉肺湯、小青龍湯等，風動為主、喘急上逆者加蟬蛻、僵蠶、地龍，療效顯著。

2.3從體質論治劉建秋等[23]認為，哮喘與肺脾腎不足的體質狀態這一根本原因有密切關系。周兆山等[24]認為，哮喘患者存在腎虛質，在緩解期的治療過程中立足于體質辨證，根據腎虛質的體質特點從補腎立法進行辨體質施治，以預防哮喘的再發作，在臨證治療時取得滿意療效。其通過對小兒體質分型及對哮喘患兒的調查研究發現，哮喘易感兒均為陰陽不均衡型體質，脾腎質在易感兒中比例達76.7%，具有脾、腎質的兒童發生哮喘的幾率顯著高于其他體質，占哮喘患兒的80%。這為從根本上防止兒童哮喘發生和治療哮喘提供了辨證依據，也從疾病發生發展的角度證明成人哮喘患者存在體質差異。

2.4從藏象理論論治藏象學說是中醫理論體系的核心，既能闡釋人體生理活動與病理機制的中心環節，也是中醫臨床辨證論治的理論依據[25]。依據藏象理論，肺“開竅于鼻，外合皮毛”，為華蓋，為嬌臟，故六淫之邪最易侵襲。反復感染失于宣透，肺氣瘀滯，宣發肅降失常，日久則肺氣耗傷，毛竅不密，對外界氣候變化或刺激極其敏感，稍感邪則發為咳喘。藏象學說云，“肺為氣之主，腎為氣之根”“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。臟腑之間相互關聯又相互制約，故咳喘日久，肺氣虧虛，必傷及脾腎；脾虛則水濕上泛，腎虛則納氣無力，加重咳喘咯痰。

周仲英[26]臨證善用藏象理論辨治青少年及老年哮喘。他認為青少年哮喘以肺經證候為主，偏實、偏熱，易于根治，臨證多用沙參、牛蒡子、前胡、紫菀、百部、僵蠶、蟬蛻等宣肺透邪、豁痰定喘；老年哮喘以虛喘為多，證候見“上實下虛”，病位以肺、腎為主，較難根治，臨證多用沙參、當歸、生地黃、訶子肉、沉香等補腎納氣，清肺豁痰。

2.5其他療法吳淑珍[27]采用消毒過的梅花針用力在肺俞穴區叩打至局部皮膚輕微出血后，立即用大號玻璃罐在肺俞穴拔罐后采用留罐法，留罐5～10 min，出血量一般為0.5～3 mL。去罐后拭去瘀血，常規消毒扣刺拔罐后再配合有關穴位針刺，治療支氣管哮喘32例。辨證取穴：寒哮者配大椎、列缺，熱哮者配曲池、豐隆，兼氣滯血瘀型配三陰交。手法均用瀉法，留針30 min，每周治療2次，10次為1療程，一般治療1～3個療程。其中顯效18例,有效12例，無效2例。叩剌拔罐放血療法對哮喘在驅邪外出的同時又有調整臟腑虛實，平衡陰陽，增強免疫的功效，最終提高療效及減少復發率。通過臨床實踐發現，本方法拔出血量多(約2～3 mL)，療效好，反之(少于0.5 mL)則效果不佳。

3結論

近年來，中醫藥治療哮喘從辨證分型、臨床治療方面都取得了一定的進展，但仍存在一定的問題。首先，哮喘辨證的證候名、證型繁多、混亂，辨證診斷標準不統一；辨證分型多以患者的主觀癥狀為依據，缺乏明確、統一、實用性強、可行性強的客觀量化指標，導致理論分型與臨床事實有所出入，癥狀隱匿增加了中醫“無證可辨”的難度。在辨證調查使用的專家問卷因為各專家經驗的不同，在辨證中會出現一定的偏差，對辨證結果存在一定的影響。其次，哮喘的臨床論治多為個案報道，或單中心、小樣本的病例報道，臨床療效評價指標不統一，使用方劑多為經驗方或自擬方，經方較少。且研究多集中于發作期，對緩解期的關注度較低，更缺乏關于哮喘全病程治療的報道。方法學研究薄弱，研究質量的可控性較差。

為了進一步發揮中醫藥治療哮喘的優勢，應將中醫理論、辨證方法與現代科技手段相結合。對于如何規范哮喘的中醫辨證分型，筆者認為,首先應將中醫辨證與現代科技手段(如數據挖掘技術等)相結合，探討證素分布規律,為中醫辨證提供量化依據，構建現代化的支氣管哮喘中醫辨病辨證模式，完善哮喘的中醫證型；并利用現代流行病學調查方法進行大規模、多中心的流行病學調查，且在流調過程中，盡量參考臨床經驗較豐富的專家，通過大樣本的臨床舉證，制定統一的辨證分型及療效判定標準，實現哮喘中醫辨證治療的規范化，提高診斷水平及治療水平。 開展多中心、大樣本、隨機試驗，重視方法學的研究，提高研究的質量。療效指標的選擇上應以緩解癥狀、減少急性發作次數、提高生活質量為主。方劑的選擇上應重視對經方、驗方的挖掘。開展哮喘中醫全病程治療方案，體現了中醫整體觀念及“急則治標、緩則治本”的治療原則。

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