妊娠期應用腹腔鏡治療闌尾炎的臨床體會

郝志偉，劉英戀，姜戰武，翟 建，李忠信

(保定市第一中心醫院，河北 保定，071000)

急性闌尾炎是妊娠期女性最常見的急腹癥之一，據報道妊娠合并闌尾炎發病率為0.5‰～1‰［1］，因其特殊的生理特性及解剖變化易誤診、漏診，延誤病情，嚴重時可危及婦嬰安全，建議早期診斷，適時手術，因此探索安全高效的手術方式成為新的挑戰。腹腔鏡技術應用于闌尾切除術中已日趨成熟，但其在妊娠期實施手術的可行性及安全性尚存爭議，而且患者及家屬對此也認知不一，因此本文對2010 ～2014 年我院收治的妊娠各期合并闌尾炎患者分別行腹腔鏡闌尾切除術(n=28)及傳統闌尾切除術(n=85)，探討妊娠期合并闌尾炎患者應用腹腔鏡治療的臨床可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料術前均詳細說明傳統手術及腹腔鏡手術的利弊，由經驗豐富的術者仔細進一步評估風險后，應家屬要求自行決定手術方式。腹腔鏡組28 例，22 ～34 歲，平均(25.61±2.75)歲，其中妊娠早期(＜13 周)15 例，妊娠中期(13 ～27 周)12 例，妊娠晚期(＞27 周)1 例，平均孕周(13.21±5.79)周;術后病理:單純性15 例，化膿性10 例，壞疽性3 例。傳統手術組85 例，22 ～37 歲，平均(25.88±2.88)歲，其中妊娠早期(＜13 周)45 例，妊娠中期(13 ～27周)33 例，妊娠晚期(＞27 周)7 例，平均孕周(14.06±7.96)周。術后病理:單純性45 例，化膿性30 例，壞疽性10 例。兩組患者年齡(t=0.443，P=0.659)、孕周(t=0.606，P=0.547)、闌尾炎類型(P=0.989)差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡手術 術前留置尿管，采用全身麻醉，患者取仰臥位并左側傾斜30°，依妊娠時間、宮底位置選擇臍上緣至劍突間第一個盲穿1 cm 切口，設定并維持腹內壓8 ～10 mmHg，2 例患者達12 mmHg，置入腹腔鏡探查進一步明確診斷，直視下分別于右下腹及左下腹合適位置做0.5 cm、1 cm 切口，常規暴露闌尾，用超聲刀分離并切斷闌尾系膜(包括闌尾動脈)，用雙套扎線結扎闌尾根部，用超聲刀離斷，殘端不包埋，標本用取物袋取出?；摬±媒w溫生理鹽水沖洗盆腔并視情況留置引流管，術畢盡量排盡殘氣。

1.2.2 傳統手術 術前留置尿管，采用椎管內麻醉，患者取仰臥位左側傾斜30°，取右下腹麥氏切口或探查切口，常規切除闌尾，避免牽拉刺激子宮?；摲e液病例用適量溫鹽水沖洗盆腔，并視情況留置引流管，切口必要時延長及減張縫合。

1.3 圍手術期處理術前充分準備，詳細交待手術風險及并發癥，術后均予以單聯第二、三代頭孢類抗生素抗感染，黃體酮及硫酸鎂保胎治療，避免應用止痛退熱等藥物，以物理降溫為主，部分患者應用小柴胡退熱，治療過程中請婦產科會診并監測胎心。

1.4 統計學處理計量資料以均數±標準差進行描述，定性資料以率進行描述，兩組樣本間均數比較采用t 檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義，分析由SPSS 13.0 統計分析軟件進行。

2 結 果

腹腔鏡組23 例順利切除闌尾，5 例中轉開腹，手術時間為30 ～60 min;術后住院2 ～4 d，切口感染1 例(中轉開腹)，誘發早產1 例(中轉開腹)，隨訪至產后母嬰均平安。傳統手術組均順利完成手術，手術時間30 ～90 min，術后住院7 ～19 d，切口感染7 例，盆腔積液3 例，誘發早產1 例，流產2 例，余隨訪至產后母嬰均平安。與傳統手術相比，腔鏡手術時間［(51.32±8.44)min vs.(64.79±15.8)min，t=5.752，P=0.000］、術后住院時間［(4.29±2.81)d vs.(10.32±2.57)d，t=10.523，P=0.000］較短。傳統治療組切口感染率為8.24%，腔鏡組為7.08%，兩組差異無統計學意義(P=0.677)。

3 討 論

3.1 妊娠期生理特性影響闌尾炎的診斷孕婦妊娠期盆腔充血，闌尾亦充血，闌尾系膜血運受限，炎癥發展迅速，同時孕激素、雌激素水平升高使毛細血管通透性增高，組織蛋白溶解增加，腎上腺皮質激素水平高，機體免疫力減退，使得感染快速進展從而導致闌尾壞疽穿孔［2］。妊娠早期急性闌尾炎的癥狀、體征與非妊娠期急性闌尾炎基本相同，隨著妊娠期子宮增大，使盲腸、闌尾向外、向上、向后移位，妊娠3 個月末位于髂嵴下2 橫指，妊娠5 月末達髂嵴水平，妊娠8 月末上升至髂嵴上2 橫指，妊娠足月可達膽囊區［3］，闌尾相對位置較深，將壁層腹膜撐開，使闌尾炎癥不易局限包裹而致穿孔、彌散性腹膜炎，因闌尾位置變異及增大子宮的掩蓋，急性闌尾炎并發局限性腹膜炎時腹肌緊張及腹膜刺激征不明顯，其臨床體征不典型，診斷難度增大，加之病情進展快，并發癥明顯增多［4］，使后續治療愈發棘手，嚴重威脅母嬰安全。

3.2 尋求妊娠期合并闌尾炎安全有效的手術治療手段鑒于妊娠期合并闌尾炎確診率低下，病情進展迅速，危害嚴重，因此臨床要求早期診斷、及時治療，同時因為妊娠期較長，多不建議保守治療，且復發率高，早期手術已成共識，但傳統手術因視野受限，暴露探查操作困難，腹盆腔清洗不徹底容易發生積液，牽扯刺激子宮誘發流產，切口感染、裂開幾率高，疼痛刺激較大，住院時間長，費用高，術后并發癥較多等缺陷使得臨床醫師對妊娠期闌尾炎的治療變得畏手畏腳，加之醫療環境的惡劣使得保守治療占據很大比例，因此尋求更加安全有效的手術方式更加迫切。隨著腹腔鏡闌尾切除術的臨床推廣，將其應用于妊娠期闌尾炎越來越為廣大醫生所關注。

3.3 腹腔鏡闌尾切除術的優勢本研究對比發現，腹腔鏡手術診治妊娠期闌尾炎明顯優于傳統手術。其一，腹腔鏡具有診斷與治療的雙重意義，明確診斷的同時可發現其他病變，其特異性及靈敏性可達100%［5］，減少了誤診及漏診;其二，切口美觀易愈合，感染率及切口疝發生率低，視野廣而清晰，尤其對腹盆腔積液的清理徹底，減少積液的形成、引流管的留置及對子宮的刺激，從而保證妊娠的順利進行;其三，腹腔鏡對腹腔生理功能影響較小，術后疼痛相對輕微，利于患者早期下床活動，恢復腸蠕動，減少粘連性腸梗阻等并發癥的發生;其四，患者住院時間明顯縮短，患者康復快，并發癥少，輸液少，總費用降低。

3.4 腹腔鏡闌尾切除術的局限性及應對措施腹腔鏡雖然具有獨特的優勢，但其自身的缺陷依然是妊娠期是否應用腹腔鏡技術的糾結所在。日益增大的子宮占據了腹腔越來越多的空間，臟器日益擁擠，而腹腔鏡要求的第一個小切口盲穿操作極易損傷臟器;腹腔鏡要求有效的氣腹及較大的操作空間，妊娠則明顯達不到要求;CO2的應用易引發高碳酸血癥，對孕婦的心血管系統造成影響，進而對嬰兒安全造成威脅［6］;闌尾炎性包塊形成及闌尾與周圍臟器形成難以松解的粘連，強行分離可能造成嚴重副損傷，不得不中轉開腹;闌尾根部壞疽穿孔的處理也是腹腔鏡手術的難點，不予荷包縫合，血管夾易脫落，普通電刀操作干擾子宮等，以上缺陷要求術者必須擁有高超嫻熟的技術及豐富的經驗，也桎梏了腹腔鏡在妊娠期患者中的應用。因此針對上述局限性我們采取了相應的改善措施。根據妊娠月份不同，選取宮底與劍突間合適位置做1 cm 切口，置入腹腔鏡，必要時開放進腹，氣腹壓力維持在8 ～10 mmHg，視情況增減腹壓，減少對子宮的壓迫，患者取頭略低位，左側傾斜30°，充分暴露右側腹操作空間，直視下穿刺另外的操作孔，維持低氣壓，減少CO2入血，術中正壓給氧，術畢盡量排盡殘氣，以減少高碳酸血癥的發生，應用超聲刀操作有效避免了電刀的電磁效應及熱效應對妊娠子宮的干擾，應用可吸收套扎線結扎闌尾，不選用鈦夾等異物，探查根據分離、變異情況果斷開腹，由技術嫻熟的醫師操作，順利規避了上述腹腔鏡的缺陷，明顯縮短了手術時間，取得了良好的手術效果。

綜上所述，通過對兩種術式的療效對比，我們可以充分肯定妊娠期應用腹腔鏡治療闌尾炎是安全、有效的，可明確診斷，微創操作，對妊娠環境干擾小，并發癥少，術后康復快，明顯優于傳統手術，值得臨床推廣應用。術者嫻熟的操作水平、豐富的開腹經驗決定了手術的成功率，相信隨著腹腔鏡技術在妊娠期患者的逐步推廣，妊娠期合并闌尾炎應用腹腔鏡手術治療會被廣大患者所接受。

［1］ 樂杰.婦產科學［M］.7 版.北京:人民衛生出版社，2008:160.

［2］ 張文偉，曹天生.腹腔鏡手術治療妊娠早期闌尾炎的臨床體會［J］.中國醫藥導報，2011，8(20):233-234.

［3］ 沈鏹，豐有吉.婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:156-157.

［4］ 曹澤毅.中華婦產科學(上冊)［M］.2 版.北京:人民衛生出版社，2004:582-587.

［5］ Eubanks S.Mastery of Endoscopic and Laparocopic Surgery［M］.Philadelphia:Lippincott Williams＆Wilkings，2001:349-350.

［6］ 蘇雪彤，龐黎明.腹腔鏡技術在中晚期妊娠合并闌尾炎中的應用［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2008，6(8):853-854.