肥胖癥合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的圍手術期護理

張玲燕

(山東大學齊魯醫院，山東 濟南，250012)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)也被稱為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，是病因不明的睡眠呼吸疾病，以夜間睡眠打鼾伴呼吸反復暫停及白天嗜睡為主要臨床表現［1］。OSAS 具有高患病率與發病率，國外學者調查發現中年男性、中年女性的患病率分別高達4%～9%與1%～2%［2］。同時，OSAS ?？蓪е赂哐獕?、冠心病、糖尿病與腦血管疾病等并發癥，也可導致交通事故，是一種有潛在致死性的睡眠呼吸疾病。引起OSAS 呼吸道阻塞的病理生理機制十分復雜，目前尚未明確，但肥胖是目前較為公認的OSAS 危險因素之一。肥胖者由于體重增加，胸壁順應性減低，導致呼吸系統機械負荷增加，結果使功能殘氣量降低，進一步增加了OSAS 的風險［3］。我科收治1例肥胖癥合并睡眠呼吸暫停綜合征患者，入院完善檢查后，行腹腔鏡袖狀胃切除術，經積極圍手術期護理，患者順利出院，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料患者女，31 歲，因“進行性體重增加8 年余”于2014 年7 月5 日收入院。入院時，患者體重168 kg，BMI:63.23 kg/m2，入院后行各項檢查未見其他繼發性病因，因此考慮為“單純性肥胖癥”?；颊咴啻尾扇”Ｊ胤椒ㄖ委煼逝?，但效果差?；颊呷朐汉笠归g不能平臥，不吸氧時口唇紫紺，血氣分析示:PO254 mmHg，PCO251 mmHg。睡眠呼吸監測報告:重度睡眠呼吸暫停綜合征，呼吸暫停最長持續1分13 秒。經多科會診討論后，患者目前手術指征明確，但心肺功能較差，需改善心肺功能后行手術治療?；颊咝g前應用無創呼吸機輔助通氣，改善通氣功能，并加強咳嗽鍛煉及運動鍛煉，積極完善術前檢查。

1.2 手術方法排除絕對手術禁忌后，于2014 年7 月22 日在靜吸復合全麻下行腹腔鏡袖狀胃切除術，手術過程順利，術中出血少。

1.3 術后恢復考慮患者心肺功能差，術后出現心肺并發癥的可能性大，遂轉入ICU 病房，并予以呼吸機輔助呼吸。心電監護示:SpO296%～100%，心率72 ～100 次/min，呼吸17 ～24 次/min，血氣分析示:pH 7.36、PO282 mmHg、PCO240 mmHg，術后密切監測生命體征，予以抗感染、營養支持、霧化吸入等對癥支持治療?；颊咝g后病情平穩，術后第3 天轉回我科繼續治療?；颊咝g后第7 天進流質飲食，并逐漸過渡至半流質飲食，飲食量較術前明顯減少，心肺功能也較術前明顯改善?；颊咝g后恢復順利，術后第14 天出院。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 肥胖患者由于自身形象問題，常受到社會種種歧視，容易引起自卑、抑郁等精神障礙，會導致患者悲觀厭世等消極態度。同時，大部分學者認為睡眠呼吸暫停低通氣綜合征不是單純解剖因素引起的疾病，通常還存在急躁、抑郁、敏感、猜忌及記憶力減退等精神障礙［4］。手術是一種創傷，患者希望手術治療，又擔心手術對自身產生不良影響，往往會加重心理負擔，產生不良的情緒反應。因此，在護理工作中，護理人員應通過認知干預、行為支持等措施，有針對性地講解疾病相關知識，消除患者心理負擔，樹立患者信心，保證手術的順利進行。

2.1.2 伴隨疾病護理 術前應矯正患者的不良飲食習慣及不良的生活方式，進行正確的行為教育與營養學教育，應指導患者有序進行有氧訓練，以改善患者心肺功能，預防術后血栓的發生。術前進行心電圖及心臟彩超檢查，以了解患者心功能，予以適量利尿劑，以減少循環負荷，減輕心臟負擔，預防急性心力衰竭的發生?；颊叻逝趾喜SAS，術前行無創呼吸機輔助通氣，可改善通氣功能，降低術后發生心肺功能障礙的風險;術前應加強患者咳嗽鍛煉，預防術后肺不張及肺部感染。肥胖是外科手術后切口感染的重要危險因素之一，肥胖患者皮膚皺褶較多，且潮濕，易存在細菌、霉菌寄生，護理人員應仔細備皮，預防切口感染;為保證效果，備皮通常于術前30 min 進行。

2.1.3 常規術前準備 術前應勸說患者停用鎮靜催眠藥物，勿飲濃茶、咖啡等興奮性飲料，同時囑患者進半流質飲食，并注意預防感冒;囑患者多下床活動，鍛煉身體;訓練床上使用便器進行大小便;常規沐浴更衣、備皮;進行胃腸道準備，禁飲食8 h 以上;術前準備好氣管切開包等應急器械與設備，預防患者術后出現呼吸困難、窒息等并發癥。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密監測生命體征 患者肥胖癥合并重度OSAS，術后應密切觀察患者腹部體征，觀察有無膿毒癥、腹膜炎等感染跡象;同時術后予以呼吸機輔助呼吸，嚴密監測患者呼吸及血氧飽和度的變化，注意患者有無心慌憋悶不適等癥狀，及時發現問題，為臨床處置提供重要參考。

2.2.2 預防肺部并發癥 對于肥胖癥合并重度OSAS 患者，術后應密切觀察患者呼吸節律、頻率、SaO2，做好氣管插管及氣管切開的急救準備，還應遵醫囑予以霧化吸入2 ～3 次/d［5］;可采取半臥位睡姿，以防止舌根、軟腭、腭垂后墜，防止松弛的上呼吸道造成壓迫咽腔狹窄［6］。術后應慎用鎮靜、鎮痛劑，鎮靜劑能抑制呼吸、降低機體的醒覺反應及上呼吸道肌張力，以免引起嚴重呼吸困難，甚至窒息。肥胖患者的功能余氣量明顯減少，取仰臥位后則功能余氣量減少更加嚴重，并且全麻誘導后功能余氣量進一步下降，因此肥胖患者術后易發生低氧血癥。肥胖患者腹部手術后低氧血癥可持續3 ～4 d，故術后4 ～5 d 內應持續氧療，并監測SpO2。如循環穩定，協助患者取半臥位或坐位可改善肺功能，減輕低氧血癥。肥胖患者手術后呼吸功能恢復至術前水平往往需2～3 周。

2.2.3 預防深靜脈血栓的發生 肥胖患者術后肺栓塞發生率比正常人高2 倍，約為5%。深靜脈血栓的發生率較高可能與肥胖患者伴有紅細胞增多癥、下腔靜脈受腹部脂肪壓迫及活動量減少等因素有關。應積極采取預防深靜脈血栓形成的措施，患者術后應早期下床活動，同時可予以低分子肝素5 000 IU ih qd 或進行早期腿部理療。此外，術中也可用彈力繃帶包扎雙下肢1 周等相應措施。

2.2.4 預防心腦血管意外 手術可使機體發生應激反應，引發心腦血管意外。因此，應嚴密監測血壓、心率、心律等指標，同時重視患者主訴，如心慌、胸悶、頭暈、頭痛等癥狀，如發現異常，應及時通知醫生。

2.2.5 預防切口感染 因肥胖患者免疫功能較為低下［7］、皮下脂肪厚而血供差、再加上術中用力牽拉致機械損傷等因素，切口感染是肥胖患者術后常見并發癥。對此護理人員應有充分的認識，密切觀察患者的生命體征、切口滲血、引流管等情況，及時發現局部或全身感染征兆［8］?；颊咝g后應用抗生素預防感染，嚴格執行無菌操作，密切觀察切口變化，并加強換藥;也可配合紅外線、微波照射切口，保持切口干燥，減少滲液，促進滲液的吸收。

肥胖患者腹部手術后的死亡率是非肥胖患者的2.5 倍，其原因可能與肥胖患者脆弱的心肺功能有關。對于肥胖癥合并睡眠呼吸暫停綜合征的患者，更予密切注意，術前應做好心理護理，伴隨疾病護理，尤其應監測患者心功能，改善通氣功能，做好充分的術前準備;術后需密切觀察各項監測指標的變化，尤其注意呼吸節律、深淺度、打鼾情況及血氧飽和度、心率的變化，預防術后并發癥的發生，使患者平穩度過圍手術期。

［1］ 劉卿雪.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床診治進展［J］.河北醫藥，2008，30(6):846-847.

［2］ Young T，Palta M，Dempsey J，et al.The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults［J］.N Engl J Med，1993，328(17):1230-1235.

［3］ 魏永莉，傅應云.肥胖與睡眠呼吸暫停綜合征的關系［J］.實用醫學雜志，2009，25(9):1445-1447.

［4］ 楊華，梁勇.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療與護理進展［J］.護理學報，2007，14(6):31-33.

［5］ 陳學明，何士方，孫星梅.懸雍垂腭咽成形術的遠期療效觀察［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2002，2(1):18-19.

［6］ 金技麗，陳建強，洪鳳美，等.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征圍術期的處理［J］.現代實用醫學，2002，14(7):362，366.

［7］ 張健，華琦.代謝綜合征［M］.北京:人民衛生出版社，2003:254.

［8］ 華盈，林春香.肥胖患者圍手術期護理方案的探討［J］.中國實用護理雜志，2010，26(17):43-44.