經腹膜外(后腹腔)途徑腹腔鏡離斷性腎盂成形術治療腎盂輸尿管連接部梗阻的療效

曲發軍，葉劍青，崔心剛，高 軼，徐丹楓

(上海長征醫院，上海，200003)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是引起腎后性梗阻的常見原因之一，此病通常表現隱匿，早期發現困難，一經明確診斷多數患者應接受手術治療。開放離斷性腎盂成形術(Anderson-Hynes 術)一直是UPJO 的標準治療方法［1］。近年，隨著腹腔鏡技術的快速發展、術者技術水平的提高，腹腔鏡離斷式腎盂成形術已成為治療UPJO 的新選擇［2-4］。此手術類型分為經腹腔、腹膜外兩種路徑［5］。2010 年1 月至2015 年3 月我院采用經腹膜外(后腹腔)路徑腹腔鏡腎盂成形術治療37 例UPJO 患者，手術效果滿意?，F總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究共收治37 例UPJO 患者，其中男21例，女16 例;平均(31.7±5.1)歲。左側20 例，右側17 例。15 例患者因腰部脹痛不適就診，行B 超檢查發現腎積水;其余患者無癥狀，常規體檢行B 超檢查時發現腎積水?；颊呔M一步行靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP)檢查、泌尿系CTU 檢查，其中20 例行逆行腎盂輸尿管造影，明確梗阻部位、狹窄段長度?；颊呔鶠槟I外型腎盂。15 例重度腎積水患者行腎圖檢查，明確患側腎臟腎小球濾過率大于20 ml/min?；颊呔鶡o患側輸尿管手術、腎臟手術史，術前尿常規檢查異常者予以抗炎治療。

1.2 手術方法全身麻醉后，留置導尿管?；颊呷〗扰P位，調整手術床使患者處于頭低足低位，腰部墊高。健側下肢呈屈曲位，患側下肢伸直，雙腿間墊厚墊或棉被，使之保持無張力狀態。于腋后線12 肋下做縱向切口長約2 cm，切開皮膚、皮下組織，置入血管鉗，自切口垂直戳入，至穿透腰背筋膜，可明顯感覺到突破感，鈍性分離肌肉、腰背筋膜。伸入食指，將腹膜推向腹側，將腹膜外脂肪推向內側、背側。置入氣囊擴張器，充入800 ～1 000 ml 氣體，維持2 min 后退出，擴張腹膜后間隙。于腋前線肋弓下及腋中線髂嵴上2 cm 各做1 小切口，穿刺5 mm、10 mm Trocar。腋后線切口穿刺10 mm Trocar，縫合切口防止漏氣。充入二氧化碳氣體，壓力維持在13 ～15 mmHg。髂嵴上Trocar 置入腹腔鏡，另兩枚Trocar 置入操作器械。首先清除腹膜外脂肪，切開側錐筋膜、腎周筋膜、脂肪囊，找到腎下極，順腰大肌表面找到輸尿管上段，游離腎盂及輸尿管上段，松解腎盂輸尿管連接部(ureteropelvic junction，UPJ)周圍纖維束帶，顯露狹窄部位，從病變腎盂的外側最低點開始向上裁剪腎盂成“V”形，縱行剪開UPJ 病變，并繼續向下剪開輸尿管外側壁約1.5 cm。暫時不完全離斷UPJ，用5-0 可吸收線將腎盂的下角與輸尿管剪開處的下角全層縫合1 針。離斷UPJ 內側壁，切除輸尿管狹窄段，間斷縫合腎盂輸尿管內側壁2 ～3 針。將插好導絲的雙J 管置入后腹腔，一端向下插入輸尿管，另一端送入腎盂，隨后吻合外側壁。術前確診合并結石的患者，縫合前取出結石。術中如發現UPJ 處有血管壓迫，則先分離血管、輸尿管周圍，解除壓迫，可嘗試夾住血管，觀察腎臟血供情況。多數情況下不離斷血管，而行UPJ 裁剪、吻合。沖洗創面，放置負壓引流管。

1.3 術后處理術后應用抗生素3 d。術后下床活動后行KUB 檢查明確雙J 管在位情況。負壓引流管留置3 ～5 d，低于30 ml/24 h 后拔除。導尿管留置10 ～14 d 后拔除。雙J管留置4 ～6 周后門診行膀胱鏡下拔除。術后隨訪IVP、B超、腎圖、腎小球濾過率等。

2 結 果

除1 例患者因腎周嚴重粘連而中轉開放手術外，其余患者均成功行腹腔鏡手術。手術時間平均(110±22)min，術中出血量平均(40±6)ml。術中發現11 例患者異位血管壓迫UPJ，其中1 例單純性壓迫導致UPJO，10 例合并原發性UPJ 狹窄;其余患者均存在原發性UPJ 狹窄。術中均無大血管損傷、臟器損傷等嚴重并發癥發生。術后發生漏尿1 例，引流管留置1 個月后自愈。術后平均住院(7.0±2.1)d。術后平均隨訪(18.0±2.1)個月。術后32例患者臨床癥狀緩解或消失，復查B 超提示腎積水緩解，IVP 提示吻合口通暢，腎小球濾過率提示腎功能好轉。5 例患者腎積水未緩解，其中1 例后期再次開放手術行狹窄段切除+吻合術，3 例留置雙J管并定期更換，1 例后期行無功能腎切除術。

3 討 論

腎盂輸尿管連接部狹窄是小兒及青少年期腎積水的常見原因，可見于各年齡組。經電子顯微鏡檢查發現，UPJ 有大量膠原纖維介于肌細胞間，使肌細胞失去了正常的排列，不能傳遞來自起搏細胞的電活動，阻斷了正常蠕動的傳送。此外，腎下極異位血管或纖維條索的壓迫、輸尿管在腎盂高位開口或成角等也是誘發、加重UPJO 的原因［6］。本研究中絕大多數患者存在UPJ 的發育異常，其中10 例伴有異位血管壓迫，僅1 例為單純性異位血管壓迫。因此術中遇到存在異位血管壓迫時，解除壓迫、纖維束帶后，需要觀察腎盂輸尿管是否存在正常的蠕動波，從而判斷是否需要裁剪腎盂、檢查輸尿管［7］。大多數情況下，血管壓迫不是原發原因，只是加重梗阻的因素，因此手術時必須考慮UPJ 內部存在的發育異常。

對于UPJO 患者而言，絕大多數梗阻的腎保存1/3 以上的功能，應行離斷性腎盂成形術。開放離斷性腎盂成形術是治療UPJO 的金標準，據統計，手術成功率在90%以上［1］。近年，隨著腹腔鏡手術的廣泛開展及術者技術水平的提高，腹腔鏡離斷性腎盂成形術的手術效果與開放手術相近，且腹腔鏡手術具有創傷小、術后疼痛輕、術后康復快的優勢，因此腹腔鏡離斷性腎盂成形術有望取代開放手術，成為UPJO 治療的最佳選擇［5］。但腹腔鏡腎盂成形術屬于重建性手術，要求手術醫師具備一定的手術經驗，尤其縫合技術，因此其具有一定的學習曲線，通過本研究，我們體會:(1)手術入路的選擇:分為經腹腔、經腹膜外(后腹腔)兩種。前者手術空間大，視野清楚，但對腹腔臟器存在干擾、損傷的可能性大;后者空間相對小，暴露不如前者，但對于腹腔臟器幾乎無干擾，尤其腎盂內存在感染而術前控制不佳的患者，一旦切破腎盂，可最大限度地避免腹腔內污染［8］。根據我們的經驗，習慣后腹腔的解剖、空間概念后，空間暴露狹小的問題其實并不是限制手術的困難所在。本研究37 例患者中，除1 例因腎周嚴重粘連而中轉開放手術外，其余均成功完成后腹腔鏡手術。(2)UPJ 的處理:術中無需完全游離腎臟，只需游離腎臟下極即可。過多的游離會使腎臟下移，影響手術操作。術中游離輸尿管上段時注意輸尿管壁血管的保護，不必游離過長，足夠吻合即可，以免影響血供。術中腎盂的裁剪、輸尿管狹窄段的切除及腎盂輸尿管的重新吻合是手術成功的關鍵步驟。腎盂裁剪時應相對多一些，以免術后形成新的UPJ 扭曲。去除輸尿管狹窄段前先保持UPJ 的連續性，吻合腎盂下角、輸尿管剪開處的下角一針，再去除輸尿管狹窄段及裁剪的腎盂。如此操作的好處是借助UPJ 固有的連續性方便腎盂、輸尿管外側壁的吻合，減少了對輸尿管的鉗夾，并節約了手術時間［9］。國內楊典東等報道了一種改良術式，不裁剪寬大的腎盂，而行腎盂折疊術，文獻報道此術式節約了手術時間，但遠期效果需進一步觀察。(3)異位血管壓迫的處理:一般而言，異位血管壓迫只是導致UPJO 的誘因及加重因素，因此術中游離血管、UPJ后，通常需裁剪腎盂、切除輸尿管狹窄段，從而完全去除UPJO 的發育異常［10］。國內有報道［11］，在某些情況下可單純行血管、UPJ 的游離，并將異位血管固定在腎盂壁上，解除血管壓迫導致的UPJO。前提條件是，游離后輸尿管形態正常，可觀察到輸尿管蠕動波正常存在，解除壓迫后腎盂形態、積水明顯縮小。但上述研究同時指出，雖然此術式具有多方面的優點，如保持了集合系統的完整性、避免了雙J 管的使用，但必須嚴格限制其適應證，病例的選擇對于手術的成功至關重要。本研究中，僅1 例患者施行了此手術方案，預后良好，其余伴有血管壓迫的患者均同時存在輸尿管本身的發育異常，術中切除了相應的狹窄段，腎盂輸尿管重新吻合。

綜上所述，后腹腔鏡入路憑借其對腹腔干擾小等優點越來越多地被泌尿外科手術醫師所熟悉。但我們注意到，后腹腔鏡腎盂成形術技術難度大，要求術者具有較熟練的腹腔鏡基本技術及腔鏡下縫合、打結等技術，是對手術醫師耐心、技術的雙重挑戰。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡離斷性腎盂成形術正逐步取代開放手術，成為治療UPJO 的新選擇［12］。

［1］ 0＇Reilly PH，Brooman PJ，Mak S，et al.The long-term results of Anderson-Hynes pyeloplasty［J］.BJU Int，2001，87(4):287-289.

［2］ 張大宏，余大敏，丁國慶，等.腹腔鏡下離斷式腎盂成形術［J］.中華泌尿外科雜志，2004，25(5):306-307.

［3］ 張旭，李宏召，馬鑫，等.后腹腔鏡離斷性腎盂成形術(附22 例報告)［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，18(12):707-710.

［4］ Zhang X，Li HZ，Wang SG，et al.Retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty:experience of 50 cases［J］.Urology，2005，66(3):514-517.

［5］ 袁平成，郭剛，馬鑫，等.不同途徑腹腔鏡腎盂成形術的術式選擇與療效比較［J/CD］.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2014，7(6):17-20.

［6］ 朱有華.泌尿外科診療手冊［M］.北京:人民衛生出版社，2007:220.

［7］ 許凱，張旭，李大登，等.后腹腔鏡非離斷成形術治療腎盂輸尿管連接處梗阻［J］.臨床泌尿外科雜志，2006，21(11):827-829.

［8］ Qadri SJF，Khan M.Retroperitoneal versus transperitoneal laparoscopic pyeloplasty:our experience［J］.Urol Int，2010，85(3):309-313.

［9］ Yang K，Yao L，Li X，et al.A modified suture technique for transperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty of pelviureteric junction obstruction［J］.Urology，2015，85(1):263-267.

［10］ Turk IA，Davis JW，Winkelmann B，et al.Laparoscopic dismembered pyeloplasty-the method of choice in the presence of an enlarged renal pelvis an crossing vessels［J］.Eur Urol，2002，42(3):268-275.

［11］ 楊典東，高振利，張鵬，等.腹腔鏡腎盂離斷成形術的改良［J］.山東醫藥，2006，46(21):36-37.

［12］ Seo IY，Oh TH，Lee JW.Long-term follow-up results of laparoscopic pyeloplasty［J］.Krean J Urol，2014，55(10):656-659.