腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術補片固定方式的進展

趙 攀，綜述 趙平武，審校

(1.四川醫科大學，四川 瀘州，646000;2.綿陽市中心醫院)

隨著微創技術的發展與觀念的不斷深入人心，使得腹腔鏡完全腹膜外修補術(totally extraperitoneal，TEP)得到迅速、廣泛開展，越來越受到患者與醫師的青睞。目前，對于TEP術中補片是否需要固定及固定方式仍存有較大爭議，本文現對此作一綜述。

1 術中補片固定方式的演進

自1993 年Mckernan 等［1］首次報道TEP 以來，其補片固定方式發生多次演進。當時采用帶中間孔徑的補片，當精索通過孔徑后，首先釘合補片的孔徑裂隙，再將補片固定于恥骨梳韌帶(Cooper 韌帶)、對側恥骨結節、腹橫筋膜處。隨后又出現縫合固定法使手術費用大大降低，且效果同樣可靠、安全。醫用膠在TEP 術中的引入使用進一步降低了手術費用，簡化了手術步驟，獲得廣泛使用。

2 免固定法

TEP 術中補片是否需要固定，最早由Dunn［2］于1995 年提出。文獻報道［3-4］，TEP 中補片釘合固定與不釘合的臨床療效與安全性并無明顯差異。

支持免固定的學者認為補片免固定法通過降低術中血管、神經損傷發生率，減小術后慢性疼痛的風險。研究表明［5］，術后2 周內補片即可被組織包裹，2 個月即有膠原沉積于補片。歐陽思旗報道［6］，采用“免釘合、雙補片交疊”法，不僅安全、可靠，可避免補片釘合所致的并發癥，且不增加術后復發率。目前已有與之適應的商品化“雙臂交叉環抱型”聚丙烯補片。Taylor 等［7］的報道顯示，相對于補片不固定的TEP，補片金屬釘固定組較之具有更高的術后疼痛發生率，而兩組患者復發率無差異。免固定法可減短手術時間、總住院時間，麻醉風險與費用也更低，更早地恢復工作，Tam 等［8］報道結果顯示，固定組463 例(540 側)手術時間與住院總時間均較免固定組469 例(546 側)長，且差異有統計學意義。

免固定法要求放置補片時，補片一定要平鋪到位，完全覆蓋恥骨肌孔，不應發生邊緣卷曲、折疊或形成帳篷效應。這也就要求分離空間足夠大，盡可能分離精索與腹膜，以達到精索“腹壁化”。對此引起的廣泛滲出，術中應合理使用電凝技術止血，術后可通過穿刺、放置“皮片”或負壓引流管吸引積液，減少血腫或血清腫的發生，且不會增加感染發生率［5］。熱壓成型補片因其孔徑大、不易感染、放置簡便、皺縮率低等優點更適合免固定法使用。最后在直視下消除氣腹，觀察補片充分被其前后組織貼附達到“三明治”效應，可促進補片與局部組織更好的粘合。

反對者認為，為防止補片移位而導致疝復發，需要對補片進行妥善固定。有報道認為，65%的復發疝與補片固定不確切有關。老年患者多病程長、缺損大、腹壁松弛，可誘導復發的疾病及其他因素多，如便秘、慢支、慢阻肺等，更應采用補片固定修補。Dehal 等報道［9］，雖然補片不固定減少了手術時間與住院時間，但復發率卻有所增加。戴小磊等［10］報道，TEP 免釘合修補術后，1 例直疝于術后2 個月因摔倒后補片移位引起復發;1 例雙側斜疝患者，術后5 個月一側補片移位引起復發。TEP 術后血腫及血清腫發生率為0.5%～78%;多數學者認為，無菌手術的感染多繼發血腫及血清腫，感染在補片移位過程中發揮著協同作用［11］。補片移位也可引起侵蝕膀胱、腹腔內臟器及男性生殖系統。

目前TEP 中補片是否不固定仍是爭論焦點。歐洲疝學會2014 年更新指南［12］，大多數疝外科醫師認為疝環缺損較大時應固定補片，以防止補片移位與復發，在腹股溝直疝時更應嚴格要求免固定指征。李健文等［13］的研究表明，對于直徑≥4 cm 的疝缺損，均采用縫合的方法固定補片。但有學者認為，疝囊較小，缺損不超過4 cm，解剖結構層次清晰、無粘連時，可采用免固定法。亦有學者認為，是否固定并無明確的標準，只要處理得當，缺損＞4 cm 時也可不固定［14］?？傊夤潭ǚǖ耐茝V仍值得商榷，目前還未有權威、廣泛實用的標準。

3 釘合固定法

釘合法是TEP 最早采用的補片固定方式。Mckernan 與Laws 于1993 年首次提出補片植入式TEP 即應用金屬釘進行補片的固定［1］，使補片覆蓋整個恥骨肌孔，同時修補了腹股溝區直疝、斜疝及股疝，理論上徹底消除腹股溝區疝的好發部位。長期臨床隨訪發現，術后疼痛是釘合固定補片法最常見、最嚴重的并發癥，甚至不得不再次手術取出固定釘。劉忠誠等［15］報道1 例TEP 釘合固定，術后7 個月出現疝釘處疼痛，局麻取出疝釘后疼痛消失。因此有學者認為，對術后疼痛這一并發癥的關注應高于術后復發。為此后期在技術上要求將補片固定于Cooper 韌帶、恥骨結節、腹直肌外緣、聯合腱等處，以達到確切固定，同時避免于髂恥束以下、危險三角、疼痛三角處釘合，防止損傷精索、生殖股神經股支、股外側皮神經及閉孔血管等，引起致命性大出血及術后長期疼痛等嚴重并發癥［16］。在材料上出現平頭釘、螺旋釘、夾釘、可吸收材質的固定釘及鈦釘，以減輕疼痛程度及發生率。Byrd等［17］通過在豬體內對比鈦釘、可吸收螺紋釘、永久性螺紋釘試驗證實，鈦釘減輕疼痛效果好于可吸收釘及永久釘。進一步研究疼痛評分是否與使用釘數有關的研究中，朱雷明等［18］認為，TEP 術中釘數的多少與術后疼痛評分差異無統計學意義，這與國外Belyansky 等［19］的研究結果一致。但Byrd 報道［17］認為，疝釘數量與疼痛關系密切呈正比。劉嘉林等［20］報道，隨著固定釘數的增加，術后神經痛發生比例呈逐漸升高趨勢。

釘合固定法是曾廣泛使用且目前較成熟的補片固定技術［16］。但因釘合材料的費用較昂貴及疼痛發生率高，目前已基本被淘汰。

4 縫合固定法

TEP 術中，與鈦釘釘合固定法相比，直接縫合固定法避免體內金屬異物，效果更加可靠，且費用更低。Berney 報道［21］，TEP 術中的釘合設備費用高達517 美元。李學遠等［22］通過對比縫合固定與螺旋釘固定，結果表明，縫合固定住院費用明顯降低［縫合組(7 210±530)，釘合組(12 120±520)，P ＜0.05］，并發癥差異無統計學意義。因此直接縫合固定法在住院費用方面具有較大優勢。Kleidari 等［23］對比了35 例薇喬縫合固定補片與35 例鈦釘固定補片，術后至少隨訪半年以上，結果表明，縫合固定不僅可降低住院費用，而且明顯降低了術后疼痛，減少了鎮痛藥物的使用。

部分學者認為，縫合固定法技術要求高，術者需在狹小的空間內完成縫合，縫合固定法同樣具有影響血供回流、術后神經疼痛的風險，尤其使用不可吸收縫合線時;一旦縫針掉于術區內，因滲液、滲血等很難找到，從而被迫轉為傳統無張力修補術，這樣不但可能導致醫患糾紛，而且增加了患者的生理疼痛與心理創傷。

目前，TEP 術中直接縫合固定時，縫合線有可吸收與不可吸收兩類，可吸收縫合線在體內的生物力學強度有4 周左右，一般60 ～90 d 內可被完全降解，這樣可降低TEP 術后因縫合引起的神經受壓及組織損傷。但華燁等［24］的研究表明，補片固定時使用可吸收與不可吸收縫線在切口感染、術后疼痛、復發率方面差異無統計學意義。在縫合固定補片時最好使用單股非編織線或可吸收縫線［25］，臨床多使用含有抗菌劑的薇喬可吸收縫合線。補片縫合固定后應保持一定的松馳狀態，避免縫合時補片與神經的直接接觸，保護好腹股溝區神經，避免離斷，以減少術后疼痛的發生。目前已應用于腹腔鏡膽囊、子宮、腎臟等手術的“免打結縫線”，使得打結簡單，且手術時間明顯縮短［26-27］，但尚缺乏在TEP 術中應用的報道。

近年，縫合固定再次成為TEP 補片固定研究的熱點，李學遠等［22］改良縫合固定采用三點縫合固定補片法。理論上補片僅需固定一點即可牢固固定，防止移位。趙平武及其團隊在此理論基礎上提出“TEP 補片單點固定修補術”，并在臨床取得良好效果［28］。

5 醫用膠固定法

TEP 術中應用醫用化學膠固定補片于1998 年由Jourdan等［29］首次報道，此后迅速在全球使用。Shah 等［30］對英國皇家外科學院的問卷調查顯示，TEP 術中補片的醫用膠固定法對生活質量無影響。Khaleal 等［31］的報道亦認為，TEP 術中使用醫用化學膠是安全、有效的。王大川等［28］對比了TEP術中采用醫用膠固定法與釘合固定法固定補片的效果，結果表明醫用膠組出血量少、術后術區疼痛評分低，差異有統計學意義。李磊等［32］更是對釘合固定法、縫合固定法、醫用膠固定法三者進行了對比研究，認為醫用膠固定法手術時間短、住院費用低、術后患者疼痛輕。TEP 補片固定過程中可對術野滲血創面噴灑醫用膠，從而防止或減輕術后血腫、血清腫的發生，但龍延濱等［33］認為，醫用膠是一種封閉劑，會封閉補片網孔，相反更容易造成感染或形成補片下血腫、血清腫，尤其巨大疝囊，更容易發生。Lau［34］亦報道，醫用膠組較釘合固定組術后血清腫發生率明顯增加(17.4% vs.5.3%，P=0.009)，多數學者持后一觀點。

醫用膠分為有機合成與人工提取蛋白兩種。前者主要為氰基丙烯酸酯類化學合成膠，Kukleta 等［35］通過動物實驗認為，醫用化學膠安全有效，且具有良好的組織相容性。但Leggat 等［36］認為，其具有一定的細胞毒性與致癌性，并可引起嚴重的炎癥反應，增加滲出。Fortelny 等［37］報道，在大鼠腹壁疝模型上使用氰基丙烯酸鹽醫用膠會損害補片與腹壁的粘合。

纖維蛋白膠具有良好的臨床使用效果，文獻報道［38］，纖維蛋白膠組在減少術后并發癥方面優于縫合固定組。Chan等報道［39］血纖維蛋白膠固定較釘合固定可有效減輕急性期疼痛，但慢性疼痛發生率兩者差異無統計學意義。其有潛在的傳播感染疾病與罕見的過敏反應風險，嚴重時可引起過敏性休克。醫用膠對手術區域的感覺與功能影響尚缺乏大宗的長期臨床觀察報道。

雖然TEP 的臨床應用已有20 余年，且已獲得越來越多的關注與認可，但TEP 術中補片的固定方法及其適應證仍存在較多爭議，隨著腹腔鏡器械設備及補片材料學方面的進展，能否找到一種理想的“經濟廉價、并發癥少、復發率低、操作簡便”的固定補片方法是廣大疝外科醫師努力的方向，以 此推動TEP 向更廣泛的基層醫院發展，使更多的患者受益。

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