快速康復外科護理在消化道術后恢復中的應用研究

唐彩萍等

[摘要] 目的 探討快速康復外科（fast track surgery，FTS）護理在行消化道手術的患者術后恢復中的應用。 方法 將74例消化道手術患者分為快速康復組和傳統護理組，每組37例?？焖倏祻徒M圍手術期接受快速康復外科護理，傳統護理組接受傳統的圍手術期護理。觀察術后首次排氣、排便時間、營養狀況、術后住院時間、住院總費用及術后并發癥等。 結果 兩組患者均痊愈出院，無一例死亡。與傳統手術相比，快速康復組術后患者住院總時間明顯縮短、住院總費用明顯減少、首次排氣及排便時間提前、營養狀況較好、總體并發癥發生率明顯降低，且對醫護質量滿意度較好（P<0.05）。 結論 快速康復外科護理模式在消化道手術患者術后恢復中安全可行，加快了患者術后康復，縮短了術后住院時間，減少并發癥，降低了醫療費用，值得推廣。

[關鍵詞] 快速康復；外科護理；消化道術后；恢復

[中圖分類號] R730.76 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）09-0154-03

Application of fast track surgery nursing in recovery of gastrointestinal postoperative patients

TANG Caiping1 LI Yimin2

1.Department of Surgery，Branch of Zhejiang Hospital，Hangzhou 310030，China；2.No.1 People's Hospital of Hangzhou， Zhejiang Province， Hangzhou 310030，China

[Abstract] Objective To explore application of fast track surgery nursing of gastrointestinal postoperative patients recovery. Methods All 74 patients undergoing gastrointestinal operation were divided into FTS nursing group（37 cases） and traditional nursing group（37 cases）. The patients in FTS nursing group received fast track surgery perioperative nursing and the patients in traditional nursing group received traditional perioperative nursing. The time to first exhaust， first defecation， hospitalization after operation，nutritional status，the total cost of hospitalization，postoperative complications， and the satisfaction were observed. Results The patients of two groups recovered and discharged， and no cases died. The time to first exhaust， first defecation， and hospitalization after operation in FTS nursing group were significantly shorter than those in traditional nursing group. The total cost of hospitalization in FTS nursing group were significantly decreased than those in traditional nursing group. The nutritional status in FTS nursing group were better than those in traditional nursing group. The general postoperative complications in FTS nursing group were decreased than those in traditional nursing group. The satisfaction in FTS nursing group was better than that in traditional nursing group. There were statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion FTS nursing model was safe and feasible in recovery of gastrointestinal postoperative patients，and could accelerate postoperative recovery，shorten the time to hospitalization after operation，reduce postoperative complications and medical cost，so it was worth popularizing.

[Key words] Fast track rehabilitation；Nursing of surgery；Gastrointestinal postoperative；Recovery

消化道手術由于手術創傷及術后營養等方面的影響，術后患者往往在機體功能等方面恢復較差，包括疼痛、消化功能紊亂及營養障礙等多方面問題[1，2]。在圍手術期采取確實有效的措施加速其康復，能明顯改善患者的營養狀況、減輕疼痛、促進胃腸功能的恢復，避免相關并發癥的發生、縮短住院時間，降低住院總費用，保障醫療安全，提高患者的滿意度。加速康復外科（fast track surgery，FTS）護理符合上述理念，其要求以患者為中心，采用一系列經循證醫學證實有效的圍術期優化措施以減少手術應激損害，維持患者內環境穩定，減輕患者心理和生理的應激反應，加快術后康復[3，4]。本研究以快速康復外科理念應用于消化道手術患者的圍手術期中，并以同期行傳統護理為對照，以證實其安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇2012年12月～2013年12月我院胃腸外科行消化道手術的患者74例，其中男41例，女33例，年齡31～72歲，平均（42.2±3.7）歲，手術涉及胃大部切除術、胃癌根治術、腹腔鏡膽囊切除術、胰十二指腸切除術、膽腸吻合術、左右半肝切除術、闌尾切除術、結直腸癌根治術等消化道手術。所有患者隨機分為快速康復外科護理組（FTS）37例和傳統護理組37例：FTS組年齡（42.9±4.2）歲，男21例，女16例；傳統護理組年齡（41.7±3.4）歲，男20例，女17例，兩組基本資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 傳統護理 ①術前護理：術前常規健康宣教，積極治療基礎病，清淡流質飲食，根據病情不同行不同次數的灌腸治療，術前12 h禁食，6 h禁水，手術日留置胃管、尿管；②術中護理：根據疾病及患者自身情況選擇麻醉方式，術中嚴密監測生命體征情況，不限制補液，未行相應的保溫措施；③常規鎮痛、靜脈補液治療，術后自愿下床活動，肛門排氣后進食水，術后第3～4 d拔出引流管。

1.2.2 FTS護理 ①術前護理：術前對患者詳細進行相關病情的健康宣教，進行有效的心理疏導，使患者最大程度消除顧慮，緩解精神壓力，樹立戰勝疾病的信心，并積極控制高血壓、糖尿病等基礎疾病，確保平穩渡過圍手術期，術前6 h禁食、2 h禁水，術前口服腸道緩瀉藥物做腸道準備；②術中個性化護理：嚴密監測患者各項生命指征，術中注意保溫干預，補液及腹腔沖洗液均加溫后使用，調控手術室室溫，觀察尿量及失血量，限制補液。③術后護理：應用自控式靜脈止痛泵，盡量避免使用阿片類止痛藥物，術后鼓勵患者盡早下床活動，避免腸粘連，對于術后長期不能進食的患者盡量使用鼻飼行腸內營養，減少靜脈腸外營養，同時監測血紅蛋白及白蛋白情況，一旦出現貧血低蛋白血癥，予患者輸血輸蛋白治療，并觀察腸鳴音變化，肛門排氣后囑患者開始進流質飲食水，逐步向普食過度，術后根據患者自身情況適時拔除引流管。

1.2.3 調查問卷 出院前向患者發放相關疾病的健康宣傳資料、手術健康知識調查問卷、患者住院滿意度調查問卷。滿意度調查表由研究者自行設計，內容包括患者對護理態度、護理時效、護理技術和護理效果等四個部分，每部分包括5個條目，共包括20個條目，其中全部采取“是”或“否”作答，按照100分計算的方法，如果結果為“否”每條則倒扣5分，結果為“是”每條則加5分。在患者及其家屬完全知情同意的前提下，對患者或其家屬進行調查。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術后首次排氣、排便時間、營養狀況（主要指患者的白蛋白濃度）、術后住院時間、住院總費用、術后并發癥及對醫護質量的滿意度等。

1.4 統計學方法

應用SPSS16.0統計軟件進行分析，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用四格表χ2或確切概率法檢驗，等級計數資料采用兩獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后基本情況比較

FTS組患者首次排氣、排便時間、術后住院時間及住院平均費用均明顯低于傳統護理組，白蛋白濃度則明顯高于傳統護理組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組術后基本情況比較（x±s）

2.2 兩組患者術后并發癥比較

按照確切概率法的使用條件，由于本研究出現并發癥的樣本含量小于40，只能用確切概率法計算概率。FTS組患者與傳統護理組相比，在胃腸功能紊亂、腸梗阻及泌尿系感染方面無明顯差異（P>0.05），而在切口感染及肺部感染方面則差異顯著（P<0.05），FTS組患者的術后總體并發癥發生率低于傳統護理組（P<0.05），見表2。

表2 兩組術后各種并發癥情況和總體并發癥情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者對醫護工作的滿意度比較

FTS組患者對醫護工作的滿意度優于傳統護理組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者滿意度調查比較

3 討論

快速康復外科最初是由丹麥Hvidovre大學醫院Henrik Kehlet等醫生提出的一種圍手術期處理措施，旨在減少手術及其他術后治療所引起的應激反應和并發癥，從而加速患者術后康復，FTS最早應用于心臟手術，之后逐步推廣到普外、胸外、泌外等多個外科領域，并取得了良好的效果[5，6]。

FTS護理是以減少各種手術應激為目的，優化原有傳統的護理措施，能促進患者更快康復。其用于消化道手術的具體內容包括：①術前健康宣教與心理疏導：FTS理念要求術前向患者及家屬詳細交代患者目前病情、擬采用的手術方式及FTS治療的具體內容及優勢，最大限度地減少患者對手術治療的恐懼和焦慮，減輕患者壓力，增加戰勝疾病的信心，并取得患者理解和配合，從而使患者能夠平穩地渡過圍手術期[7]；②圍手術期營養支持：傳統手術一般要求術前禁食12 h、禁水6 h，使胃排空以降低麻醉風險，但長時間禁食水極有可能使患者產生饑餓、煩渴、甚至血容量不足等嚴重癥狀，從而加重機體應激反應，使機體消耗增加，抗感染能力下降，而影響患者術后恢復。FTS根據固體食物6 h后排空、液體食物2 h排空的特點，要求進食固體食物、流質飲食的時間可縮短至麻醉前6 h和2 h。有研究表明[8]，術前適量進食而獲得足量的糖負荷，能有效刺激胰島素的分泌，增強胰島素的易感性，從而有效緩解圍手術期的胰島素抵抗，減少術后高血糖及由此帶來的感染及心血管等并發癥。此外，早期腸內營養能更符合人體生理功能需求，刺激胃腸等各種消化液的分泌，從而保護胃腸黏膜屏障功能，減輕細菌或內毒素易位引起的高代謝反應及各類并發癥，較靜脈腸外營養更能盡早改善患者的營養狀況，同時能減輕患者的經濟負擔；③腸道準備：傳統的腸道準備方法包括嚴格的無渣飲食、機械性灌腸或清潔洗腸、口服腸道抗生素等，但有文獻報道[9，10]，這種方法能加重患者術前脫水和電解質紊亂，誘發吻合口瘺的發生。FTS不建議采用機械性腸道準備，要求僅在術前口服腸道緩瀉藥物及抗生素；④麻醉及鎮痛方式：麻醉方式及術后的鎮痛效果能明顯影響患者術后的恢復情況[11]，對于消化道大型惡性腫瘤手術，建議使用全麻復合硬膜外麻醉的方式以減少全身麻醉藥物的使用，術后通過硬膜外接自控式靜脈止痛泵止痛治療，以減少阿片類藥物的使用，縮短腸麻痹的時間，從而減少術后相關并發癥的發生；⑤微創操作減少術中刺激：FTS要求術中盡量避免對機體的強烈刺激，動作輕柔、有效止血、銳性分離、盡量避免損傷血管神經等重要組織、用溫水沖洗腹腔等[12]；⑥FTS理念建議患者術后當天在床上翻身活動，術后第1天即下床活動，這樣有利于促進機體合成代謝，促進胃腸道功能恢復，避免腸粘連、腸梗阻，并有效減少下肢靜脈血栓的發生危險。

有學者指出[13]：在圍手術期采取確實有效的措施加速其康復，能明顯改善患者的營養狀況、減輕疼痛、促進胃腸功能的恢復，避免相關并發癥的發生、縮短住院時間，降低住院總費用，保障醫療安全，提高患者的滿意度。加速康復外科護理符合上述理念，其要求以患者為中心，采用一系列經循證醫學證實有效的圍術期優化措施以減少手術應激損害，維持患者內環境穩定，減輕患者心理和生理的應激反應，加快術后康復。同時FTS理念要求術前向患者及家屬詳細交代患者目前病情、擬采用的手術方式及FTS治療的具體內容及優勢，最大限度地減少患者對手術治療的恐懼和焦慮，減輕患者壓力，增加戰勝疾病的信心，并取得患者理解和配合，從而使患者能夠平穩地渡過圍手術期。本研究表明FTS組患者較傳統護理組的住院總時間明顯縮短、住院總費用明顯減少、首次排氣及排便時間提前、營養狀況較好、總體并發癥發生率明顯降低，且對醫護質量滿意度較好，與謝正勇[14]、吳賽芬等[15]研究結果一致。

綜上所述，FTS理念以患者為中心，采用一系列確實有效的圍術期優化措施減少手術應激，維持患者內環境穩定，在加速患者康復方面已經得到了廣大醫生的認可和應用，因而值得廣泛推廣。

[參考文獻]

[1] Zeng YK，Yang ZL，Peng JS，et，al. Laparoscopy-assisted versus open distal gastrectomy for early gastric cancer：evidence from randomized and nonrandomized clinical trials[J].Ann Surg，2012，256（6）：39-52.

[2] Kim jw，Kim WS，Cheong JH，et，al. Safety and efficacy of fast-track surgery in laroseopic distal gastreetomy for gastric cancer：A randomized clinical trial[J]. World J Surg，2012，36（10）：879-887.

[3] 江志偉，黎介壽，汪志明，等. 胃癌患者應用加速康復外科治療的安全性及有效性研究[J]. 中華外科雜志，2013， 50（19）：1316-1317.

[4] 薛秋楓. 快速康復外科在進展期胃癌患者圍術期中的應用[J]. 護理研究，2014，28（6）：2257-2258.

[5] Wilmore DW. From cathbertson to fasr-track sergury. 70 years of progression in reducing stress in surgical patients[J].Ann Surg，2012，246（5）：643-648.

[6] Kehlet H，Bfichler MW，Beart RW Jr，et al. Care after colonic operation-is it evidence-based. results from a multinational survey in Europe and the United States[J]. J Am Coil Surg 2012，208（1）：45-54.

[7] Zeng YK，Yang ZL，Peng JS，et，al. Laparoscopy-assistedversus open distal gastrectomy for early gastric cancer：evidence from randomized and nonrandomized clinical trials[J].Ann Surg，2012，256（9）：39-52.

[8] 談善軍，周鋒，陳啟儀，等. 快速康復外科聯合腹腔鏡胃癌根治術安全性和有效性的系統評價[J]. 中華胃腸外科，2013，16（10）：974-980.

[9] Brandstrup B. Fluid therapy for the surgical patient[J]. Best Pract Res ClinAnaesthesiol，2010，24（2）：265-283.

[10] 汪劉華，王道榮，魚海峰，等. 快速康復外科模式在腹腔鏡胃癌根治術中的應用[J]. 中國現代普外科進展，2012， 15（6）：444-446.

[11] Kim KH，Kim MC，Jung GJ，et，al. Comparative analysis of five-year survival results of laroscopy-assisted gastrectomy versus open gastrectomy for advanced gastric cancer：a case control study using a propensity score method[J]. Dig Surg，2012，29（15）：165-171.

[12] 江志偉，黎介壽. 快速康復外科—優化的臨床路徑[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（1）：12-13.

[13] Baird G，Maxson P，Wrobleski D，et，al. Fast-track colorectal surgery program reduces hospitaI length of stay[J]. Clin Nurse Spee，2010，24（4）：202-208.

[14] 謝正勇，程黎陽，張玉新，等. 快速康復外科理念指導下的結直腸癌腹腔鏡與開腹手術的隨機對照研究[J]. 實用醫學雜志，2012，28（1）：18-20.

[15] 吳賽芬，趙翠蘭，莫心女. 快速康復外科護理在腹腔鏡結直腸癌患者圍手術期的應用[J]. 中國實用護理雜志，2012，28（14）：31-33.

（收稿日期：2014-10-20）