退變性腰椎側凸不同手術方式的適應證選擇

王華東 吳聞文 李利 郭繼東 張宇鵬 侯樹勛

退變性腰椎側凸 ( degenerative lumbar scoliosis，DLS ) 是指成年以后源于腰椎間盤及腰椎骨關節退變的新發脊柱畸形。多伴有癥狀性腰椎管狹窄，其流行病學、病因病理改變、臨床及影像學表現均有其固有的特征，是退變性腰椎疾病的病理改變之一。部分有嚴重癥狀的患者需要進行外科手術治療[1]。本研究報告 57 例 DLS 患者采取 3 種手術治療方式的適應證選擇和療效。

資料與方法

一、一般資料

本組共 57 例，男 18 例，女 39 例；年齡 51～78 歲，平均 59.3 歲；病程 2～15 年，平均 7.1 年。多以漸進性的腰痛和腰椎管狹窄癥狀為主訴就診，少以畸形為主訴就診，表現為不同程度的間歇性跛行，肢體麻木、無力、疼痛，根性癥狀多出現在凸側或雙側。X 線片顯示腰椎骨質疏松，椎體邊緣骨質增生，小關節增生肥大，腰椎生理前凸消失或輕度后凸畸形，弧頂區椎體呈楔形變或側方壓縮。所有患者均見不同程度的腰椎側凸，平均 Cobb’s 角27.5° ( 20～42 ) °。

二、手術方法

根據臨床表現及影像學檢查，選擇不同的治療方式。A 組 27 例：腰痛為主訴，冠狀面、矢狀面均有不同程度失平衡，伴有前凸減少甚至后凸、嚴重椎管狹窄和旋轉半脫位＞5 mm，行椎管雙側多節段開窗減壓、椎弓根螺釘器械長節段固定矯形、橫突間植骨融合；B 組 24 例：腰椎雖有冠狀面側凸，但矢狀面前凸正常，伴有椎管狹窄和下腰椎節段性不穩，行椎管減壓、短節段椎弓根螺釘固定、椎間或后外側植骨融合；C 組 6 例：以下肢神經根性癥狀為主要主訴，有嚴重椎管狹窄，但冠狀面及矢狀位無失平衡，無旋轉半脫位，只做單純椎管減壓術。

三、療效評價及統計學方法

手術前后分別采用視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 和 Oswestry 功能障礙指數 ( oswestry disability index，ODI ) 對疼痛和功能障礙情況進行評價。記錄手術時間、出血量，術后改善率＝[ ( 治療前分數－治療后分數 ) / 治療前分數 ]×100%。用SPSS 11.0 統計軟件，采用重復測量資料方差分析方式對患者手術前后疼痛與功能評分結果進行統計學分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

本組病例全部獲得隨訪，術后平均隨訪 36.7( 26～65 ) 個月，側凸 Cobb’s 角矯正率 73% ( 59%～85% )，無假關節、內植物失敗及其它嚴重并發癥( 典型病例見圖 1，2 )。手術前后 VAS 評分和 ODI評分及改善情況見表 1。按 VAS 和 ODI 評分療效評定標準，本組總體優良率為 79%。1 例長節段固定矯形患者術后失平衡，且腰痛加重，術后 1 年半取出全部內固定后腰痛緩解。3 例短節段固定患者術后腰痛未緩解，仍在保守治療中。

表1 3 組 DLS 患者手術前后 VAS 和 ODI 評分及手術時間和出血量比較 (±s )Tab.1 The changes of VAS and ODI scores before and after the surgery and the comparison of surgical time and blood loss among the 3 groups in 57 patients with degenerative lumbar scoliosis (±s )

表1 3 組 DLS 患者手術前后 VAS 和 ODI 評分及手術時間和出血量比較 (±s )Tab.1 The changes of VAS and ODI scores before and after the surgery and the comparison of surgical time and blood loss among the 3 groups in 57 patients with degenerative lumbar scoliosis (±s )

注：a與組內術前相應評分比較，P < 0.05；b與 A 組比較，P < 0.05Notice: aWhen compared with the preoperative scores in the same group,P<0.05; bWhen compared with group A,P<0.05

205.0±16.5b 106.0±19.6b組別 腰痛 VAS 評分 ODI 評分 手術時間 ( min ) 出血量 ( ml )術前 ( 分 ) 術后 ( 分 ) 改善率 ( % ) 術前 ( 分 ) 術后 ( 分 ) 改善率 ( % )A 組 8.9±0.9 2.1±0.3a 76.40±5.4 71.7±5.5 23.8±4.4a 69.01±5.1 150.0±25.2 450.0±55.3 B 組C 組6.9±0.7 6.2±0.5 1.9±0.2a 1.2±0.2a 72.46±7.4 80.65±6.7 66.5±5.5 77.5±6.5 24.5±3.6a 22.5±4.6a 63.63±4.9 71.43±6.9 92.0± 7.5b 52.0± 5.5b

圖1 患者，女，65 歲 a～b：術前 X 線正側位片示 DLS，側凸 Cobb’s 角 38°，伴有旋轉半脫位，腰椎生理前凸消失，后凸 9°；c～d：行多節段開窗減壓，T11～L5 Scofix 器械固定矯形，植骨融合術后，側凸 Cobb’s 角矯正至 3°，旋轉半脫位糾正，腰椎生理前凸部分恢復Fig.1 A 65-year-old female patient a-b: The preoperative anteroposterior and lateral X-ray showed the patient with degenerative lumbar scoliosis accompanied by hyperplasia, rotary subluxation and absence of physiological lordosis, with the Cobb’s angle of 38° ( T12-L4 ) and kyphosis of 9°; c-d: Multi-segmental decompression, Scofi x pedicle screw fixation ( T11-L5 ) and bone graft fusion were carried out. Postoperatively the Cobb’s angle became 3°, rotary subluxation was corrected and physiological lordosis was partially restored

討 論

一、DLS 的臨床及影像學特點

DLS 患者多以漸進性的失能性腰痛和腰椎管狹窄癥狀為主訴就診，少以畸形為主訴就診。由于同時存在多節段椎間盤退變和矢、冠狀面失平衡，患者腰痛癥狀往往較其它脊柱退變性疾病嚴重，部分患者可有腰椎活動度受限[2-3]。Grubb 等[4]報道 90%DLS 患者有腰椎管狹窄癥狀，比例遠高于特發性側凸 ( 31% )，患者可表現出椎管狹窄癥的任何癥狀，如間歇性跛行，肢體麻木、無力、疼痛，根性癥狀可出現在單側或雙側。影像學上 DLS 多數始于 T11或 T12，止于 L5或 S1，較少累及其它胸椎，椎體側方滑移最常出現在 L3～4節段，隨側凸程度增加而加重，并已證實與腰痛關系密切。對于 DLS 合并神經根損害的患者，以前的文獻報道神經壓迫總是出現在側凸的凹側，凸側極少見[5]。即使出現，通常只是急性椎間盤突出所致。Liu 等[6]通過一組 DLS 患者 X 線、MRI、CT 以及造影后影像資料的研究證明：L3或 L4神經根的壓迫多來自于側凸的凹側椎間孔或椎間孔外的狹窄，狹窄主要來自于椎弓根的扭曲、椎間孔區黃韌帶的增生、小關節退變性半脫位和增生以及側方椎間盤突出；而 L5或 S1神經根的壓迫多來自于側凸的凸側側隱窩狹窄，側隱窩狹窄主要源于椎板的增厚、黃韌帶肥厚和上關節突的增生。DLS 患者的臨床、影像學表現及病理改變均有其固有的特征，如何正確地選擇治療方法，尤其是手術方法的選擇、固定融合節段的選擇等，至今仍然是大家關注和爭論的焦點。充分減壓、穩定脊柱、重建平衡應該是 DLS 的治療目標[7]。

二、根據不同的適應證制訂相應的手術策略

DLS 是成年以后源于腰椎間盤及腰椎骨關節退變的新發脊柱畸形，往往合并椎管狹窄、腰椎失穩等退行性改變。Cobb’s 角通常在 30° 左右，且側凸進展緩慢。同時，因其發病年齡較大，往往合并有心肺等其它系統疾患，手術風險大，圍手術期并發癥多。其較單純腰椎退變性疾病手術復雜且難度較大[8]。與特發性脊柱側凸的治療原則不同，手術不以矯形改善外觀為目的，而以改善患者癥狀、減輕疼痛、提高生活質量為目的。手術應遵循減壓、矯形、固定、融合的原則。選擇一個創傷較小、療效良好的手術方法一直是脊柱外科關注的焦點，如何確定融合節段更是爭議的熱點。

對于單側下肢痛不伴有腰背痛，側凸＜20°，頂椎最大側方移位＜2 mm，矢狀面整體平衡性較好，側凸進展較慢，且患者身體狀況較差者，可行單純椎管開窗減壓術，擴大神經根管，達到在盡可能小的創傷下有效減壓的目的；對于腰椎雖有冠狀面側凸，但矢狀面前凸正常，伴有單一節段椎管狹窄和下腰椎節段性不穩者，可行椎管減壓、短節段椎弓根螺釘固定、椎間或后外側植骨融合；對于存在冠狀面和矢狀面的失平衡，頂椎旋轉嚴重，椎體最大側方移位＞5 mm，側凸畸形進展較快者，可在有效減壓的基礎上選擇長節段固定矯形，以解除神經癥狀并重建脊柱穩定性及平衡狀態，尤其是矢狀面的平衡[9]。

三、選擇合理的手術方式及應注意的問題

選擇合理的手術方式應遵循以下原則：( 1 ) 椎管減壓，解除神經壓迫：由于 DLS 多與椎管狹窄并存，且影像學表現病變范圍廣泛，如據此進行減壓，會因過多的椎板切除使不穩進一步加重。術前明確疼痛與側凸的關系，確認疼痛的責任節段或責任部位，選擇有針對性的節段做椎板開窗減壓，即能最大限度地保持脊柱的穩定性，又可達到減壓的目的[10]。對只有下肢放散痛或間歇性跛行，但腰部畸形固定，即無進一步加重，動態位片無明顯腰椎異?；顒诱?，行單純椎管減壓即可，C 組中的 6 例均為老年患者，術前考慮其癥狀為局部或單節段原因，而側凸本身可能不是癥狀的直接原因，故只做了單純椎管減壓，以最小的代價獲得了良好的治療效果。( 2 ) 穩定脊柱，阻止畸形進一步加重：椎弓根系統內固定對發生退變性側凸的脊柱節段可產生直接壓縮或撐開作用，作用在畸形凹側的撐開力使椎間孔開大，可起到直接的神經根減壓作用，作用在畸形凸側的壓縮力使神經根張力得到部分緩解[11]。( 3 ) 畸形矯正：與青少年脊柱側凸相比，改善外觀并非 DLS 治療的目的，重點應是緩解疼痛癥狀。若簡單手術能解除癥狀，絕不要將其擴大為復雜的矯形手術。

筆者采用的 3 種手術方式中，除了解除腰椎側凸所造成的椎管或者神經根管狹窄之外，畸形所造成的失穩、腰椎生理前凸的減少甚至后凸畸形，是術中容易忽視的問題。針對狹窄部位的充分減壓，盡可能恢復腰椎的生理前凸，是獲得治療成功的關鍵。本組 3 例短節段固定患者術后遺留長期的、較頑固的腰背痛，影響日常生活。分析原因，這 3 例腰椎前凸角均在 10°～20°，脊柱雖然存在矢狀面失平衡，但尚能代償。而短節段 ( 2 個活動節段 ) 固定后未能改善腰椎側凸角和前凸角，反而使有限的代償能力進一步減弱，脊柱負荷力線前移，因背部伸肌疲勞導致頑固下腰痛，對此，進行內固定的主要目的是恢復腰椎的生理前凸。

DLS 的手術策略國際上有 Lenke-Silva 的 6 階梯手術方案[12]，但實際手術與此標準有所不同。治療中應加強醫生與患者的溝通及對臨床檢查與影像學檢查結果的綜合分析[13]。根據每例患者的具體癥狀、病變節段、椎管狹窄狀況、腰椎側凸角度、椎體旋轉程度及腰椎矢狀面平衡情況制訂出個性化的治療方案。

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