后路針刀治療前斜角肌綜合征的臨床療效研究

周建斌 劉光東 李開平 徐小柳 張瑩瑩

(1 南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院疼痛科，南京，210014；2 南京中醫藥大學，南京，210046)

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針灸經絡

后路針刀治療前斜角肌綜合征的臨床療效研究

周建斌1劉光東1李開平2徐小柳2張瑩瑩2

(1 南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院疼痛科，南京，210014；2 南京中醫藥大學，南京，210046)

目的：研究后路針刀治療前斜角肌綜合征的臨床療效。方法：將100例前斜角肌綜合征患者隨機分成3組，按針刀、針灸、封閉3種治療方法分別進行治療，分別于患者治療結束后1周、1個月、3個月時進行隨訪，將患者按療效分成4級：治愈、顯效、有效和無效，治療組分別與對照組(針灸組和封閉組)比較療效優良率和有效率，根據統計分析結果評定后路針刀治療前斜角肌綜合征的臨床療效及意義。結果：治療結束后1周時，針刀組療效明顯優于針灸組，封閉組和針刀組療效同樣有效。治療結束后1個月、3個月時，針刀組療效明顯優于針灸組和封閉組，封閉組的療效不斷減退。結論：后路針刀是治療前斜角肌綜合征的有效治療方法。

針刀；前斜角肌綜合征；胸廓出口綜合征；針灸；封閉

前斜角肌綜合征屬于中醫“痹證”或“頸部筋傷”范疇[1]，為現代醫學胸廓出口綜合征(Thoracic Outlet Syndrome，TOS)[2]的一種類型，是臂叢神經上干受前斜角肌和中斜角肌卡壓而出現的一系列癥狀和體征。該課題研究后路針刀治療前斜角肌綜合征的臨床療效，內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 課題組將100例前斜角肌綜合征患者隨機分成三組：A組34人(針刀組)、B組32人(針灸組)、C組34人(封閉組)。最小23歲，年齡最大65歲，平均41.5歲；女性58人，男性42人；最短1個月，病程最長3年，平均9個月。

1.2 治療指征

1.2.1 病史 大多數患者均有較長的頸肩痛病史，并常被作為頸椎病或肩周炎進行治療。主要表現為頸肩部酸痛和不適，可向肩肘部放射，患肢無力，睡覺時患肢怎么放也不舒服，并可伴有頭暈、耳鳴等癥狀。

1.2.2 體征 患者患側胸鎖乳突肌后緣中點有壓痛，可有三角肌區上臂外側感覺減退，岡上肌、岡下肌、三角肌及肱二頭肌等出現肌萎縮征。Wright試驗、Roos試驗、Adson試驗等可以陽性。

1.2.3 影像檢查 X線、CT、MRI檢查等排除頸肋或第7頸椎橫突過長及頸椎病等其他疾患；神經肌電圖顯示型臂叢神經上干損傷；血管彩超顯示鎖骨下血管未受壓迫。

1.2.4 橫突尖局封試驗 用0.5%布比卡因2 mL加曲安奈德2 mL，于頸外側壓痛點(常在胸鎖乳突肌的后緣中點)對頸椎橫突穿刺，回抽無血后緩緩注入，若1 min后患者感覺肌力明顯改善或完全恢復正常，可證實頸5、6神經根受壓是在椎間孔外，是肌性的，而不是骨性的頸椎病。

1.3 治療禁忌指征 身體某些部位(特別是穿刺部位)有感染；全身疾病(特別是心肺功能差)；感染發熱，糖尿病未能有效控制(血糖>8 mmol/L)；有嚴重出血性疾病等。

2 治療方法

2.1 針刀治療 1)標定痛點：患者低頭俯臥位，俯于X線導航治療臺，胸部墊枕，術者捫及患者患側C5、C6橫突尖，體表用記號筆標記，X線垂直于床面投射確認橫突尖的體表投影，記號筆標記2個治療點。2)手術準備：常規洗手、消毒、戴手套。3)進針層次：皮膚、皮下組織、斜方肌、中斜角肌起始部、頸椎橫突后結節。4)針刃方向：與頸椎縱軸一致。5)針體方向：針身在橫斷面內，針刃向內與前后徑成10度。6)行針方法：經治療點進針至骨面，略提針，向外側移針刃至橫突后結節，向前有落空感停止，再上下各一針。

2.2 針灸療法 1)定位穴位方法：患者俯臥于治療臺，用記號筆標記與前斜角肌綜合征疼痛范圍內有壓痛及放射痛的腧穴。按中醫經絡辨證理論，治療常取與督脈、手、足太陽膀胱經等循行經絡中的相關的腧穴：頸夾脊、中柱、風池、肩井、阿是穴等。2)運針治療方法：進針后行常規提插捻轉手法，使之“得氣”，使患者治療部位出現酸、麻、脹、痛甚或沿經傳導的感覺。3)留針治療方法：按常規運針后停留30 min，中途和結束時各運針1次，5次為1個療程。

2.3 封閉治療方法 1)痛點標定法：患者俯臥于治療臺，用記號筆標記前斜角肌綜合征范圍內壓痛點或硬結、條索處。2)痛點封閉：2%利多卡因2 mg+曲氨奈德5 mg+生理鹽水2 mL復合液分別于各痛點注射。

2.4 注意事項 本課題研究每種治療方法時不加用其它輔助治療方法，以免影響研究的對比性。治療時應用柔和手法逐步進針?；颊叱霈F治療側上肢觸電感、麻木感及劇痛時，應及時調整治療位置。出針后立即壓迫治療部位，以防出血。

2.5 療效標準 分別于患者治療后1周、1個月、3個月時，根據顧玉東院士在《中華手外科雜志》的臂叢神經上干功能評定標準，將患者分為4級[17]。優良率=(優效人數+良效人數)/隨訪成功人數×100%，有效率=(優效人數+良效人數+可效人數)/隨訪成功人數×100%。

2.6 統計學方法 患者治療結束后1周、1個月、3個月時，按照療效標準分別統計各治療組患者療效的優良率和有效率，把針灸組和封閉組(對照組)分別和治療組比較優良率和有效率，統計學上采用卡方檢驗，如果P<0.05表示差異有統計學意義。

圖1 針刀治療操傷圖片

圖2 針刀治療定位X線正位片

圖3 針刀治療定位X線斜位片

表1 患者治療結束后1周、1個月、3個月時療效

3 結果

在100例前斜角肌綜合征患者分成3組治療結束后1周、1個月、3個月時，進行隨訪，3個時間段分別隨訪到98人、94人、92人，所有成功隨訪到病例均未產生并發癥。因本次研究結果為1個療程治療結束后的療效，所以，患者治療1個療程無效但后繼續治療后治愈者只能統計為無效。(療效如表1)

治療結束后1周時，比較針刀組和針灸組療效的優良率和有效率，P<0.05，顯示2治療組差異有統計學意義，針刀組療效明顯優于針灸組；比較針刀組和封閉組療效優良率和有效率，P>0.05，顯示2治療組療效差異無統計學意義。

治療結束后1個月時，比較針刀組和針灸組療效的優良率和有效率，P<0.05，顯示差異有統計學意義，針刀組療效明顯優于針灸組；比較針刀組和封閉組療效優良率和有效率，P<0.05，顯示差異有統計學意義，針刀組療效明顯優于封閉組，封閉組的療效正在逐步減退。

治療結束后3個月時，比較針刀組和針灸組療效的優良率和有效率，P<0.05，顯示差異有統計學意義，針刀組療效明顯優于針灸組；比較針刀組和封閉組療效優良率和有效率，P<0.05，顯示差異有統計學意義，針刀組療效明顯優于封閉組，封閉組的療效還在減退。

4 討論

前斜角肌起于第3-6頸椎橫突前結節，止于第一肋內側緣上的前斜角肌結節和肋上面鎖骨下動脈溝前方的嵴。中斜角肌為斜角肌中最大最長者，起于第2-7頸椎橫突后結節，止于第一肋結節和鎖骨下動脈溝之間[3]。在解剖學上，臂叢神經在前、中斜角肌肌腹之間無卡壓的解剖基礎，只是在前、中斜角肌肌腱起始處可以被交叉的腱性纖維包繞、卡壓，從而產生臂叢神經上干損傷的癥狀和體征[4]。醫學界至今對該病的認識尚存在很多的爭議，對其病因、診斷和治療缺乏統一的認識。僅從臨床解剖學，很難解釋前斜角肌綜合征的發病機制。由于該病的癥狀個體差異較大，在該病的診斷和治療仍存在很多的困難，尤其是與頸5-6椎間盤突出癥更難鑒別。雖然前斜角肌綜合征在文獻報道中約占頸肩痛的10%[5]，但臨床上，很多前斜角肌綜合征的患者被誤診為頸椎間盤突出癥、頸椎病、肩周炎、頸肋綜合征、鎖肋綜合征和胸小肌-喙突綜合征等，實際上該病的真實發病率很高。

西醫的治療分為非手術治療和手術治療。非手術治療適合于早期輕癥患者，包括肢體休息、懸吊、聳肩活動等運動治療，局部使用牽引、熱敷、超短波、中頻、超聲波、遠紅外線和激光等物理治療，還可以進行前、中斜角肌的局部封閉治療，試行1個月無效者需手術治療。手術治療盡管入路有所不同，也基本在于切除第一肋或/和切斷前、中斜角肌術[6]。1998年，日本巖崎博等報告通過胸腔鏡輔助下切除第一肋治療TOS,但術后出現了氣胸[8]。2003年，陳德松等報道通過胸腔鏡輔助下切斷部分前中斜角肌的起始處腱性纖維治療TOS 10例,術后隨訪5例癥狀和體征完全消失，4例肌力恢復正常，刺痛感減退，1例出現患側鎖骨區麻痛、痛覺過敏[9]。

David G.Simons，Janet G.Travell，Lois S.Simons在《Travell and Simons' Myofascial Pain and Dysfunction：The Trigger Point Manual》中描述的前斜角肌筋膜疼痛綜合征的癥狀、體征等及其診斷與前斜角肌綜合征相符合[10]。David G.Simons等認為該病主要由于前斜角肌等慢性損傷造成前斜角肌等肌、筋膜、肌腱等痙攣、增生、粘連，引起肌筋膜疼痛，壓迫和刺激到臂叢神經上干，形成肌筋膜疼痛綜合征。

中醫治療前斜角肌綜合征主要包括針灸、推拿、內服中藥、外敷膏藥等傳統治療[11-12]。傳統治療風險小、損傷小、治療簡單，但治療力度小，療效欠佳。

針刀是中醫針灸的針和西醫手術的刀完美結合的產物，是中西醫結合的精華。它具備中醫針灸針的穴位刺激作用：通過刺激穴位或特定部位產生治痛作用、生理功能的調整作用和防御免疫作用；針刀同時具備手術刀的松解作用：松解軟組織損傷引起的粘連疤痕，解除受累血管、神經的壓迫和刺激，調節動態平衡，恢復正常的解剖關系及生理功能，改善局部血液循環[13]。

目前前斜角肌綜合征的診斷標準尚不統一，其治療方法更是缺乏統一標準[14]。目前尚未發現有明確的針刀治療前斜角肌綜合征的理論基礎和臨床方法的系統研究。其中有些書中介紹的針刀治療前斜角肌綜合征的方法不僅沒有從根本上解釋治療原理，還容易對醫者產生誤導，將會造成患者氣胸、大血管的損傷等意外，甚至危及患者的生命。

本課題組前期已做了大量關于前斜角肌綜合征的基礎研究工作，包括前斜角肌臨床應用解剖工作等[15]。前斜角肌綜合征的動物模型，以往是用醫用硅膠管卡壓建立大鼠的卡壓模型，后用經顱電刺激技術進行同體對照檢測[16]。復旦大學高興平在在學位論文中改良了動物模型，并證實采用前、中斜角肌上份肌腹注射2%苯甲醇無水酒精溶液建立的大鼠上干型TOS動物模型是成立的。中國工程院院士顧玉東教授制定了胸廓出口綜合征功能評定標準，為客觀、科學地評定臨床療效創造了基礎[17]。

通過解剖研究結果，我們了解到前、中斜角肌起始部纖維與臂叢神經C5、C6神經根卡壓密切相關，通過切斷前、中斜角肌起始部纖維以松解C5、C6神經根是可行的。傳統的切斷前、中斜角肌肌腹或者切除第一肋以松解肋鎖間隙和消除前、中斜角肌止點的方法對于上干卡壓的患者來說創傷較大，效果不甚明顯，復發率較高，常常是前臂內側的感覺恢復正常了，而頸肩部疼痛不適沒有改善甚至加重，肩外展肌力的增加亦不明顯。解剖研究表明臂叢神經C5、C6神經根被前、中斜角肌起始部纖維為主的腱性組織交叉包裹，在C5、C6橫突后結節處行針刀治療主要是切斷神經前側面堅韌的前、中斜角肌起始部部分腱性組織，但不切斷所有的斜角肌起始部纖維，創傷較小，切斷部分的肌纖維由于失去起點而向肌腹方向收縮，從而減小了形成新的卡壓的機會，而更重要的是，可以不暴露臂叢神經根、干部，保留了肌性組織對臂叢神經的保護作用，創傷較小，效果確切。

本課題通過對經后路針刀治療前斜角肌綜合征的臨床療效研究，認為針刀能解除前、中斜角肌肌腱起始處交叉的腱性纖維對臂叢神經上干的卡壓，從根本上有效治療前斜角肌綜合征。

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(2015-09-24收稿 責任編輯：張文婷)

Clinical Study on the Treatment of Anterior Scalenus Syndrome with Posterior Acupotomy Method

Zhou Jianbin1, Liu Guangdong1, Li Kaiping2, Xu Xiaoliu2,Zhang Yingying2

(1Departmentofpaintreatment,NanjingIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineHospitalaffiliatedtoNanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210014，China; 2NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210046，China)

Objective:To explore the clinical efficacy posterior acupotomy method in treating anterior scalenus syndrome. Method: Anterior scalenus syndrome patients of 100 cases were randomly divided into three groups, according to the treatment methods, which were acupotomy, acupuncture, blockade respectively. The follow-ups were carried out on the date after a week, a month, three months of the treatment. According to the curative effect, the patients were divided into four types: cured, effective, valid and invalid; the curative rates and efficient rates of the two control groups (acupuncture group and blockade group) were compared according to the statistical analysis of the results to evaluate the acupotomy's clinical efficacy in the treatment of anterior scalenus syndrome.Results:One week after the treatment, the acupotomy group was better than acupuncture group, curative effect of blockade and acupotomy group were also significant. A month and three months after treatment, the curative effect of acupotomy group was obviously better than acupuncture and the blockade group, as the curative effect of blockade group constantly declined.Conclusion:Acupotomy is an effective method in the treatment of scalene syndrome.

Acupotomy; Anterior scalenus syndrome; Thoracic outlet syndrome; Acupuncture and moxibustion; Blockade

江蘇省老中醫藥專家學術經驗繼承專項研究課題(編號：sc200935)

周建斌(1969—)，男，江西景德鎮人，副教授，副主任醫師，研究方向：針刀治療頸肩腰腿痛，臭氧椎間盤消融術等微創治療椎間盤突出癥等，E-mail：dr_zhoujianbin@126.com

李開平(1967—)，男，安徽馬鞍山人，副教授，副主任中醫師，研究方向：針灸、針刀治療神經、運動系統疾病，E-mail：lkp67@163.com

R246

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10.3969/j.issn.1673-7202.2015.12.028