惡性腫瘤住院病人營養風險及營養不足發生率調查

孫振，任熙文，田字彬，丁雪麗，荊雪，趙清喜

（青島大學附屬醫院消化內科，山東 青島 266003）

營養風險指現有的或潛在的與營養有關的因素導致病人出現不利臨床結局的風險［1］。進行營養風險篩查的目的是預測病人能否因營養因素導致個體結局出現差異，并且為進行營養支持提供依據［2－3］。營養風險篩查2002（NRS2002）是歐洲腸外腸內營養學會推薦用于住院病人的營養風險篩查工具，也是惟一的在循證醫學基礎上發展起來的營養風險篩查工具［4－5］，2005年由中華醫學會腸外腸內營養學分會引入中國。2006年蔣朱明等［6］對國內11家三級甲等醫院住院病人應用NRS2002進行營養風險篩查，研究表明NRS2002能夠應用于95%以上的中國住院病人。營養不足通常指蛋白質能量營養不良（PEM）［7］。近年來調查研究顯示，惡性腫瘤病人營養風險和營養不足發生率較高［8］，且均高于非腫瘤病人［9－10］。本研究應用 NRS2002對我院1 217例惡性腫瘤住院病人的營養狀況進行評估，調查病人的營養支持情況，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用定點連續抽樣調查的方法，選取2013年7月—2014年2月本院消化內科、胸外科、普外科及腫瘤科住院惡性腫瘤病人為研究對象。入選標準：①年齡18～90歲，惡性腫瘤診斷明確；②住院1d以上，入院24h內未行手術；③神志清楚，無嚴重腹腔積液；④愿意參加研究并簽署知情同意書。

1.2 營養風險和營養不足調查

記錄納入病人入院的一般資料，包括姓名、性別、年齡、住院號、床位號、主要診斷等。入院次日清晨病人空腹免鞋、著病號服進行身高、體質量測量，測量值身高校正（±0.5cm）精確到0.1cm，體質量校正（±0.2kg）精確到0.1kg。面對面詢問病史并了解病人的一般狀況，近期（1～3個月）體質量是否有變化，如有下降且超過5%，問清是在3個月內還是2個月內或者1個月內；1周內進食量是否有變化，如果減少，減少了以往進食量的百分之幾。獲得上述資料后，對每例病人應用NRS2002進行評分。

NRS2002的內容包括：①疾病嚴重程度評分；②營養狀況受損評分；③年齡評分。NRS2002總評分≥3分為有營養風險。營養不足判斷標準：①最近1周進食量下降75%～100%，或最近1個月內體質量下降大于5%或3個月體質量下降＞15%，即NRS2002中營養狀況評分≥3分；②體質量指數（BMI）＜18.5kg／m2（采用陳春明［11］推薦的標準）。二者滿足其一即為營養不足。

1.3 營養支持情況調查

觀察記錄病人住院期間的營養支持應用，營養支持分為腸外營養和腸內營養。腸外營養指從靜脈輸入包括氨基酸、葡萄糖和脂肪在內的人工營養素；腸內營養是指通過鼻胃管、鼻腸管或經皮的胃腸造瘺管道給予營養物質［12－13］。

1.4 統計方法

2 結 果

2.1 病人的基本情況

完成營養風險篩查的1 217例病人，男768例，女449例，年齡（56.60±14.54）歲，BMI（23.67±3.54）kg／m2。病人的基本情況見表1。

2.2 營養風險及營養不足發生率

本文病人總的營養風險及營養不足發生率分別為31.96%和13.15%。其中食管癌病人營養風險發生率最高，為60.42%，其后依次為胃癌48.18%、結直腸癌41.69%、卵巢及子宮癌15.00%、頭頸部癌12.07%、肺癌8.40%、乳癌0，不同種類腫瘤營養風險發生率差異有顯著性（χ2＝205.328，P＜0.01）。營養不足發生率以食管癌病人最高（41.18%），其后依次為胃癌19.47%、結直腸癌13.41%、頭頸部癌10.34%、卵巢及子宮癌10.00%、肺癌4.99%、乳癌0，不同種類腫瘤營病人養不足發生率差異有顯著性（χ2＝57.424，P＜0.01）。見表2。

表1 納入調查惡性腫瘤病人的基本情況（）

表1 納入調查惡性腫瘤病人的基本情況（）

病種 n 性別（男／女） 年齡（歲） BMI（kg／m2）肺 癌 381 225／156 58.55± 8.97 24.18±3.38胃 癌 303 225／ 78 59.19±11.60 23.31±3.52結 直 腸癌 343 209／134 59.46±12.26 23.78±3.62卵巢及子宮癌 20 0／20 55.35± 9.02 23.54±4.13乳 癌 16 0／ 16 56.62±10.04 24.38±3.10頭頸部癌 58 20／38 48.17±13.94 24.22±3.55食 管 癌 96 89／ 7 35.86±26.89 21.92±3.24合 計 1 217 768／449 56.60±14.54 23.67±3.54

表2 不同種類惡性腫瘤病人營養風險及營養不足調查結果（例（χ／%））

2.3 營養風險及營養不足與治療方式及分期關系

納入研究的食管癌病人96例、胃癌病人303例、結直腸癌343例，1周內將進行腹部大手術治療的分別為48、164、167例，其營養風險發生率分別為81.25%、59.76%、57.49%，非手術治療病人營養風險發生率分別為39.58%、34.53%、26.70%。手術治療與非手術治療病人營養風險發生率差異有顯著性（χ2＝17.423～33.397，P＜0.01）。

根據第7版AJCC腫瘤分期將食管癌、胃癌、結直腸癌手術治療病人分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。不同分期胃癌及結直腸癌手術治療病人營養風險發生率差異有統計學意義（χ2＝8.952、19.404，P＜0.05），食管癌各期營養風險發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 食管、胃、結直腸惡性腫瘤手術治療病人不同分期營養風險比較（例（χ／%））

2.4 營養支持情況

本文1 217例病人中，共有332例病人在住院期間接受了營養支持治療，營養支持率為27.28%。有營養風險的389例病人中216例（55.53%）接受了營養支持治療，無營養風險的828例病人中116例（14.01%）也接受了營養支持治療。

3 討 論

NRS2002是基于128個隨機對照研究的系統評價［4－5］，其優點在于有可靠的循證醫學基礎，可以預測病人營養風險以及了解病人營養不足的發生率。NRS2002的核心內容主要包括BMI、近期（1～3個月）體質量變化、1周內膳食攝入變化以及原發疾病對營養狀態影響的嚴重程度，通過這些方面判斷病人是否營養不足及前瞻性預測病人的營養風險，可為營養支持治療提供依據，而且通過詢問病史和簡單測量即可在短時間內完成評定，發現有營養問題的病人，對病人無傷害，無藥物及治療干預，也無醫療耗費，因此本研究采用NRS2002作為營養風險篩查的工具［2，14］。

本研究結果顯示，食管癌、胃癌、結直腸癌病人營養不足及營養風險發生率高于其他惡性腫瘤病人，與既往文獻報道相符［8］。消化道惡性腫瘤營養不足及營養風險發生率較高，其原因可能為：消化道腫瘤可引起消化道梗阻（包括食管梗阻、幽門梗阻、腸梗阻等）、消化道瘺、穿孔等直接導致病人的進食障礙，絕大部分消化道腫瘤還可引起病人進食疼痛、厭食及食欲減退，導致病人攝入及消化吸收減少；加之腫瘤引起糖、脂肪、蛋白質等營養物質分解代謝增加導致高代謝狀態［15］，故消化道惡性腫瘤營養不足及營養風險發生率較高。

對于食管、胃及結直腸惡性腫瘤，外科手術治療是主要的治療方法之一。對于手術病人由于術前胃腸道準備，術后禁食以及手術導致的高分解代謝狀態及疼痛等不良反應，導致消耗增加并影響食物的攝入及消化吸收，增加營養風險的發生概率［16］，因此根據NRS2002，入院1周內將進行腹部大手術病人，疾病嚴重程度評分為2分，如果營養狀況受損或年齡方面計1分，病人就存在營養風險。本研究應用NRS2002對食管癌、胃癌及結直腸癌病人進行營養風險篩查，結果顯示擬進行手術治療的病人營養風險發生率高于非手術治療病人，差異有統計學意義，說明擬行手術治療的消化道惡性腫瘤病人更容易存在營養風險。對于胃、結直腸惡性腫瘤病人，Ⅲ、Ⅳ期病人營養風險發生率均高于Ⅰ、Ⅱ期病人。這是因為晚期腫瘤病人腫瘤生長快，惡性消耗增加，導致惡病質發生，同時晚期腫瘤病人往往發生遠處轉移或廣泛播散，累及多臟器多組織，造成多臟器功能障礙，故營養風險發生率較高。但食管惡性腫瘤不同分期病人營養風險發生率均較高，差異無統計學意義，原因可能為食管惡性腫瘤病人早期易發生進食困難及梗阻，更容易發生營養障礙，但本研究病例數較少，且不同分期病人病例數差別較大，因此有待擴大樣本數進一步研究證實。

大量文獻表明，營養支持可以改善病人臨床結局，縮短住院時間，降低住院費用［17］。但也有文獻表明，并不是所有的病人給予營養支持都是有效的，一定要有營養支持的適應證，即有營養風險的病人給予營養支持是合理的［1］。本研究有營養風險病人的營養支持率為55.53%，但也有14.01%的無營養風險病人接受了營養支持治療，說明營養支持的應用還存在不合理性，需要進一步規范。

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