環鉆術聯合可吸收帶線鉚釘修復半月板前角撕裂21例

陳 鵬，徐 斌，徐洪港，張瀚元，郭瑞鵬

環鉆術聯合可吸收帶線鉚釘修復半月板前角撕裂21例

陳 鵬，徐 斌，徐洪港，張瀚元，郭瑞鵬

目的 探討環鉆術聯合可吸收帶線鉚釘修復半月板前角撕裂的臨床療效。方法 回顧性分析2012年8月至2013年12月21例半月板前角撕裂患者臨床資料。術前MRI及術中關節鏡證實半月板前角撕裂，所有患者均于關節鏡下行環鉆術聯合可吸收帶線鉚釘修復半月板前角撕裂，術后進一步行康復訓練，術前術后利用Lysholm、HSS評分系統評估患者膝關節功能狀況。結果 術后所有患者均隨訪6～9個月，膝關節 Lysholm評分：術前(45.43±6.764)、術后(94.71±3.101)；HSS評分：術前(44.48±4.468)、術后(93.81±2.657)，差異均具有統計學意義(P<0.05)。應用上述兩種評分評定療效優良率分別為90.47%、85.71%。結論 環鉆術聯合可吸收帶線鉚釘是修復半月板前角撕裂的一種有效方法。

環鉆術；可吸收帶線鉚釘；半月板損傷；前角撕裂

隨著祖國體育事業的蓬勃發展，因運動帶來的膝關節損傷也越來越多。半月板作為膝關節的重要組成部分，對其功能重要性以及缺失后帶來并發癥的認識得到不斷加深[1]，半月板損傷修復技術亦逐漸得到越來越多的重視。關節鏡是目前關節微創修復的主要手段，手術具有靈活度大、術式可創新度高等特點，半月板損傷修復目前已出現10余種修復技術，各種技術均在臨床上獲得一定療效[2-3]。2012年8月至2013年12月我科收治21例半月板前角撕裂患者，采用環鉆術聯合可吸收帶線鉚釘修復，取得了良好的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年8月至2013年12月經安徽醫科大學第一附屬醫院運動創傷與關節鏡外科診斷并接受環鉆術聯合可吸收帶線鉚釘縫合固定半月板前角撕裂患者21例，其中男性12例，女性9例；年齡20～35歲，平均(27.5±3.4)歲；外側半月板16例，內側半月板5例；水平裂13例，縱裂8例；均有近期外傷病史(過伸活動、扭傷等)，病程2周～3個月，平均(1.75±0.25)個月。病程中患者表現為伸膝疼痛，膝關節過伸時尤為明顯，體格檢查膝關節前內或前外側壓痛陽性，過伸、旋內、旋外痛陽性，偶有交鎖。術前MRI提示內或外側半月板前角III°撕裂，術中關節鏡證實損傷位于前角紅-紅區或者紅-白區，損傷類型為單純水平裂、橫裂或縱裂。

1.2 手術方法 關節鏡探查：全身麻醉，平臥位，患肢系充氣式止血帶，自膝關節內外側標準入路置入關節鏡設備，適度清理后，探查有無合并韌帶損傷、軟骨損傷及半月板撕裂的位置、部位、類型。鉚釘定位及置入：適度刨削前角與關節囊之間滑膜組織，暴露前角附著脛骨平臺面，使用2.0 mm克氏針在套筒導引下于脛骨平臺面半月板前角附著緣打孔定位，位置靠近原板脛間冠狀韌帶，在導引套筒輔助下擰入可吸收帶線鉚釘，末端完全埋入骨質內，將鉚釘縫合線拉出關節腔，根據半月板前角撕裂程度選擇鉚釘數目。環鉆術處理：適度牽拉半月板前角，于前角下方使用1.5 mm克氏針鉆孔，孔距間隔約2 mm，深度以見到孔內新鮮血液流出為宜，根據前角撕裂程度決定鉆孔數目?？p合：適度刨削前角撕裂緣，使其新鮮化，使用槍鉗刺鉤攜帶鉚釘縫合線中的一角的一端自前角損傷撕裂口一邊貫穿并將線頭拉出關節腔，再攜帶縫合線另一端貫穿損傷撕裂口對邊并將線頭拉出關節腔，縫線間距約6 mm，關節腔外打結，利用推結器將線結推至關節內，收緊線結，閉合前角損傷撕裂口，重復4個線結，避免線結松開；利用另一角縫合線相同步驟縫合部分前方關節囊及髕前脂肪組織，完成前角與前方組織間的水平接洽；同樣方法完成剩余鉚釘縫合，術畢，屈伸膝關節，半月板前角固定牢固，伸直狀態無撞擊，前角與前方組織充分接洽，縫合切口，彈力繃帶包扎。

1.3 術后康復 術后2周內支具固定保護，膝關節活動范圍不超過30°，加強直腿抬高、股四頭肌主動收縮、踝泵等鍛煉，2周后逐漸增加屈曲角度，4周內屈曲至90°，同時避免患肢負重，2個月內屈曲至少120°，2個月后逐漸正常行走，0.5 a內避免膝關節過伸過屈、過度旋轉活動。

1.4 觀察指標及統計學分析 Lysholm和HSS評分系統是目前常用于評估膝關節功能的評分量表，納入標準的所有患者術前、術后隨訪均通過問卷形式對其膝關節功能進行評分，評分越高代表膝關節功能恢復越好。所有數據均采用SPSS 18.0統計軟件進行自身配對設計的t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后隨訪6～9個月，21例患者均獲得隨訪，均未出現切口感染、切口愈合不良、植入材料排除反應等不良反應，Lysholm及HSS末次隨訪評分較術前明顯提高，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1；上述兩種評分術后優良率分別為90.47%、85.71%，見表2。

表1 術前及末次隨訪膝關節功能評分比較±s)

表2 兩種評分患者術后優良率比較

3 討論

3.1 半月板功能及缺失并發癥 半月板具有在縱軸方向可以緩解膝關節的沖擊力，水平方向填補脛股關節間空隙，維持關節屈伸、旋轉活動時穩定等生物功能[4]。當膝關節過伸或者扭傷時產生前方過度擠壓暴力引起前角撕裂，臨床上可表現為單純前角撕裂傷、前交叉韌帶斷裂或者前髁間棘骨折的合并損傷等。以往對于前角撕裂，通常采取關節鏡下前角部分切除術，短期內雖能夠改善局部癥狀，但遠期存在骨關節炎及關節穩定性下降等并發癥[1]。根據經典的半月板紅白分區理論，只有紅-紅區、紅-白區存在縫合愈合可能[5]。半月板前后角部較其他部分有著更豐富的血液供應，前角縫合修復后愈合幾率相對較大[6]。納入本組的患者均為半月板前角部紅-紅區或紅-白區損傷,白-白區損傷者選擇行關節鏡下半月板部分切除術。

3.2 半月板修復技術及其優缺點 半月板修復術包括傳統的內-外、外-內、全內縫合技術、各種改良的縫合方法及半月板箭、生物型鰲刺、自適應縫合鉚釘等半月板修復裝置。內-外縫合技術完成前角縫合需增加后內側或后外側切口，損傷腓總神經、隱神經風險較高[7]。外-內縫合技術操作相對簡便，但縫合后線結固定于前關節囊上，而非半月板表面，實質上只是間接縫合方式，穩定性較差，且術后存在牽拉刺激及皮下線結反應[8]。半月板箭頭、鰲刺等縫合內固定裝置及各種半月板縫合器降低了縫合難度，但仍存在因增加輔助切口損傷血管、神經風險以及內固定物排異反應[9]。前角撕裂的全關節內縫合是一種較為理想的縫合方式，雖然在手術操作上要求較高，但它是對半月板的直接縫合，能夠有效降低縫合線的牽拉刺激。王飛[10]等充分發揮肩關節器械優勢，利用縫合線完成前角的全關節內垂直褥式縫合，獲得了良好的臨床療效。本研究采用的可吸收帶線鉚釘縫合固定半月板前角撕裂亦是一種利用肩關節器械的全關節內縫合方法。

3.3 環鉆術聯合可吸收帶線鉚釘修復優勢 帶線鉚釘在肩關節肩袖破裂修補及盂唇撕裂修補等中廣泛應用，依靠高強度材料和獨特設計，可以將游離的肩袖破裂緣或者撕裂的盂唇牢固固定于附著部位，抵抗局部牽拉張力，促進局部愈合[11]。本研究借鑒肩關節鏡手術經驗，將可吸收帶線鉚釘及肩關節手術器械引入到半月板前角撕裂治療中。利用縫合線完成半月板前角撕裂的垂直或水平縫合，以及前方部分關節囊、脂肪墊與半月板間的水平接洽，并利用鉚釘將半月板前角固定于脛骨平臺，彌補了板脛間冠狀韌帶強度的部分缺失。采用的可吸收降解材料亦能夠顯著減少內固定物排異反應。由于半月板特殊血供特點，單純的縫合不能夠完全有效地促進半月板的愈合，有效的促愈合措施成為半月板縫合后愈合的關鍵。有研究表明半月板修復聯合脛骨平臺環鉆術術較單純半月板修復擁有更高的愈合率[12]。本研究在帶線鉚釘縫合的同時，于半月板前角邊緣脛骨平臺面進行環鉆術處理，以利于術后在半月板縫合部位形成良好的纖維血凝塊，充分促進前角愈合。李明亮[13]等研究發現創傷后半月板修復最佳時機為傷后8～10周，本組患者均于傷后3個月內接受手術。通過術后6～9個月的隨訪，Lysholm及HSS評分評估膝關節功能術后評分較術前明顯提高，差異具有統計學意義(P<0.05)，而且術后優良率分別達到90.47%、85.71%。與許偉朋等[14]文獻報道一致。

綜上所述，環鉆術聯合可吸收帶線鉚釘縫合是治療半月板前角撕裂的一種有效方法，具有固定牢固、并發癥少等優點，但因缺乏二次關節腔探查及術后影像學依據，暫無法判定半月板前角組織愈合情況，遠期療效有待進一步觀察。同時此類手術方式適用范圍局限，尚難應用于半月板其余部分損傷修復，有待更多創新。

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Trephination Combined with Absorbable Anchors Repair for AnteriorHorn Tear of the Meniscus：Reports of 21 Cases

CHEN Peng,XU Bin,XU Hong-gang,et al

(Sports Injury and Arthroscopic Surgery,First Affiliated Hospital，Anhui Medical University,Hefei 230032,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effectiveness of trephination combined with absorbable anchors for repairing anterior horn tear of the meniscus.MethodsRetrospective analysis was performed on the clinical data of 21 patients diagnosed with anterior horn tear of the meniscus by MRI and arthroscopy from August 2012 to December 2013. All the cases received arthroscopic repair utilizing trephination combined with absorable anchors, and the clinical effect was evaluated by the scores before and after operation through Lysholm and HSS system.ResultsAll the cases were followed-up for 6 to 9 months later. Preoperative Lysholm and HSS scores were(45.43±6.764)points and(44.48±4.468)points respectively,while postoperative scores were(94.71±3.101) points and(93.81±2.657)points.There was statistically significance between preoperation and postoperation (P<0.05), and the cure rates judged by the scores of that two systems were 90.47% and 85.71% respectively.ConclusionTrephination combined with absorbable anchors is an effective method to repair anterior horn tear of the meniscus.

trephination；absorbable anchors；meniscus injury；anterior horn tear

2015-01-18

安徽醫科大學第一附屬醫院運動創傷與關節鏡外科，安徽合肥 230032

陳鵬(1988-)，男，安徽寧國人，碩士研究生在讀，從事運動創傷與關節鏡外科方向工作。

徐斌，男，教授，碩士生導師，主任醫師，E-mail：youchen100@126.com

R318

A

1672-688X(2015)01-0024-03