超聲造影在肝硬化定量分析中臨床應用研究

陜西省人民醫院超聲科(西安 710068)

韓 磊 李 莘 沈亞梅 艾 紅?

超聲造影在肝硬化定量分析中臨床應用研究

陜西省人民醫院超聲科(西安 710068)

韓 磊李 莘 沈亞梅 艾 紅?

目的： 探討超聲造影對于肝硬化定量分析及肝硬化分級的臨床價值。方法： 對35例肝硬化患者及30例正常對照組進行超聲造影，記錄肝動脈到達時間(HAAT)、肝靜脈到達時間(HVAT)、計算出肝動-靜脈渡越時間(HA-HVTT)，將以上參數進行統計學分析。結果： 肝硬化組的HA-HVTT、HVAT較正常對照組明顯縮短，差異有統計學意義，并且二者隨著肝硬化程度的加重而逐漸縮短。結論： 通過超聲造影觀察HA-HVTT、HVAT可以為肝硬化的定量診斷及分級提供有價值的信息。

早期肝硬化的起病隱匿，沒有明顯形態學改變，因此通過影像學檢查很難診斷，當影像學圖像有所改變時已經發展到晚期肝硬化。目前只有肝組織活檢才是確診早期肝硬化的“金標準”[1]，但肝組織活檢是一種侵入式有創檢查方法，可能引起疼痛、出血等一系列并發癥令大多數患者不能接受。超聲造影是目前超聲醫學的研究熱點,它簡便、無創、可重復性強而在臨床各個領域中廣泛應用[2]。本研究旨在應用超聲造影檢查技術，檢測肝硬化患者及正常人肝動脈、肝靜脈到達時間以及肝動靜脈渡越時間，比較它們之間的差異，并在肝硬化Child-pugh分級之間進行各個測值的分析，從而探討超聲造影對于肝硬化定量分析的應用價值，為臨床肝硬化的早期診斷及分級提供新的無創性參考依據。

資料與方法

1 一般資料 病例組為2012年5月至2013年5月來我院進行診治的35例患者，均經臨床證實診斷為肝硬化，其中男性19例，女性16例，年齡31～63歲，平均48.40±9.01歲；依據肝功能Child-pugh分級又分為三組，即Child-pugh A級13例，Child-pugh B級12例，Child-pugh C級10例。正常對照組30例，男性19例，女性11例，年齡26～58歲，平均42.13±4.57歲。

2 材 料

2.1 超聲造影劑： 采用意大利 Bracco 公司生產的聲諾維(Sonovue),微泡為六氟化硫，配置前為白色凍干粉末，劑量為59mg。所有患者均在造影劑使用前簽訂知情同意書。

2.2 儀器設備：采用Logiq 9型彩色多普勒超聲診斷儀，L5-3低頻凸陣探頭，內置實時造影匹配成像技術。

3 方 法

3.1 超聲造影: 所有受檢者空腹狀態下接受檢查。啟用彩色多普勒超聲，同時顯示右肝靜脈、右肝動脈及門靜脈右支。選定最佳掃查切面后，啟動造影專用模式，屏幕設置為雙幅，右邊為造影模式，左邊為基波成像模式，囑患者小幅度呼吸，將配置好的聲諾維造影劑2.4ml經肘靜脈團注，注射造影劑同時啟動超聲儀自帶計時器，仔細觀察肝動脈、肝靜脈到達時間，以肝動脈、肝靜脈管腔內出現造影劑微泡開始作為該血管到達時間。觀察約2min后停止計時，將造影全過程儲存到超聲儀硬盤。造影結束后，由兩名醫師回放造影過程，判定肝動脈到達時間(HAAT)、肝靜脈到達時間(HVAT)，兩者相減得出肝動-靜脈渡越時間(HA-HVTT)。

結 果

1 超聲造影劑在肝動靜脈內顯影的特點：經肘靜脈團注聲諾維造影劑后，首先在肝動脈內出現造影劑微泡，呈點狀強回聲；隨后在門靜脈內可見造影劑強回聲光點，而肝靜脈內最后出現造影劑微泡(圖1、圖2)。

2 正常對照組與肝硬化組之間HAAT、HVAT、HA-HVTT的測值比較結果：HA-HVTT在肝硬化組比正常對照組顯著減低，分別為11.42±4.16和21.13±4.53，兩者之間比較，差異有統計學意義(P<0.001)。HVAT在正常組與肝硬化組之間進行比較，差異也有統計學意義(P<0.05)。HAAT在正常組與肝硬化組間比較，差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 正常組與肝硬化組測值之間比較

組 別nHAATHVATHA-HVTT正常組3014.23±2.0934.66±3.5320.43±3.91肝硬化組3515.06±2.0327.23±4.3812.16±3.95

3 肝硬化Child-pugh分級之間各個測值的比較： HAAT在A、B、C三組之間比較，C組較其他兩組時間提前(P<0.05)，而A組和B組之間無明顯差異(P>0.05),HVAT在A、B、C三組之間比較差異有統計學意義。組間兩兩比較顯示C組分別和A組、B組之間有差異(P<0.05),C組較其他兩組時間明顯提前(P<0.05),而A組和B組之間無明顯差異(P>0.05),HA-HVTT在A、B、C三組之間比較差異有統計學意義。組間兩兩比較顯示C組較B組提前，兩者之間有差異(P<0.05),而B組又較A組提前，兩組比較有差異(P<0.05), 見表2 。

表2 肝硬化各個分級之間測值的比較

與Child-pugh A級比較，*P<0.05；與Child-pugh B級比較，#P<0.05

4 HVAT、HAVTT與肝硬化肝功能Child-pugh分級之間的相關性分析： 應用等級相關分析對HVAT、HA-HVTT與Child-pugh分級進行分析，結果顯示HVAT、HA-HVTT與肝功能Child-pugh分級之間均呈負相關(圖3、圖4)，r分別為-0.739和-0.654，具有統計學意義(P<0.05)。通過相關性分析結果，可以更客觀的說明HVAT、HA-HVTT隨著肝硬化程度的加重而明顯縮短，HVAT、HA-HVTT對于肝硬化肝功能的分級有著重要的價值。

圖3 HVAT與Chil-dpugh分級間呈負相關

圖4 HAVTT與Child-pugh分級間呈負相關

討 論

超聲造影是目前超聲醫學的研究熱點，以Sonovue 為代表的第二代超聲造影劑是一種獨特的血池示蹤劑[3]，它體積非常小，穩定性極好，可以透過肺循環屏障，參與全身血液循環。同時，它能夠使彩色多普勒超聲信號增強，可以更加真實反映組織和器官的血流動力學變化。經外周靜脈注造影劑后，它首先經肺循環進入腹主動脈，然后分兩個途徑進入肝臟，其中一部分通過腹腔動脈經肝動脈進入肝臟，使肝動脈系統顯像增強。另一部分造影劑微泡經腹腔動脈、脾動脈、脾靜脈入門靜脈和經腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈入門靜脈，從而使門靜脈系統顯像增強。最終這兩部分造影劑經肝動脈和門靜脈分支一起匯入肝血竇，再經小葉中央靜脈以及肝靜脈注入下腔靜脈。

本研究利用超聲造影技術觀察肝內血管的造影劑特點及顯影時間，結果發現肝硬化患者HVAT和HA-HVTT較正常對照組明顯縮短，這與很多外文文獻報道一致[4]，其原因主要是超聲造影可以反映肝硬化血流動力學及微循環的一些變化[5]：

1 肝內血管動脈化。隨著門靜脈壓力增高，門靜脈和體循環之間的毛細血管網異常開放，門靜脈血流經過門體循環間的毛細血管網直接進入體循環，形成大量的門體側支循環，門體分流使得大量門靜脈血繞過肝臟直接進入肝靜脈系統，導致門靜脈入肝血流量明顯減少。肝臟為維持總體血流量不變，通過肝動脈緩沖反應[6]，肝動脈血流量代償性增加，從而出現肝內血管動脈化。

2 肝動脈、肝靜脈、門靜脈分支之間出現大量短路分流和交通支。肝硬化時，增生的纖維索和再生的肝細胞結節擠壓肝小葉內的肝竇、小葉中央靜脈及肝靜脈，使其變窄或閉塞，導致門靜脈回流受阻，門靜脈壓力隨之增高。為代償門靜脈高壓，肝內肝動脈、門靜脈與肝靜脈之間失去正常關系，并相互出現大量異常交通支。

3 大量肺動靜脈分流。肝硬化時，其他組織器官亦發生相應的病理生理改變，首先，隨著門體側枝循環的出現、多數血管活性物質的增加，肺內毛細血管擴張，從而形成肺動靜脈分流。另外，肝硬化患者對神經- 內分泌擴血管激素(包括一氧化氮、胰高血糖素等)的滅活障礙，導致全身高動力循環狀態形成，進一步導致門靜脈血流量和門靜脈壓力的持續增高。由于門體側枝循環的出現以及多數血管活性物質的增加，導致肺內毛細血管擴張，并形成肺動靜脈分流。

4 肝硬化時出現全身高動力循環狀態[7]，患者心輸出量增加，全身血管阻力降低。

另外，本研究還分析了HVAT、HA-H VTT 分別與肝功能Child-pugh分級之間的相關關系，結果顯示HVAT 和HA-HVTT 與肝功能Child-pugh分級之間均呈負相關，具有統計學意義。該結果說明隨著肝硬化程度的加重，HVAT、HA- HVTT 呈逐漸縮短的趨勢，通過HVAT、HA-HVTT 的測量對于肝硬化肝功能分級的診斷有一定價值。由于本試驗樣本量較小，尚有待更大樣本資料進一步對肝硬化肝功能的分級進行研究。

[1] Ulrike W,Denzer, MD. Non-invasive diagnosis and monitoring of liver fibrosis and cirrhosis[J]. Best Practice &Research Clinical Gastroenterology ,2009，23(3):453-60.

[2] 李文彬，匡 馳，胡麗娜,等.肝腫瘤灰階超聲造影與彩色多普勒超聲檢查對比分析[J].中國醫學影像學雜志，2012，20(3)：220-223.

[3] Yeh C K, Yang M T, Li P C. Contrast-specific ultrasonic flow measurements based on both input and output time intensities[J]. Ultrasound Med Biol,2003,29(5):671-678.

[4] Hirota M, Kaneko T, Sugimoto H,etal.Intrahepatic circulatory time analysis of an ultrasound contrast agent in liver cirrhosis[J]. Liver Int, 2005,25(2):337-342.

[5] 包中濤，葉 真，古立娟,等.肝動靜脈渡越時間及剪切波速評估肝纖維化程度的對比研究[J].臨床超聲醫學雜志,2014,16(2):82-85.

[6] Richter S,Mcke I,Menger MD,etal. Impact of intrinsic blood flow regulation in cirrhosis: Maintenance of hepatic arterial buffer response[J].Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol,2000，279( 2) : G454-G462．

[7] 徐 心, 黎一鳴, 周 娟. 肝動脈血流及一氧化氮內皮素濃度與肝硬化門脈高壓癥發病機制的實驗研究[J].陜西醫學雜志,2005,34:1050 -1052.

(收稿：2014-10-31)

肝硬化/診斷 超聲檢查，多普勒，彩色 血管造影術

R445.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.027

?西安交通大學第一附屬醫院超聲科