右美托咪定與咪達唑侖在經內鏡逆行胰膽管造影術中的應用比較

黃貴林，趙玉陽，勾寶晶,2*

右美托咪定與咪達唑侖在經內鏡逆行胰膽管造影術中的應用比較

黃貴林1，趙玉陽1，勾寶晶1,2*

目的 觀察比較右美托咪定與咪達唑侖在經內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)中對患者血流動力學及術后并發癥的影響。方法 選取擇期行ERCP的患者60例，隨機分為2組，即右美托咪定組(D組)和咪達唑侖組(M組)，每組30例。D組于10 min內給予1 μg/kg負荷劑量的右美托咪定，隨后以0.5 μg/(kg·h)速度泵注，使拉姆齊鎮靜評分(Ramsay Sedation Scale，RSS)維持于3～4分。M組靜脈注射0.04 mg/kg咪達唑侖，然后逐次追加0.5 mg，使RSS評分維持于3～4分。觀察并比較兩組患者注藥前(T1)、注藥后(T2)、手術開始5 min(T3)、10 min(T4)、15 min(T5)及入恢復室后(T6)等各時點的生命體征(HR、MAP)及不良反應發生情況。結果 D組T3、T4、T5、T6各時點的HR明顯低于T1，且明顯低于M組(P<0.05)；M組T3、T4、T5各時點的MAP明顯低于T1，且明顯低于D組(P<0.05)；在手術過程中，M組患者嗆咳發生率為83.3%，躁動發生率為50%，而D組分別為20%和3%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；D組需要丙泊酚輔助的例數略少于M組，但差異無統計學意義(P>0.05)。結論 相對于咪達唑侖，右美托咪定是ERCP清醒鎮靜時的更好選擇。

清醒鎮靜；右美托咪定；經內鏡逆行胰膽管造影術；咪達唑侖

0 引言

右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，其主要作用為抗交感、鎮靜、遺忘和鎮痛[12]，能夠為患者提供獨特的“清醒鎮靜”和鎮痛狀態，且無呼吸抑制。中樞神經系統的α2激動劑可使突觸后受體激活，降低交感神經興奮性，從而降低心率和血壓。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經倫理委員會批準并與患者及家屬簽署知情同意書。選擇擇期行ERCP的患者60例，性別不限，年齡18～60歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級，按照隨機數字表法分為2組，每組30例。排除標準：ASA Ⅲ級及以上；術前SpO2<90%；機械通氣；伴其他合并癥，如糖尿病、高血壓、肝腎功能不全等；語言功能障礙或耳聾；對該類藥物過敏；懷孕的患者。

1.2 研究方法 患者入手術室后連接心電監護，建立靜脈通路。于手術開始前靜脈注射芬太尼1 μg/kg。D組于10 min內靜脈注射1 μg/kg負荷劑量的右美托咪定，隨后以0.5 μg/(kg·h)速度泵注，使拉姆齊鎮靜評分(Ramsay Sedation Scale，RSS)維持于3～4分。M組靜脈注射0.04 mg/kg咪達唑侖，然后逐次追加0.5 mg，以使RSS評分維持于3～4分。當患者術中不能配合，手術無法正常進行時，使用丙泊酚輔助鎮靜。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者在注藥前(T1)、注藥后(T2)、手術開始5 min(T3)、10 min(T4)、15 min(T5)及入恢復室后(T6)等各時點的生命體征(包括HR及MAP)，記錄術中不良反應的發生情況，并計算其發生率。記錄各組中需要丙泊酚輔助鎮靜的例數。

2 結果

2.1 兩組患者各時點生命體征比較 D組T3、T4、T5、T6各時點的HR明顯低于T1，且明顯低于M組(P<0.05)；M組T3、T4、T5各時點的MAP明顯低于T1，且明顯低于D組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者心率的比較(次/min)

注：與T1時比較，*P<0.05；與M組比較，#P<0.05

表2 兩組患者平均動脈壓的比較(mmHg)

注：與T1比較，*P<0.05；與D組比較，△P<0.05

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較 在手術過程中，M組嗆咳發生率為83.3%，躁動發生率為50%，而D組分別為20%和3%，明顯低于M組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較(例，%)

注：與M組比較，##P<0.01

2.3 兩組患者輔助鎮靜例數比較 D組2例患者需要丙泊酚輔助，M組為4例，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

在ERCP手術中，適度的鎮痛和鎮靜可以減輕患者的焦慮、不適和疼痛，使手術過程中患者更加舒適并加快手術進程，避免由于患者不合作而引起的十二指腸穿孔、胰腺炎等并發癥的發生[13]。

右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，主要作用為抗交感、鎮靜、遺忘和鎮痛[12]，是目前需要術中喚醒的手術的首選鎮靜藥，該藥物可以單獨使用，也可以與其他靜脈麻醉藥同時使用，從而減少其他鎮靜藥及鎮痛藥的用量。Shin等[14]研究發現，右美托咪定可以使血流動力學更加穩定，但是可能會通過抗交感作用使心率下降。本實驗結果表明，D組患者在靜注右美托咪定后各時點的MAP與T1時比較差異無統計學意義，即血流動力學穩定；而M組T3～T5各時點的MAP明顯低于T1時點，可能是咪達唑侖合并阿片類藥物后所致的血壓降低。D組中T3～T6各時點的HR明顯低于T1，且明顯低于M組，而M組的HR并未發生明顯變化，該結果與郝靜等[15]的研究結果基本一致。由此可見，右美托咪定可以使血流動力學更加穩定，且在一定程度上降低心率。

與右美托咪定相比，咪達唑侖為強鎮靜藥，并無鎮痛作用[16]。Nair等[17]研究證實，術中應用咪達唑侖作為鎮靜藥物，其副作用明顯多于右美托咪定，與本實驗中M組患者并發癥明顯高于D組的結果一致。此外，D組患者需要丙泊酚輔助鎮靜的例數比M組少，提示右美托咪定較咪達唑侖的鎮靜作用強，且兼具鎮痛作用。

總之，在短時間內的有創性手術如ERCP中，使用右美托咪實施清醒鎮靜較咪達唑侖能達到更好的效果。右美托咪定是一種安全的藥物，且術中不良反應較少，但是關于在ERCP中的使用報道較少。因此，需要進一步多中心隨機對照試驗加之驗證。

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Comparison of dexmedetomidine and midazolam for conscious sedation in ERCP

HUANG Gui-lin1,ZHAO Yu-yang1,GOU Bao-jing1,2*

(1.Kuandian Central Hospital,Dandong 118200,China;2.Children′s Hospital of Fudan University,Shanghai 201102,China)

Objective To compare the differences between dexmedetomidine and midazolam in ERCP by observing the changes of hemodynamics and the incidences of complications.Methods 60 patients who required ERCP were randomly divided into two equal groups: dexmedetomidine group(group D,n=30) and midazolam group(group M,n=30).All patients received fentanyl 1 μg/kg at the beginning of ERCP.Group D received dexmedetomidine at a loading dose of 1 μg/kg for 10 min,then they were injected continuously by 0.5 μg/(kg·h) until Ramsay Sedation Scale (RSS) score reached 3～4.Group M received midazolam 0.04 mg/kg and additional 0.5 mg until RSS reached 3～4.HR and MAP at pre-loading(T1),post-loading(T2),5 min of ERCP(T3),10 min of ERCP(T4),15 min of ERCP(T5),and the time when reached the recovery room(T6) and complications in procedures were recorded.Results HR of group D was lower at T3,T4,T5,T6(P<0.05),there were significant differences between the two groups(P<0.05).MAP of group M was lower at T3,T4,T5(P<0.05),there were significant differences between the two groups(P<0.05).During the procedure,the incidences of gagging(83.3%) and restlessness(50%) of group M was higher than those of group D(20%and 3%respectively)(P<0.05).The number of cases required propofol in group D was slightly less than that of group M,but there was no significant difference between the two groups(P>0.05).Conclusion Dexmedetomidine is a better choice for conscious sedation in ERCP than midazolam.

Conscious sedation;Dexmedetomidine;ERCP;Midazolam

2014-07-13

1.寬甸中心醫院，遼寧 丹東 118200；2.復旦大學附屬兒科醫院，上海 201102

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201503029