針灸治療顳下頜關節紊亂療效的Meta分析

李慧萍 張善勇

(上海交通大學附屬第九人民醫院，上海200011)

針灸治療顳下頜關節紊亂療效的Meta分析

李慧萍 張善勇

(上海交通大學附屬第九人民醫院，上海200011)

目的采用Meta分析法系統評價針灸在顳下頜關節紊亂的治療中的有效性。方法計算機檢索Cochrane圖書館等數據庫，搜集建庫至2014年6月公開發表的有關針灸治療顳下頜關節紊亂的病例報道相關文獻，同時追索納入文獻的參考文獻。由研究者根據Cochrane協作網GRADE系統方法，對納入研究的質量進行嚴格評價和資料提取，對符合質量標準的RCT進行Meta分析。運用RevMan-5.0.25軟件和GRAD Eprofiler3.3.2進行統計學分析。結果最終納入研究的文獻為6篇。Meta分析結果顯示，針灸治療效果與常規方法治療顳下頜關節紊亂有顯著地統計學意義{WMD=3.61，95%CI(2.47，5.28)，P=0.005}，結局的GRADE系統推薦分級為中等級。結論針灸治療可以改善顳下頜關節紊亂患者的疼痛，張口彈響，運動障礙等癥狀。

顳下頜關節紊亂;顳下頜關節病;針灸治療;隨機對照試驗;系統評價;Meta分析。

顳下頜關節紊亂，又稱內紊亂(internal derangement，ID)，是顳下頜關節病(temporomandibular disorder，TMD)中最常見的類型，主要臨床表現有局部酸脹或疼痛、彈響和運動障礙［1］。鑒于ID的病因及發病機制尚不十分清楚，已有各種方法被嘗試用于治療［2-4］。針灸是一種中國特有的治療疾病的手段，是通過經絡、腧穴的傳導作用，以及應用一定的操作法，來治療全身疾?。?］。針灸治療顳下頜關節紊亂取用局部穴位為主，通過施以適當手法，痊愈率在90%左右［6］。已有的研究表明，針剌可使病變處血液循環改善，局部溫度升高，從而協調功能，解除肌肉痙攣，恢復下頜的正常運動［7］。本研究通過系統評價的方法，全面總結針灸治療ID的臨床隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCTs)，以評價針灸治療ID的有效性。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

1.1.1 研究設計針灸治療顳下頜關節紊亂的隨機對照試驗(RCT)。

1.1.2 研究對象任何年齡患者通過臨床及影像學標準診斷為ID，參考美國華盛頓大學牙學院Dworkin等于20世紀90年代提出的顳下頜關節紊亂病研究診斷標準［8］。

1.1.4 結果指標療效標準參照《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》［9］擬定。

1.2 文獻排除標準不能提供完整的原始信息及索取無結果，只有摘要而缺乏原文，數據不完整，結局效應不明確，樣本量小于40例。

1.3 檢索策略

1.3.1 數據庫選擇Cochrane圖書館、中國期刊全文數據庫、中國知網(CNKI)、PubMed、EMBASE，搜集自建庫至2014年6月公開發表的有關針灸治療顳下頜關節紊亂的病例報道相關文獻。

1.3.2 檢索詞選擇英文檢索詞為“temporomandibular disorder、temporomandibular disease、acupuncture”。中文檢索詞為“顳下頜關節紊亂、顳下頜關節病、針灸治療”。

1.3.3 檢索步驟在上述數據庫中檢索相關的原始文章，根據納入標準進一步查閱并獲取原文;對納入文獻的參考文獻進行追蹤。

1.4 文獻質量評價

1.4.1 文獻提取采用結構式數據提取表格進行資料提取，數據提取由研究者獨立進行，對每篇RCT的題目和摘要進行審查和評價，確定入選標準。

允許一部分人和一部分地區先富起來，最終實現共同富裕，是從否定平均主義和社會主義混同的錯誤觀念入手，通過誠實勞動和合法經營先富起來，目的是為了實現共同富裕，先富幫助帶動后富，不搞兩極分化。先富和共富是手段和目標、途徑和目的的辨證關系。

1.4.2 偏倚風險評估用Cochrane協作網推薦的偏倚風險評估方法對納入的RCT進行評估。

1.4.3 質量評價按照Cochrane圖書館系統評價員手冊4.2.2版推薦的GRADE系統分級方法［10］評價所納入文獻的質量。

1.5 資料提取由研究人員對資料進行提取并交叉核對，內容包括:納入標準和樣本量，抽樣和分組方法，研究對象的基本資料，結局指標等。

1.6 統計學分析采用RevMan 5.0.25版軟件對資料進行定量綜合分析。采用卡方檢驗，檢驗統計量為I2。若P＞0.1，I2＜50%可認為多個同類研究具有同質性，可選用固定效應模型進行Meta分析;若P＜0.1，I2＞50%，但臨床上判斷各組間具有異質性需要進行合并時，則選擇隨機效應模型。若P＜0.1且無法判斷異質性來源，則不進行Meta分析，采用描述性分析。

2 結果

2.1 納入研究的一般情況初檢得相關文獻63篇，經閱讀文題和摘要，納入18篇。進一步閱讀全文，最終納入6篇RCT［11-16］。納入研究的一般情況見表1，文獻篩選流程見圖1。

表1 納入研究的一般情況

納入研究樣本干預措施結局指標及評定時間結論療效標準參照《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》治療前，治療后10天治療組療效明顯優于對照組(u=2.31，P＜0.05)朱文紅2004 63例患者。治療組30例，男11例，女19例，年齡17～63 (37.83+12.63)歲，病程(46.40+72.68)天;對照組33例，男17例，女16例，年齡16～73(39.06+15.11)歲，病程(41.33+67.73)天治療組:針刺下關、阿是、合谷穴，時間20 min，每日1次，10日為1個療程對照組:普通理療儀，時間20 min，每日1次，10次為1療程治療組效率明顯高于對照組(P＜0.05)，隨訪1年未復發董彥汝2011 60例患者。治療組30例，男17例，女13例，年齡18～69歲，病程7天～1年;對照組30例，男16例，女14例，年齡16～71歲，病程5天～6個月治療組:針刺下關、耳門、合谷穴，時間30 min，每日1次，10次為1療程對照組:溫艾濕敷，時間30 min，每日1次，10天為1療程療效標準參照《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》治療前，治療后10天治療組總有效率明顯高于對照組(P＜0.05)孫冬瑋2010 125例患者。治療組66例，男36例，女30例，年齡16～62歲，病程2～35天;對照組59例，男30例，女29例，年齡18～58歲，病程1～37天治療組:針刺下關穴，時間20 min，每日1次，10天為1療程對照組:口服消炎藥，每次25 mg，每日3次，10天為1療程療效標準參照《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》治療前，治療后10天68例患者。治療組36例，男10例，女26例，年齡19～61歲，病程1周～8個月;對照組32例，男8例，女24例，年齡21～59歲，病程1周～6個月治療組:針刺下關、阿是、合谷穴，30 min，每天1次5次為1療程對照組:地西泮2.5 mg，每日3次口服療效參照《口腔頜面外科學》治療前，治療后1月治療組總有效率明顯高于對照組金瑛2005

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的偏倚風險評價見圖2和圖3。根據Cochrane協作網推薦的偏倚風險評價方法，朱文紅等［13］為低偏倚風險，吳菊卿［11］、孫冬瑋［12］、肖凱杰［14］、金瑛等［16］為中偏倚風險，董彥汝等［15為高偏倚風險。

圖2 偏倚風險圖:所有納入研究產生偏倚風險的項目所占的百分比

圖3 偏倚風險圖:對所有納入研究中每個偏倚風險項目的判斷

2.3 GRADE系統推薦分級本研究只選擇了1個結局，即以針灸治療顳下頜關節紊亂1療程后，參照《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》［9］痊愈情況作為結局，GRADE推薦分級為中等級。

2.4 針灸治療的療效評價

2.4.1 針灸治療對顳下頜關節紊亂患者癥狀的影響療效標準參照《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》［9］、《口腔頜面外科學》［17］擬定。選用固定效應模型進行分析。結果顯示:針灸治療顳下頜關節紊亂與常規療法比較，具有顯著統計學意義{WMD= 3.61，95%CI(2.47，5.28)}，見圖4。漏斗圖(圖5)分析顯示不對稱，提示有發表偏倚，可能與陰性結果未發表有關。敏感性分析發現，分別剔除每項研究(圖6)，合并效應變量仍具有統計學意義。

圖4 針灸治療顳下頜關節紊亂患者的影響

圖5 針灸治療對顳下頜關節紊亂患者的影響的漏斗圖

圖6 10天針灸治療對顳下頜關節紊亂病人的影響

3 討論

本系統評價結果表明，針灸治療1療程后，患者的癥狀均明顯改善。按照GRADE方法學質量評價，結果屬于中證據等級，結果不精確系由于納入研究的被試對象數量不足，可能存在發表偏倚。

由于針灸治療可以改善顳下頜關節紊亂患者的疼痛，張口彈響，運動障礙等癥狀，且操作簡單、成本較小，長期應用副作用較?。?8］。所以研究者推薦結合本方法對患者進行治療。為了提高證據的論證強度，建議今后的此類RCTs應注意以下幾點:①進一步提高方法學質量，切實遵循隨機、隱藏、盲法等原則;②統一針灸治療操作方法;③展開大樣本、多中心、科學規范的RCTs。

［1］王美青.顳下頜關節紊亂病咬合病因研究進展［J］.中國實用口腔科雜志，2009，303(4):1674-1595.

［2］Carlson C，Reid L，Curran S，et al.Psychological and physiological parameters of masticatory muscular pain［J］.Pain，1998，76: 297-307.

［3］Huang G，Leresche L，Critchlow C，et al.Risk factors for diagnostic subgroups of painful mandibular disorders(TMD)［J］.J Dent Res，2002，81(4):284-288.

［4］Hulse M，Losert-Bruggner.Temporomandibular joint dysfunction -a consequence of whiplash injury［J］.HNO，2008，5(11)6: 1114-1121.

［5］楊永清，王宇，劉艷艷，等.針灸效應物質基礎研究與針灸作用原理研究［J］.上海針灸雜志，2008，27(9):39-40.

［6］Ness GM，Laskin DM.Global doctor opinion versus a patient questionnaire for the outcome assessment of treated temporomandibular disoader patients［J］.ANESTHESIA/FACIAL PAIN，2012，70 (7):1531-1533.

［7］Ltoh K，Asai S，Ohyabu H，et al.Effect of trigger point acupuncture treatment on temporomandibular disorders:A preliminary randomized clinical trial［J］.J Acupunct Meridian Stud，2012:5(2): 57-62.

［8］馬緒臣，傅開元，孫莉.顳下頜關節紊亂病的命名與分類［M］.北京:人民衛生出版社，2000:102-116.

［9］孫傳興.臨床疾病診斷治愈好轉標準［M］.第2版.北京:人民軍醫出版社，1998:653-654.

［10］Atkins D，Best D，Briss PA，et al.Grading qulity of evidence and strength of recommendations［J］.BMJ，2004，328(7454):1490.

［11］吳菊卿.溫針灸治療顳下頜關節紊亂綜合征37例療效觀察［J］.針灸臨床雜志，2002，18(9):41-42.

［12］肖凱杰，李海霞，張慧霞，等.針灸治療顳下頜關節功能紊亂112例［J］.陜西中醫，2006，27(8):985-986.

［13］朱文紅.針灸治療顳下頜關節紊亂綜合征30例［J］.廣西中醫藥，2004，27(3):36-37.

［14］董彥汝，陳會勝.針灸治療顳下頜關節紊亂綜合征［J］.醫學理論與實踐，2011，24(17):2081-2082.

［15］孫冬瑋.深刺下關穴治療顳下頜關節炎臨床觀察［J］.JCAM，2010，26(6):10-11.

［16］金瑛，方欣.溫針灸治療顳下頜關節紊亂病36例［J］.實用中醫藥雜志，2005，21(8):488-489.

［17］邱蔚六.口腔頜面外科學［M］.第5版.北京:人民衛生出版社，2003:204-333.

［18］Noiman M，Garty A，Maimon Y et al.Acupuncture for treating temporomandibular disorder:Retrospective study on safety and efficacy［J］.J Acupunct Meridian Stud 2010;3(4):260-266.

Meta-analysis of the efficacy of acupuncture treatment of temporomandibular joint disorder

LI Hui-ping ZHANG Shan-yong
(Ninth People＇s Hospital of Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200011，China)

Objective:To make Meta-analysis of the effectiveness of acupuncture method of systematic review methods in the treatment of temporomandibular joint disorder.Methods:We searched the Cochrane Library and other databases，and build a database about the acupuncture treatment of temporomandibular joint disorder cases reported in the literature in June 2014，while having the recourse to incorporate literature references.According to the Cochrane Collaboration by researchers GRADE system approach，the quality of the included studies was rigorously evaluated and data was extracted to meet the quality standards of the Meta-analysis of RCT.RevMan-5.0.25 software and GRAD Eprofiler3.3.2 were used for statistical analysis.Results:Six were included in the final study of literature.Meta-analysis of the results showed that the therapeutic effect of acupuncture and conventional methods of treatment of temporomandibular joint disorders had significant statistical significance{WMD=3.61，95%CI(2.47，5.28)，P=0.005}，The ending of the GRADE system was recommended for middle grade rating.Conclusion:Acupuncture can improve the temporomandibular joint disorder patients＇pain，mouth snapping，movement disorders and other symptoms.

temporomandibular joint disorder;temporomandibular joint disease;acupuncture;randomized controlled trials;systematic review;Meta analysis

R782.6

A

1004-7115(2015)01-0010-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.01.004

2014-10-28)

上海市科學技術委員會西醫引導類項目(134119a5400);上海交通大學醫學院第七期大學生創新訓練項目(2013052)。

李慧萍(1992-)，女，在讀碩士研究生，口腔外科，E-mail:lhp1992122@163.com。

張善勇(1972-)，男，博士，副主任醫師，顳下頜關節外科及牙槽外科，E-mail:zhangshanyong@126.com。