不同氣管插管方式在肥胖患者手術全麻中的應用分析

賀志勇

【摘要】目的：比較三種氣管插管全麻方式在肥胖患者手術全麻中的效果。方法：選擇需進行氣管插管全麻的肥胖患者99例，隨機分為三組，每組33例。分別記錄并統計聲門顯露時間、插管總時間、一次插管成功率和插管并發癥；記錄麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后（T1）、氣管插管即刻（T2）、插管后1min（T3）、插管后3min（T4）和插管后5min（T5）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、和心率（HR）。結果：三組在聲門顯露時間、插管總時間、一次插管成功率和咽部并發癥比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。傳統喉鏡組患者T2、T3 時刻SBP、DBP、HR較視頻喉鏡組及光棒組升高幅度更大 （P<0.05 ）。結論：GlideScope視頻喉鏡的聲門顯露時間和插管時間更短，一次插管成功率更高，并發癥少，血流動力學穩定，在肥胖患者的氣管插管中具有較高的應用價值。

【關鍵詞】氣管插管；全麻；肥胖患者；應用效果

【中圖分類號】R614.2【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2015）10-0151-02

肥胖患者或多或少存在胖臉頰、厚胸壁、短頸、大舌、腭咽軟組織過度增生、喉頭高、張口受限等特點，這些特征正是產生困難氣道的直接原因。臨床研究顯示，肥胖是困難氣道的危險因素[1]。在其手術全麻過程中，發生插管困難的情況較為常見，發生率約為15.5%。目前，針對困難氣道插管的方式很多，選擇什么樣的插管方式才能避免肥胖患者插管困難仍存在爭議[2]。本研究將探討比較視頻喉鏡、光棒及傳統喉鏡三種插管方式在肥胖患者手術全麻中的應用效果，尋找一種對肥胖患者安全有效的氣管插管方法，為臨床提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料選擇自2011年7月至2013年12月需進行氣管插管全麻的肥胖患者99例，排除嚴重心腦血管疾病及顱腦損傷，男58例，女41例，平均年齡為（41.73±5.84）歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。分為Glide Scope可視喉鏡組、光棒組及傳統喉鏡組，每組33例。Glide Scope可視喉鏡組男19例，女13例，年齡25～68歲，平均年齡為（41.7±5.8）歲，ASA分級Ⅰ級21例，Ⅱ級12例；光棒組男18例，女15例，年齡24～69歲，平均年齡為（42.1±6.1）歲，ASA分級Ⅰ級23例，Ⅱ級10例；傳統喉鏡組男17例，女16例，年齡26～68歲，平均年齡為（41.9±5.9）歲，ASA分級Ⅰ級20例，Ⅱ級13例。三組患者年齡、性別、ASA分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉方法術前常規肌注阿托品0.5m g，魯米那0.1g。入手術室后建立靜脈通路，行鎖骨下動脈穿刺置管，連接動脈測壓換能器，常規監測心電圖、血氧飽和度、心率、血壓等指標。麻醉前面罩吸氧3～5min（2L/min），三組麻醉誘導用藥均相同：靜脈注射咪唑安定0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼4μg/kg及維庫溴胺0.1 mg/kg行麻醉誘導。麻醉誘導藥物推注結束后3 min后開始氣管插管操作。

1.2.2插管方法視頻喉鏡組（A組）：使用G1ideScope視頻喉鏡進行插管。操作者用右手手指撥開牙齒，將G1ideScope喉鏡從口的正中置入，通過視頻觀察會厭和聲門的暴露，然后插入氣管導管。光棒組（B組）：插管前先將氣管導管套在光棒上，光棒/氣管導管前端5～7cm處折彎塑成“J”型，操作者左手拇指置于患者左側第二磨牙位置將患者下頜上提，右手持光棒/氣管導管從患者右側口角置入15 cm左右并移向中線，當前端到達舌根部時，調整燈光向前，通過觀察頸部的光斑來調節光棒的方向和深淺，當光棒最亮處位于環甲膜時，表明光棒/氣管導管已接近聲門口或已進入氣管內，此時操作者右手固定光棒，左手將氣管導管輕柔推送入氣管內并緩慢退回光棒。傳統喉鏡組（C組）：選用Macintosh直接喉鏡進行插管，聲門暴露程度通過口腔直接觀察，聲門暴露后插入氣管導管，必要時需另一助手輔助壓迫甲狀軟骨以便進一步暴露聲門。插管成功后連接麻醉機進行機械通氣，設置潮氣量 8～10ml/kg，維持正常的呼吸末 CO2，吸入1.5%～2%七氟醚維持麻醉，間斷靜注賽機寧維持肌松。

1.3觀察指標

1.3.1血流動力學情況觀察記錄患者在麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后（T1）、氣管插管即刻（T2）、插管后1min（T3）、插管后3min（T4）和插管后5min（T5）時的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和心率（HR）變化。

1.3.2插管情況及并發癥插管情況包括插管總時間、聲門暴露時間、一次插管成功率；并發癥主要包括咽痛、聲嘶或咽部不適感。

1.4統計學方法采用SPSS17.0進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1插管情況及并發癥比較A組聲門顯露時間、插管總時間均最短，B組次之，C組聲門顯露時間、插管總時間最長，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）；A組一次插管成功率最高，B組次之，C組一次插管成功率最低，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）；在咽部并發癥發生率方面，A組最低，B組次之，C組咽部并發癥發生率最高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1三組患者插管情況及并發癥比較

組別聲門顯露時間（s）插管總時間（s）一次插管成功率[例（%）]咽部并發癥[例（%）]

A組9.35±2.33◆39.23±11.39◆32（96.9%）◆1（3.0%）◆

B組15.77±5.2146.81±12.6928（84.5%）3（9.1%）

C組23.53±7.3859.92±13.9322（66.7%）9（27.3%）

注：與B組、C組比較，◆P<0.05。

2.2三組患者SBP、DBP、HR比較麻醉誘導前，三組患者SBP、DBP和HR分別進行組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。麻醉誘導后，三組患者的SBP、DBP 和HR與麻醉誘導前相比均顯著下降，但降低幅度相當，差異無統計學意義（P>0.05）。插管即刻，三組患者的SBP、DBP 和HR與麻醉誘導后相比均顯著升高，A組升高幅度最小，B組次之，C組升高幅度最大，差異有統計學意義（P<0.05）。在插管后1min、3min、5min三組患者的SBP、DBP逐漸下降， A組下降幅度最小，B組次之，C組下降幅度最大，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。對HR而言，在插管后1min、3min、5min三組患者均逐漸下降，但A、B兩組降幅較小，差異無統計學意義（P>0.05），而C組降幅較大，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2三組患者各時間點SBP、DBP、HR指標比較

組別T0T1T2T3T4T5

SBPA124.9±11.391.8±13.2122.3±20.2Δ114.9±11.3110.7±18.590.7±12.8

B125.3±11.289.1±12.8134.4±23.6Δ120.3±11.9*105.2±15.5*88.6±12.1

C125.5±11.492.4±13.2145.4±25.5Δ 126.3±13.5*▲111.2±13.5*▲97.6±12.9*▲

DBPA77.8±9.051.9±8.276.6±12.1Δ 67.8±9.063.8±9.150.4±8.1

B78.4±9.152.8±8.987.6±12.9Δ 71.4±9.1*67.3±9.2*57.3±8.5*

C78.3±8.953.3±9.299.6±14.6Δ 85.4±10.3*▲74.3±8.8*▲ 64.3±9.6*▲

HRA78.2±10.276.6±9.576.5±9.4Δ75.9±9.274.8±9.074.1±8.9

B77.9±9.875.5±9.293.2±12.6Δ 81.9±10.876.5±9.974.5±9.0

C77.8±9.775.3±9.1103.2±16.3Δ95.2±14.2★89.2±11.975.2±10.1

注：與T1比較，ΔP<0.05，與T4、T5比較，★P<0.05；與B組比較，*▲P<0.05。

3討論

肥胖患者由于頸部脂肪堆積造成頸項粗短，下頜和頸椎活動受限，同時肥胖患者存在嚴重的咽腔軟組織堆積，這樣就使插管過程中喉部暴露欠佳，在實施全麻時都存在不同程度的插管困難，是發生困難氣道的高危人群。

傳統的Macintosh 直接喉鏡在眾多基層醫院依然是使用最為廣泛的氣管插管工具，在操作此類喉鏡時，為了使聲門充分暴露，需要使患者的頭頸部盡力后仰，將患者的頸椎盡可能后伸從而使口、咽和喉呈成一直線[3]，這樣才能保證插管成功，而肥胖患者很難做到這一點，因此就造成了插管困難或者插管時間大大延長。光棒是通過觀察頸部的光斑將導管送進聲門，插入氣管內的一種方法，避免了喉鏡暴露聲門對會厭和咽部的機械性刺激而減輕插管中的應激反應并穩定血流動力學。因其具有高度可塑性，廣泛應用于困難氣道。Glide scope視頻喉鏡是近年來推出的一種視頻喉鏡，它的鏡片厚度僅為1.8 cm，其前端結構彎曲成60°角，并且安裝有高清晰攝像頭，使咽喉部結構清晰放大在顯示屏上，這種結構特點有利于聲門的顯露，大大提高了插管成功率。

本研究中視頻喉鏡組聲門顯露時間、插管總時間、插管后并發癥、心率及血壓均優于光棒組和傳統喉鏡組，表明視頻喉鏡在肥胖患者中更有優勢。主要原因是視頻喉鏡對聲門暴露更加清晰，機械刺激力量更小，所以不但插管時間短，插管成功率高，而且并發癥少及血流動力學穩定。楊光輝等人[4]的研究也證實了這一結論。光棒插管的聲門顯露時間、插管總時間雖然比視頻喉鏡長，但明顯短于傳統喉鏡；而且一次插管成功率較高，并發癥較少，血流動力學較穩定?？紤]其原因為光棒插管雖然也是盲探插管，但通過利用頸部軟組織的透光性來引導，并且插管不需要挑起會厭，不直接接觸口、咽黏膜，避免了喉鏡對會厭和咽部肌肉深部感受器機械性刺激[5]。

綜上所述， GlideScope視頻喉鏡與光棒和傳統喉鏡相比，聲門顯露時間和插管時間更短，一次插管成功率更高，并發癥少，血流動力學穩定，在肥胖患者的氣管插管中具有較高的應用價值，如無視頻喉鏡，光棒也是一種相對較好的選擇。

參考文獻

[1]古源.困難氣道臨床處理研究進展[J].中外醫學研究，2014，12（9）：160-161.

[2]張建華.肥胖病人困難氣管插管的臨床處理[J].中原醫刊，2013，32（11）：31-32.

[3]譚剛，易杰，羅愛倫，等.兩種視頻喉鏡與傳統喉鏡用于全麻氣管插管的比較[J].海軍醫學雜志，2013，34（5）：334-336.

[4]楊光輝，楊風文，董麗娟. Glide Scope視頻喉鏡用于肥胖患者經口氣管插管的效果[J].中外醫療，2014，8（2）：68-69.

[5]楊善林，徐曙兵，孫柳生.光棒引導與傳統喉鏡氣管插管臨床應用效果比較[J].安徽醫藥，2014，18（9）：1707-1708.

（收稿日期：2015.02.26）