授權教育對提高血液透析患者液體攝入依從性的效果

吳茵，鈕美娥，張永紅

(1.蘇州大學附屬第一醫院 護理部，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學 公共衛生學院，江蘇 蘇州 215006)

·論 著·

授權教育對提高血液透析患者液體攝入依從性的效果

吳茵1，鈕美娥1，張永紅2

(1.蘇州大學附屬第一醫院 護理部，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學 公共衛生學院，江蘇 蘇州 215006)

目的 探討授權教育對血液透析患者液體攝入依從性的效果。方法 采取便利取樣法，選取蘇州市某醫院血液透析中心收治的90例患者為研究對象，按透析治療時間分為觀察組和對照組，觀察組給予基于授權理論的液體攝入依從性健康教育，對照組患者給予常規健康教育。比較兩組患者干預后6個月內的液體攝入依從性、急性并發癥發生率。結果 觀察組在干預后6個月，液體攝入依從性與對照組相比明顯提高(P<0.05)。干預后1～3個月兩組間急性低血壓發生率差異存在統計學意義(P<0.05)，急性高血壓發生率差異無統計學意義(P>0.05)；干預后4～6個月急性高血壓、急性低血壓發生率差異均明顯低于對照組(P<0.05)。結論 授權教育能幫助血液透析患者提高液體攝入依從性，降低急性并發癥發生率。

授權教育；血液透析；液體攝入；依從性

[Nurs J Chin PLA,2015，32(22)：1-5]

多項調查[1-3]顯示，血液透析患者的液體攝入不依從率高達46%～75%。液體攝入依從性差導致血液透析患者透析間期的急性并發癥發生率和病死率上升，生活質量下降[4-5]，因此，如何提高血液透析患者的液體攝入依從性成為國內外學者關注的熱點。近年來，自我管理教育在提高血液透析患者液體攝入依從性方面顯示出了良好的臨床效果[6]。授權教育是指通過醫護人員與患者之間相互合作，幫助患者發現和發展自我管理責任的內在能力[7]，協助患者適應現實生活狀況。本研究應用授權理論對血液透析患者進行自我管理教育，以期提高其液體攝入依從性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取便利取樣法，選取2012年8月至2013年7月在蘇州市某三級甲等醫院血液透析中心進行長期治療的85例患者為研究對象。納入標準：(1)使用動靜脈內瘺的患者；(2)年齡>18周歲；(3)接受維持性血液透析治療超過3個月；(4)讀、寫及理解能力正常，對本研究知情同意。排除標準：(1)存在精神疾??；(2)合并急性心腦血管疾病、感染及腫瘤等；(3)存在視力或聽力障礙，自理能力受限。本研究采用單盲、非隨機同期分組方法，將每周一、三、五上午和每周二、四、六下午接受透析治療的患者作為觀察組，共43例；每周一、三、五下午和每周二、四、六上午接受透析治療的患者作為對照組，共42例。85例患者中，男56例、女29例；年齡20～86歲，平均(55.3±17.49)歲；文化程度：小學及以下15例，初中或中專，高中41例，大專及以上29例；透析持續時間6～12個月26例，13～24個月14例，25～60個月29例，≥61月13例；原發疾?。焊哐獕?6例，糖尿病15例，慢性腎小球腎炎29例，其他5例。兩組患者的年齡、性別、文化程度、病情等一般資料經比較，差異無統計學意義具有可比性(P>0.05)。所有患者對本研究均知情同意，并報院倫理委員會批準。

1.2 方法 觀察組給予基于授權理論的液體攝入依從性健康教育，30～45 min/次，2次/周，持續8周；干預結束后門診隨訪，10～20 min/次，2次/月，持續6個月。對照組患者給予常規健康教育，即依據患者液體攝入依從性的具體情況給予對應的《門診血液透析健康處方》教育。兩組患者同期進行效果評價。

1.2.1 干預步驟 觀察組患者的健康教育均遵循授權教育的5個步驟進行：明確問題、表達感情、設立目標、制定計劃并評估可行性、評價結果[8]。第1步：明確問題。研究者對患者進行健康教育前應先查閱其門診病歷，了解患者最近3次的血液透析狀況，評估患者目前存在的與液體攝入依從性相關的主要問題，并進行針對性、開放式地提問，如“為什么最近幾次透析間期體質量增長超標？”等，以啟發患者思考，幫助患者認識到自身存在的問題。第2步：表達情感。與患者的溝通交流中，若其出現“偶爾一次(透析間期)體質量增長太多沒什么”、“運動鍛煉太累”、“飲食控制太不現實”等帶有明顯負性情緒的表達時，研究者應詢問其原因，引導患者表達個人情緒，從而進一步了解患者對液體攝入依從性和透析間期體質量增長的認知情況。需注意的是，患者宣泄情緒時，研究者應認真傾聽，尊重患者，不要隨意反駁患者觀點，充分體現“以患者為中心”的教育理念。事實上，患者表達與宣泄情緒的過程，也是其總結與反思自身對液體攝入依從性認知及對日常自我管理重視程度、分析自我管理中的不足之處、提升自我認識的過程。第3步：設立目標。研究者在前期工作的基礎上，詢問患者希望改善的問題，引導患者自行提出行為改變的目標。目標可以是短期的，也可以是長期的，如未來2周的運動時間及頻率等。通過具體目標的設定，患者逐步認識到自己為自我管理的掌控者與責任人。第4步：制定計劃并評估可行性。在患者設立目標后，研究者扮演教育咨詢者角色，與患者共同制定計劃。計劃內容應同時兼顧患者的年齡、文化程度等個體化因素，以提高患者對計劃的認可度及依從性；同時明確計劃的實施方式，包括實施的時間、地點、形式等，以提高計劃可行性。在計劃的實施過程中，隨時評估患者對相應內容的認可與接受程度，按照患者的不同需求，及時調整計劃內容；每次干預結束時，再次明確患者的自我管理目標與計劃，確保雙方對方案的認可。需要注意的是，當患者與研究者的意見存在分歧而拒絕執行時，研究者應謹記自己與患者是共同分享、民主討論式的關系，不可強迫患者遵從自己的建議。第5步：評價效果。一個階段的計劃實施完成后，研究者可以提問的形式幫助患者總結經驗與教訓，如“控制飲水這么長時間后有沒有什么感想？”等。對于仍未改善的問題則進行新一輪討論，確保整個健康教育過程的連貫性。

1.2.2 干預內容 (1)飲食管理：依據血液透析飲食的原則，并結合食物交換份法，明確患者每日的飲食攝入量與份數；參考患者個人飲食喜好，協助其進行三餐飲食分配，明確每餐的食物種類與含量。同時協助患者對常見食物中所含的鈉、鉀、磷含量進行歸類整理，變抽象為具體，方便患者選擇。在整個研究期間，患者在研究者編寫的飲食記錄本上，記錄三餐飲食，一方面有利于研究者了解患者每日飲食狀況，另一方面也利于患者進行自我監控。(2)運動鍛煉：向患者推薦美國體育學院和心臟協會共同提出的針對50～64歲成年人及有嚴重慢性疾病和(或)功能障礙的老年人(65歲以上)的運動方案[9]。運動形式包含3種：有氧運動、抗阻運動和柔韌性運動。柔韌性運動類似于運動開始前的熱身運動，建議患者每日堅持進行，10 min/次，共包括頸部伸展運動、手和腕部伸展運動、肩部旋轉運動、腿部伸展運動等9項；抗阻運動包括樓梯踏步、側抬腿、椅子俯臥撐、墻面俯臥撐等14項，1次/2 d，若患者感到肌肉緊張或關節酸痛時應立即停止運動，防止造成損傷；最適合血液透析患者的有氧運動為散步、爬樓梯、慢跑、游泳和騎自行車，30 min/次，3～4次/周，應遵循循序漸進的原則，初次進行有氧運動，可從5 min/次開始，逐步進行多次短時間遞增(每周增加2～3 min)運動。3種形式的運動有機結合能夠保證患者有適量、足夠的鍛煉。在下雨、下雪等惡劣天氣時，鼓勵患者進行以室內為主的抗阻運動和柔韌性運動，避免影響患者剛形成的運動習慣。

1.3 評價指標 (1)液體攝入依從性。采用透析間期患者體質量增長與干體質量的比值來作為評判患者液體攝入依從性的主要評價指標。比值<5%，表示患者依從性好[55]；比值≥5%，表示患者液體攝入依從行差。(2)透析間期常見急性并發癥的發生率。血液透析患者常見的急性并發癥主要為急性高血壓與低血壓，可通過門診電子病歷系統，統計兩組患者干預前3個月、干預后1～3個月、4～6個月，4 h血液透析治療期間的急性高血壓與低血壓的發生率。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者液體攝入依從性的比較 干預前，兩組患者的液體攝入依從性差異無統計學意義(P=0.263)；在干預后第3個月、6個月時，對照組患者的液體攝入依從性基本維持不變，而觀察組患者的依從性逐步提高。結果顯示，干預后第6個月時，觀察組患者的液體攝入依從性明顯高于對照組，差異有統計學意義(P=0.006)，見表1。

表1 干預前后兩組患者液體攝入依從性的比較[n(%)]

2.2 干預前后兩組患者急性并發癥發生率的比較 干預開始前3個月，觀察組患者的急性高血壓、低血壓的發生率分別為10.3%、5.6%，與對照組(11.3%、5.4%)比較差異均無統計學意義(χ2=0.76、0.05，均P>0.05)。干預后1～3個月，觀察組和對照組患者的急性高血壓發生率分別為9.1%、11.1%，差異無統計學意義(P>0.05)；急性低血壓的發生率分別為3.9%、5.5%，差異有統計學意義(χ2=4.06，P<0.05)。干預后4～6個月，觀察組患者的急性高血壓、低血壓的發生率分別為8.1%、2.6%，與對照組(11.4%、5.1%)比較差異均有統計學意義(χ2=8.99、12.44，均P<0.05)。

3 討論

Nznette等[10]認為，授權理論的核心是能力，追求的目標是能力的改變及權力的共享。對患者而言，授權教育就是一場自我變革。授權教育初期，護患之間的互動模式以權力轉移為主，即研究者將自我管理的責任逐步歸還患者，并在此過程中傳授患者所必須的知識與技能，以達到權能的共享；后期，得益于伙伴合作式護患關系，患者的個人權能或潛在權能得以激發，患者主動、自發地進行自我管理。McCarley[11]通過文獻回顧指出，當授權教育激發血液透析患者的權能后，觀察組患者對于各種自我管理方案的依從性和接受程度都較對照組患者有了大幅度提升。其次，授權教育強調自我管理教育應以患者為中心，并且必須從日常生活實踐中獲取自我管理經驗與技能，通過循環不斷地進行自我總結與自我反思，獲得個性化的健康教育，可操作性與可執行性高，而非像傳統教育那樣由教育者泛泛而談。授權教育具有的優勢，不是因為授權能夠提供問題的標準答案[12]，而是因為授權教育的最終目標是幫助患者鞏固和加強與疾病、治療相關的基本生存能力，比如明確自身需求、確立個人目標、制定策略實現自我選擇目標、尋求適當的社會支持等。

3.1 授權教育可提高血液透析患者的液體攝入依從性 控制透析間期體質量的增長是提高患者液體攝入依從性的核心所在?？茖W有效的控制方法有利于減少透析間期“入量” 和(或)增加 “出量”。透析間期的“入量”包括各種液體、食物攝入；“出量”指增加患者能量消耗和促進體液排出。研究[13]表明，由于醫囑可操作性低，患者對于每日飲食攝入量與質的要求仍一知半解。針對這一問題，授權教育中研究者運用食物交換份法模型，對患者進行集中講解，化抽象為具體；運用實物模型，幫助患者真正理解與掌握一份糖類、一份蛋白質的分量等抽象知識，教育結束后，84.6%的患者表示能充分理解自身每日飲食攝入，并能有效運用到日常生活中。血液透析患者由于缺乏對運動鍛煉的正確認識，在全球范圍內該類患者普遍存在運動能力低下和運動量少的現狀[14]。臨床工作中也發現，絕大部分患者沒有養成定期運動的習慣，甚至有些患者仍持有終末期腎病患者需靜養、不能進行運動鍛煉的錯誤觀點。本研究通過授權教育，觀察組患者循序漸進地進行運動鍛煉，并最終根據個人喜好，將有氧運動、抗阻運動和柔韌性運動有機組合，結果發現，干預后3個月，觀察組中有33例患者能堅持運動鍛煉，對照組患者中能堅持運動者為12例，差異有統計學意義(P<0.05)；干預后6個月，觀察組堅持運動者為39例，對照組為13例，差異有統計學意義(P<0.01)。結果表明，授權教育可以有效解除患者的運動顧慮，改變患者持續靜坐的狀態，促進其能量消耗。本研究表明，觀察組患者接受系統的液體攝入依從性授權教育，控制飲食、飲水的攝入量，輔以運動鍛煉促進主動性能量消耗，在干預后3個月，患者的液體攝入依從性即由34.9%上升至48.8%，干預后6個月上升至55.8%，效果顯著，與張敬麗等[15]的研究結果一致。

3.2 授權教育可降低血液透析患者急性并發癥的發生率 急性并發癥是指在透析過程中或透析治療結束后發生的與透析治療本身相關的并發癥[16]。隨著透析設備的不斷改良和患者血液透析經驗的累積，部分透析相關急性并發癥已明顯減少或杜絕，部分卻仍很常見。本研究結果顯示，高血壓是患者在血液透析過程中最主要，也是最常見的急性并發癥，與Amira等[17]的研究結果相似，但發生率卻比Van Buren等[18]調查結果透析治療要低。盡管透析期間高血壓發生的發病機制錯綜復雜，學術界對于它的管理與控制方法尚未有足夠的循證依據，但透析間期血清鈉離子增長度已確認為透析過程中收縮壓升高的獨立危險因素[19], 表明血容量過剩、透析間期血壓過高[20]在其中必定扮演著關鍵性角色。積極控制透析間期血清鈉離子增長，限制血容量增長過快，從源頭即飲食入手進行調控，再配合藥物治療，就能正向調控患者透析中出現高血壓的概率，是目前最為有效和科學的管理方法[21]。本研究結果顯示，觀察組患者接受授權教育后4～6個月，急性高血壓發生率由干預前10.3%下降至8.1%，與對照組相比，差異有統計學意義，與馬芳琴等[22]研究結果相近。相對于透析期間高血壓而言，在過去的30年中，雖然透析器的透析膜面積和彌散率較之前有了很大提高，但讓醫護人員感到不解的是，急性低血壓作為主要并發癥的發生率并沒有下降[23]。本研究中，觀察組和對照組透析期間低血壓發生率分別為5.6%、5.4%，略高于Agrawal等[24]調查結果的4.5%。究其原因為，透析間期液體攝入過多，透析過程中超濾過快[25]，循環血容量短時間內迅速下降，當患者伴有左心功能不全時[26]，左心室心排量未能及時糾正這一狀況，患者就容易發生低血壓。因此超濾速率過快和患者透析間期液體攝入過多是導致患者出現低血壓的主要原因。從長遠角度來看，要想杜絕低血壓的發生，最主要的措施就是控制患者透析間期液體攝入量[27]。本研究發現，觀察組患者在接受授權教育后6個月內，液體攝入依從性明顯提高，急性低血壓發生率持續降低，并未出現反彈現象，保持干預的連貫性，并且在干預后4～6個月達到顯著差異水平。說明授權教育對降低血液透析急性低血壓發生率是有效果的。

本研究對血液透析患者實施以授權理論為指導的液體攝入依從性自我管理教育取得了一定效果，幫助他們提高了液體攝入依從性，降低了透析期間急性并發癥發生率。研究結果為液體攝入依從性教育提供了值得信賴的信息。因受到時間限制，本研究僅跟蹤6個月，建議今后延長跟蹤時間，以全面評估授權教育長遠效果。

[1] Iborra-Moltó C,López-Roig S,Pastor-Mira Mde L.Prevalence of adherence to fluid restriction in kidney patients in haemodialysis:Objective indicator and perceived compliance[J].Nefrologia,2012, 32(4):477-485.

[2] Kugler C,Maeding I,Russell C L.Non-adherence in patients on chronic hemodialysis:An international comparison study[J].J Nephrol,2011,24(3):366-375.

[3] 孔祥萍,姜亞芳,靳青,等.維持性血液透析患者液體攝入依從性與健康信念的相關性分析[J].護理研究,2010,24(4):1050-1051.

[4] Amira C O,Braimoh R W,Bello B T.Pattern of intradialytic complications at the Lagos University Teaching Hospital[J].Afr J Med Sci,2012,41(4):411-416.

[5] García-Llana H,Remor E,Selgas R.Adherence to treatment, emotional state and quality of life in patients with end-stage renal disease undergoing dialysis[J].Psicothema,2013,25(1):79-86.

[6] Matteson M L,Russell C.Interventions to improve hemodialysis adherence:A systematic review of randomized-controlled trials[J].Hemodial Int,2010,14(4):370-382.

[7] 牟利寧.授權教育在糖尿病健康教育中的研究進展[J].中華護理雜志,2010,45(4):372-374.

[8] Anderson B.The art of empowerment[M].Alexandria:American Diabetes Association,2005:283-286.

[9] Johansen K L.Exercise and dialysis[J].Hemodial Int,2008,12(3):290-300.

[10]Anderson R M,Funnell M M,Barr P A,et al.Learning to empower patients:Results of a professional education program fordiabetes educators[J].Diabetes Care,1991,14(7):584-590.

[11]McCarley P.Patient empowerment and motivational interviewing:Engaging patients to self-manage their own care[J].Nephrol Nurs J,2009,36(4):409-413.

[12]張慧,林征.授權教育在終末期腎病患者自我管理中的應用現狀[J].護理研究,2013,27(3):679-681.

[13]侯愛和,呂文艷.血液透析患者自我管理行為的質性研究[J].解放軍護理雜志,2011,28(4A):12-15.

[14]Cupisti A,D'Alessandro C,Bottai A,et al.Physical activity and exercise training:A relevant aspect of the dialysis patient's care[J].Intern Emerg Med,2013,8 (Suppl 1):31-34.

[15]張敬麗,趙素梅,王晶,等.自我管理行為與難控性透析間期體質量增加值的相關性分析[J].中華護理雜志,2013,48(9):822-824.

[16]崔巖,魏麗麗,王祥花,等.實用血液凈化護理手冊[M].北京:人民軍醫出版社，2012:94-99.

[17]Amira C O,Braimoh R W,Bello B T.Pattern of intradialytic complications at the Lagos University Teaching Hospital[J].Afr J Med Sci,2012,41(4):411-416.

[18]Van Buren P N,Kim C,Toto R D,et al.The prevalence of persistent intradialytic hypertension in a hemodialysis population with extended follow-up[J].Int J Artif Organs,2012,35(12):1031-1038.

[19]Movilli E,camerini C,Gaggia P,et al.Role of dialysis sodium gradient on intradialytic hypertension:An observational study[J].Am J Nephrol,2013,38(5):413-419.

[20]Van Buren P N,Kim C,Toto R,et al.Intradialytic hypertension and the association with interdialytic ambulatory blood pressure[J].Clin J Am Soc Nephrol,2011,6(7):1684-1691.

[21]Lewicki M C,Kerr P G,Polkinghorne K R.Blood pressure and blood volume: acute and chronic considerations in hemodialysis[J].Semin Dial,2013,26(1):62-72.

[22]馬芳琴,劉小蘭,薛小玲,等.集束化管理對血液透析患者液體攝入依從性的影響[J].護理研究,2014,28(2):572-573.

[23]Henderson L W.Symptomatic intradialytic hypotension and mortality:An opinionated review[J].Semin Dial,2012,25(3):320-325.

[24]Agrawal R K,Khakurel S,Hada R,et al.Acute intradialytic complications in end stage renal disease on maintenance hemodialysis[J].JNMA,2012,52(187):118-121.

[25]Mc Causland F R,Brunelli S M,Waikar S S.Dialysis dose and intradialytic hypotension:Results from the HEMO study[J].Am J Nephrol,2013,38(5):388-396.

[26]Hekmat R,Ahmadi M,Fatehi H.Correlation between asymptomatic intradialytic hypotension and regional left ventricular dysfunction in hemodialysis patients[J].Iran J Kidney Dis,2011,5(2):97-102.

[27]Santos S F,Peixoto A J,Perazella M A.How should we manage adverse intradialytic blood pressure changes?[J].Adv Chronic Kidney Dis,2012,19(3):158-165.

(本文編輯：沈園園)

Effect of Authorization Education in Improving the Fluid Intake Compliance of Patients Underwent Hematodialysis

Wu Yin1,Niu Meie1,Zhang Yonghong2

(1.Department of Nursing, the First Affiliated Hospital of Soochow University,Suzhou 215006,Jiangsu Province,China;2.School of Public Health,Soochow University, Soochow 215006, Jiangsu Province, China)

Objective To discuss the effect of authorization education in improving the fluid intake compliance of patients underwent hematodialysis.Methods By convenience sampling,90 cases were selected and divided into observation group and control group according to their hematodialysis time.The observation group

fluid intake compliance education based on authorization theory,while the control group received conventional education.The fluid intake compliance,incidence rate of acute complication after 6 months of intervention was compared.Results After 6 months of intervention,the fluid intake compliance in observation group was significantly improved than control group(P<0.05).There was statistical significance of the incidence rate of acute hypotension after 1-3 moths of intervention found between two groups(P<0.05),while no statistical significance of the incidence of acute hypertension showed in two groups(P>0.05).After 4-6 months of intervention,the incidence rate of acute hypertension and acute hypotension was significantly lower than that of control group (P<0.05).Conclusion Authorization education can help improve the fluid intake compliance and reduce the incidence rate of acute complications.

authorization education;hematodialysis;fluid intake; compliance

2015-01-17

2015-07-20

吳茵，本科，副主任護師，研究方向為護理教育和臨床護理

張永紅，E-mail：yhzhang@suda.edu.cn

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.22.001

R459.5

A

1008-9993(2015)22-0001-05