睡前飲食對老年2型糖尿病患者夜間低血糖的干預效果

孫玉肖，周嫣，馮芳茗，馮曉萍，肖松梅，李陵君，郭彥平

(1.同濟大學附屬東方醫院 八東病區，上海 200120；2.同濟大學附屬東方醫院 護理部；3.同濟大學附屬東方醫院 六西病區；4.同濟大學附屬東方醫院 ICU)

睡前飲食對老年2型糖尿病患者夜間低血糖的干預效果

孫玉肖1，周嫣2，馮芳茗2，馮曉萍1，肖松梅2，李陵君3，郭彥平4

(1.同濟大學附屬東方醫院 八東病區，上海 200120；2.同濟大學附屬東方醫院 護理部；3.同濟大學附屬東方醫院 六西病區；4.同濟大學附屬東方醫院 ICU)

目的 運用動態血糖監測系統，評價睡前飲食對老年2型糖尿病患者夜間低血糖發生率的干預效果。方法 選擇佩戴動態血糖監測系統且睡前(22:00監測)指尖血糖在5.0～5.6 mmol/L 之間的老年2型糖尿病患者100例，隨機分為觀察組和對照組，觀察組給予飲食干預，對照組進行常規護理，比較兩組患者夜間低血糖、高血糖發生率及血糖波動幅度。結果 觀察組夜間低血糖發生5人次，對照組發生44人次，差異有統計學意義(P<0.01)；觀察組夜間高血糖發生4人次，對照組發生2人次，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組血糖波動幅度比較：觀察組血糖范圍在3.9～5.6 mmol/L時各時間段持續時間比較差異有統計學意義(P<0.05)；對照組血糖范圍在≤3.9、3.9～5.6、5.7～10 mmol/L時各時間段持續時間比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 老年2型糖尿病患者22：00血糖若低于5.6 mmol/L時，應給予飲食干預，可有效預防夜間低血糖的發生，同時不增加高血糖風險，而且降低了血糖波動幅度。

睡前飲食干預；2型糖尿??；夜間低血糖

[Nurs J Chin PLA,2015，32(22)：14-16，41]

有研究[1]表明，老年糖尿病患者的飲食應受到嚴格控制，以促進其糖化血紅蛋白(HbA1c)盡可能降低至正常水平。而過于嚴格的血糖控制可能導致糖尿病患者低血糖的發生率增加，特別是老年患者夜間無癥狀性低血糖的發生[2]。為此，本課題組對睡前指尖血糖水平介于5.0～5.6 mmol/L的老年糖尿病患者進行飲食干預，并應用動態血糖監測系統(continuous glucose monitoring system,CGMS)72 h持續監測患者血糖波動情況，特別是夜間血糖的變化，與傳統不予干預的患者對照，判斷臨床效果，為臨床工作改進提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選擇2013年11月至2014年11月同濟大學附屬東方醫院內分泌科老年患者100例，其中男47例、女53例，年齡60～71歲，平均(65.46±5.44)歲；HbA1c 5.1～15.1 mmol/L，平均(9.23±2.59)mmol/L；22:00血糖水平(5.36±0.21)mmol/L，平均(5.0±5.6)mmol/L。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)根據1999年世界衛生組織(WHO)診斷標準符合糖尿病診斷；(3)睡前指尖血糖(22:00監測)在5.0～5.6 mmol/L ；(4)自愿參加本次研究。排除標準：排除患有糖尿病酮癥、酮癥酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷、腦梗死、腦出血、心肌梗死、感染、手術等，以及意識不清患者。按入院先后將100例患者分為觀察組和對照組各50例，兩組患者的性別、年齡 、相關生理指標等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者對本研究均知情同意，并報院倫理委員會批準。

1.2 方法 研究開始前，研究者向患者解釋研究的目的、方法、過程及可能帶來的利益、不良反應等，向患者說明本研究所用CGMS可連續、動態監測血糖72 h，僅需皮下注射軟針管即可，創傷小。所有患者睡前血糖水平為5.0～5.6 mmol/L者均報告醫生，建議醫生調整胰島素或藥物用量，使睡前血糖維持在5.6～7.8 mmol/L。

1.2.1 動態血糖監測 對入選者佩戴CGMS監測全天血糖變化，每日4次(6:00、10:30、16:30、22:00)測定指尖血糖，輸入機器進行校正，監測72 h。選擇腹部臍周3 cm以外的區域進行皮膚消毒.將CGMS探頭置于腹壁皮下組織，CGMS每5 min記錄1次血糖值，24 h可采集288個血糖數據，72 h后取下血糖記錄器，用信號提取器采集數據并錄入計算機進行數據分析。

1.2.2 飲食干預 所有患者均由營養師根據其身高、體質量制作標準糖尿病飲食，由營養室統一配送。觀察組睡前22：00給予加餐1次，加餐方法參考中國糖尿病護理及教育指南，予法式小面包1個(20 g)；對照組不予加餐，且獲得患者認可，不得私自進食。設定日間時間為6：00-22：00，夜間時間為22：00-6：00。

1.3 觀察指標 血糖≤3.9 mmol/L為低血糖，≥11.1 mmol/L為高血糖；記錄夜間各時間段(每2 h為一時間段)低血糖圍持續時間。

2 結果

2.1 兩組患者夜間低血糖及高血糖發生率的比較 結果顯示，觀察組及對照組患者夜間低血糖的發生率分別為9.8%、61.1%，差異有統計學意義(χ2=32.790，P<0.05)；高血糖的發生率分別為8.0%、4.0%，差異無統計學意義(χ2=0.709，P>0.05)。

2.2 兩組患者夜間各時間段低血糖持續時間的比較 結果顯示，0:00-2:00、2:00-4:00時間段兩組患者夜間低血糖持續時間的差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者夜間各時間段低血糖持續時間的比較

3 討論

睡前血糖監測意義重大。研究[3]發現，2型糖尿病患者后期由于胰島α、β功能缺乏，其胰升血糖素及中樞神經介導的交感腎上腺素對低血糖的反應不良，易反復發生低血糖，且睡眠時神經內分泌反調節作用減弱，易出現夜間低血糖且往往以無癥狀性低血糖為主。反復夜間低血糖可影響糖尿病患者認知功能，增加并發癥，嚴重者還會造成生命危險[4]。Bord等[5]調查發現，夜間低血糖可影響其血糖管理及睡眠質量、日常生活能力，嚴重的低血糖可引起昏迷，甚至病死。臨床上常規監測空腹血糖，發現血糖過高時常常增加藥物用量以降低血糖水平，但是，夜間低血糖后會誘發低血糖-高血糖反應，導致空腹血糖升高，若此時再增加藥物量，會形成惡性循環加速胰島功能衰竭。因此，夜間有效的血糖監測對患者有重要意義。目前常用的血糖測定方法只能監測靜態的某一瞬時血糖值，但一日內的血糖是時刻變化的，夜間低血糖多無癥狀，不易察覺，且夜間快速血糖監測會影響患者睡眠，給患者帶來不良感受。CGMS通過連續監測糖尿病患者組織間液的葡萄糖濃度而顯示血糖水平的波動變化，能揭示常規血糖測定方法所未能顯示的血糖漂移變化及波動趨勢，猶如血糖的“Holter”檢測儀[6]，可有效監測患者血糖變化情況，發現日常監測難以發現的夜間無癥狀性低血糖，有效指導糖尿病患者的日常護理及治療。但CGMS不能實時顯示血糖值，需監測結束后讀取血糖數值。研究[7-8]認為，睡前血糖可以預測夜間低血糖。因此，根據睡前血糖水平血糖調整藥物用量或進食，以避免或降低夜間低血糖的發生率對糖尿病患者有重大意義。

本研究表明，睡前飲食干預可有效預防夜間低血糖的發生。2010年美國糖尿病學會(ADA)[9]建議睡前血糖控制在5.6～7.8 mmol/L，如<5.6 mmol/L或>7.8 mmol/L，應增加措施以調整血糖水平。在國內的臨床實踐中，睡前血糖小于5.0 mmol/L時醫護人員會建議患者睡前加餐；而睡前血糖處于5.0～5.6 mmol/L 時，一般不予干預。因此，睡前血糖處于5.0～5.6 mmol/L時，飲食干預是否能夠降低夜間低血糖的發生成為我們的研究重點。研究[10]發現，當睡前血糖低于理想值時，結合患者年齡、治療方案的情況適時進餐和減少睡前胰島素劑量，將有效避免發生夜間低血糖。本研究對睡前血糖處于5.0～5.6 mmol/L的患者給予飲食干預后，夜間低血糖的發生率顯著降低，可見，睡前飲食干預可有效降低夜間低血糖的發生率。

本研究表明，睡前飲食干預不會增加夜間高血糖風險：多變量分析顯示，血糖峰值是頸動脈內膜中層厚度一個顯著獨立的決定因素[11]。本研究統計了兩組夜間高血糖發生人次及持續時間，觀察組與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明睡前血糖在5.0～5.6 mmol/L時，補充少量的熱能可有效避免夜間低血糖和黎明高血糖現象,使血糖調整更趨平穩，與朱翠鳳等[12]的研究結果一致。

有研究[13]顯示，血糖平均值和糖尿病并發癥之間有較強的相關性。但是，近年來，人們認為血糖不穩定性對于心血管的影響可能比HbA1C更大[14]。血糖波動是獨立于HBA1C 的糖尿病評價指標,糖尿病各種慢性并發癥的發生、發展不僅與整體血糖水平密切相關,且與血糖波動密不可分[15]。睡前飲食干預減小了血糖波動幅度，可有效降低糖尿病相關并發癥。

老年2型糖尿病患者夜間低血糖發生率高，影響患者的生活質量，還會誤導治療。本研究顯示，睡前血糖在5.0～5.6 mmol/L時，對患者進行飲食干預，避免了夜間反復快速血糖監測帶給患者不適體驗，有效預防夜間低血糖的發生的同時不增加高血糖風險，而且降低了血糖波動幅度。目前，根據睡前血糖水平調整藥物用量的相關研究已取得較大的成就，但多數患者對調整藥物用量心存恐懼，飲食調節患者的接受度更大，但目前相關研究尚少。飲食干預簡單易行，患者接受程度高，護理人員有必要、也有能力促進這一干預方式的實施。因此，對于2型糖尿病患者，護士可指導其根據睡前血糖水平決定是否加餐，從而有效預防夜間低血糖的發生，提高老年2型糖尿病患者的生活質量。中國糖尿病護理及教育指南建議，睡前加餐除主食外，可選用牛奶、雞蛋、豆腐干等蛋白質食品，因蛋白質轉化成葡萄糖的速度較慢，對預防夜間低血糖有利。本研究的不足之處在于睡前加餐為主食，未涉及蛋白質類物質，因此睡前加餐飲食結構分析將是下一步研究方向。

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(本文編輯：沈園園)

Intervention Effect of Bedtime Diet on Nocturnal Hypoglycemia of Elderly Patients with Type 2 Diabetes

Sun Yuxiao1,Zhou Yan2,Feng Fangmin2,Feng Xiaopin1,Xiao Songmei2,Li Lingjun3,Guo Yanping4

(1.Eastern Ⅷ Area,Shanghai East Hospital Affiliated to Tongji University,Shanghai 200120,China;2.Department of Nursing,Shanghai East Hospital Affiliated to Tongji University;3.WesternⅥ Area,Shanghai East Hospital Affiliated to Tongji University;4.ICU,Shanghai East Hospital Affiliated to Tongji University)

Zhou Yan,E-mail:zhouyan200310@hotmail.com

Objective Applying the dynamic glucose monitoring system to evaluate the intervention effect of bedtime diet on nocturnal hypoglycemia of elderly patients with type 2 diabetes.Methods A total of 100 cases wearing dynamic glucose monitoring system and whose fingertip blood glucose (at 22:00) was between 5.0-5.6 mmol/L were selected and divided into observation group and control group.The observation group

diet intervention,while the control group received conventional nursing.The incidence of nocturnal hypoglycemia,hyperglycemia and glucose fluctuation range were compared.Results There were 5 cases had nocturnal hypoglycemia in observation group,and 44 cases in control group (P<0.01).There were 4 cases of nocturnal hyperglycemia in observation group,and 2 cases in control group (P>0.05).The glucose fluctuation range in observation group was 3.9-5.6 mmol/L (P<0.05),and <3.9,3.9-5.6,5.7-10 mmol/L in control group (P<0.05).Conclusion There is a need of diet intervention if the blood glucose at 22:00 is lower than 5.6 mmol/L,which can effectively prevent the incidence of nocturnal hypoglycemia without increasing the risk of hyperglycemia,and also reduce the glucose fluctuation range.

bedtime diet intervention;type 2 diabetes;nocturnal hypoglycemia

2015-01-17

2015-07-20

“浦東新區衛生系統優秀青年醫學人才”基金項目(PWRg2012-18)

孫玉肖，本科，主管護師，研究方向為內分泌及心內科臨床護理及管理

周嫣，E-mail:zhouyan200310@hotmail.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.22.004

R587.1

A

1008-9993(2015)22-0014-04