腹壁下動脈及其穿支螺旋槳皮瓣手術設計與臨床應用

王 偲, 劉元波, 臧夢青, 朱 珊, 陳 博

腹壁下動脈及其穿支螺旋槳皮瓣手術設計與臨床應用

王 偲, 劉元波, 臧夢青, 朱 珊, 陳 博

目的 探討應用腹壁下動脈穿支螺旋槳皮瓣修復缺損的手術設計方法和臨床效果。方法 對收治的16例患者，分別采用以腹壁下動脈主干或穿支為蒂的螺旋槳皮瓣(共17個皮瓣)，修復腹部、腰部、大腿近端、胸腹部和會陰部缺損。供瓣區均直接拉攏縫合。結果 17個皮瓣中，10 個皮瓣為腹壁下動脈穿支為蒂的螺旋槳皮瓣，其中9個皮瓣全部成活，1個皮瓣尖端部發生壞死；7個皮瓣為腹壁下動脈主干為蒂的螺旋槳皮瓣，其中6個皮瓣全部成活，1個皮瓣由于術后發生嚴重感染而出現皮瓣部分壞死，經換藥處理，創面清潔后，缺損直接拉攏縫合。隨訪1～7年，瘢痕患者攣縮癥狀明顯改善，腫瘤患者無復發。 結論 選擇恰當的病例，以腹壁下動脈主干或穿支蒂螺旋槳皮瓣修復腹部、腰部、大腿近端和會陰部缺損,是一種值得考慮的有效修復方法。

腹壁下動脈穿支皮瓣； 螺旋槳皮瓣； 帶蒂皮瓣； 缺損修復

1989年，I Koshima首次報道了不帶腹直肌的腹壁下動脈穿支皮瓣，對傳統的橫行腹直肌肌皮瓣進行了技術改良。1994年，RJ Allen應用腹壁下動脈穿支皮瓣游離移植實施了乳房再造；腹壁下動脈穿支皮瓣逐漸成為乳房再造的“金標準”[1-2]。1991年，H Hyakusoku首次報道了螺旋槳皮瓣的臨床應用，認為是一種非常巧妙的局部帶蒂皮瓣轉移方法。2006年，GG Hallock將穿支皮瓣和螺旋槳皮瓣轉移方法相結合，提出了穿支蒂螺旋槳皮瓣，其皮瓣可以安全旋轉180°，不會損害血管蒂，可以用于修復人體任何部位的缺損，是迄今為止穿支皮瓣研究領域的最新進展之一。自2008年8月至2014年12月，我們應用以腹壁下動脈穿支或主干為蒂的螺旋槳皮瓣修復不同部位缺損患者16例，均獲得了較好的臨床效果?，F報道如下。

1 臨床資料

本組共16例患者。男性9例，女性7例；年齡5～75歲，平均37.5歲。其中，惡性腫瘤患者8例，燒傷后瘢痕攣縮患者7例，腹部瘢痕疙瘩患者1例；惡性腫瘤患者分別為隆突樣皮膚纖維肉瘤2例，軟組織肉瘤2例，韌帶樣纖維瘤1例，惡性外周神經鞘瘤1例，多形性肉瘤1例，纖維肉瘤1例。缺損部位：腹部6例，腰背部3例，會陰部3例，下肢3例，胸腹部1例。病變切除或攣縮松解后缺損大小為8.0 cm×5.0 cm～30.0 cm×9.0 cm。

2 手術方法

術前應用便攜式超聲多普勒對腹壁下動脈穿支進行全面探測并標記。

2.1 腹壁下動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣 腹部或腰部缺損按照螺旋槳皮瓣的手術原則設計皮瓣。一般選擇最為靠近缺損的穿支為皮瓣血管蒂，為了確保皮瓣旋轉后能轉移更遠的距離，盡量將穿支血管蒂置于皮瓣的一側，皮瓣的大小、形狀和位置取決于擬修復的缺損和患者下腹壁的松弛程度。

手術時，先切開皮瓣一側至深筋膜，在深筋膜表面，由外側向內側掀起皮瓣，直至腹直肌前鞘外側緣；繼續向內側剝離，可見到自腹直肌前鞘淺出的穿支血管，對能夠看到的穿支血管進行比較，一般選擇口徑較大或具有肉眼可見的血管搏動，且具有良好的伴行靜脈的穿支血管束作為血管蒂；對于其他穿支血管，則予以結扎；然后，切開皮瓣對側皮緣，同樣在深筋膜淺層進行剝離，一直剝離到所選擇的穿支血管位置。為避免損傷穿支血管，應以穿支血管為中心，環形切開腹直肌前鞘，此時注意不要損傷有可能直接位于腹直肌前鞘下方走行的穿支血管；沿腹直肌肌纖維方向進行剝離，一直剝離到穿支血管在腹壁下血管主干的發出點。

由于缺損緊靠供瓣區，此時可試驗性地將皮瓣旋轉一定角度，觀察旋轉后血管蒂是否存在扭曲、打折、受壓等情況，如果不存在上述情況，則將皮瓣的大葉(大槳)用于缺損修復，而皮瓣的小葉(小槳)可以輔助供瓣區的關閉；適當修補腹直肌前鞘，供瓣區直接拉攏縫合；由于無需切斷腹壁下動脈血管主干，這種方式的皮瓣屬于腹壁下動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣，皮瓣的旋轉點大致對應于穿支血管在腹直肌前鞘上的淺出點，這種方式的皮瓣，一般以1支穿支血管為蒂。

2.2 腹壁下動脈主干蒂螺旋槳皮瓣 如果缺損遠離皮瓣供瓣區，比如位于大轉子區、大腿近端或會陰部，就可以形成以腹壁下動脈主干為蒂的螺旋槳皮瓣。皮瓣設計、解剖剝離與前述腹壁下動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣相似；當顯露腹壁下動脈主干后，即可將穿支血管發出點頭側的血管結扎并切斷。

沿腹直肌肌纖維方向切開腹直肌前鞘，朝向腹股溝方向，于肌內和肌下對腹壁下動脈進行解剖，一直到獲得足夠長度的血管蒂；在剝離過程中，要注意保護支配腹直肌的節段性神經的運動神經；血管蒂的長度取決于受區的位置。血管蒂解剖完畢后，皮瓣旋轉一定角度，通過皮下隧道或明道轉移至受區修復缺損；對切開的腹直肌前鞘進行適當修復，供瓣區直接拉攏縫合，皮瓣的旋轉點位于選定的穿支血管到腹股溝韌帶中點的任何位置，這種形式的皮瓣內可以包括1支或多支穿支血管。

3 結果

本組共16例患者(17個皮瓣)，其中1例患者實施了雙側腹壁下動脈主干為蒂的螺旋槳皮瓣。10例患者實施了腹壁下動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣轉移手術；6例患者實施了腹壁下動脈主干為蒂的螺旋槳皮瓣。皮瓣大小為13.0 cm×5.0 cm～30.0 cm×10.0 cm。7個皮瓣旋轉180°，5個皮瓣旋轉120°，5個皮瓣旋轉90°；橫向設計皮瓣12個，垂直設計皮瓣2個，斜向設計皮瓣3個。術后，15個皮瓣全部成活(圖1，2)，2個皮瓣出現尖端壞死，其中1例橫向設計腹壁下動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣出現8.0 cm尖端壞死，因受區位于腰背部，壞死組織清除后，應用臀上動脈穿支螺旋槳皮瓣修復創面；另外1例患者應用腹壁下動脈主干蒂螺旋槳皮瓣修復會陰部缺損，因術后出現金黃色葡萄球菌感染而導致切口裂開，最終出現皮瓣尖端5.0 cm組織壞死，經清創，給予換藥處理后，創面自行愈合。

4 討論

早在1984年，GI Taylor就對下腹部進行了詳盡的解剖學研究。自從腹壁下動脈穿支皮瓣首次報道以來[1]，腹壁下動脈穿支皮瓣游離移植便成為自體組織乳房再造最常采用的術式[3]；以腹壁下動脈為蒂的帶蒂皮瓣也時有報道。迄今為止，其適應證包括會陰部缺損修復[4-5]、陰道再造[6]、腹壁缺損修復[7]、陰莖再造[8]、臀部缺損修復[9]和四肢缺損修復[10-11]等。但是，與吻合血管的皮瓣游離移植相比，腹壁下動脈穿支帶蒂皮瓣的報道較少，以往的報道以及我們的6例患者都說明，以腹壁下動脈主干為蒂的腹壁下動脈穿支皮瓣是修復腹部、大腿上段、會陰部等缺損的較好選擇。

圖1 腹壁下動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復右側胸腹部瘢痕攣縮 a.術前 b.術中，腹壁下動脈主干及其內外側分支，長約3.0 cm c.皮瓣完全游離后，放置于原位 d.皮瓣旋轉180°修復腰部缺損術后1個月 圖2 腹壁下動脈主干為蒂的螺旋槳皮瓣修復左大腿上外側腫瘤缺損 a.術前 b.多形性未分化肉瘤完全切除 c.以腹壁下動脈主干為蒂的腹壁下動脈穿支皮瓣完全掀起 d.術后7 d

Fig 1 Reconstruction of the right thoracoabdominal scar contracture using a propeller flap pedicled IEA perforators. a. preview. b. intraoperative view of the main stem of the inferior epigastric artery and its medial and lateral branches which were 3.0 cm in length. c. original location of the flap after complete dissociation. d. postview of lumbar defect repaired with the flap rotated 180 degrees at 1 month. Fig 2 Reconstruction of the superolateral defect of left thigh after tumor resection with a propeller flap pedicled IEA. a. preview. b. complete excision of multiforme undifferentiated sarcoma. c. lifting completely of the flap pedicled IEA. d. postview at 7 days.

螺旋槳皮瓣，尤其是穿支蒂螺旋槳皮瓣[12]的應用日益廣泛。隨著螺旋槳皮瓣“東京共識(the “Tokyo” Consensus)”關于螺旋槳皮瓣定義、分類和設計方面的明確界定[13]，標志著螺旋槳皮瓣作為一種設計巧妙的皮瓣轉移方式，其基本理論和設計已初步成熟，近年來關于螺旋槳皮瓣的臨床應用報道也日漸增多。但是，通過文獻檢索，我們發現應用以腹壁下動脈穿支為蒂的螺旋槳皮瓣的報道很少，且全為個案報告[14-16]。本組16例患者中，6例患者以腹壁下動脈主干為蒂掀起皮瓣，其中1例患者為雙側陰股溝區瘢痕攣縮，因此，在切除2側陰股溝區瘢痕，并松解攣縮后，我們應用2側以腹壁下動脈主干為蒂的島狀皮瓣修復陰股溝區創面；10例患者僅以腹壁下動脈穿支為蒂掀起皮瓣。雖然，從廣義上講，無論以腹壁下動脈主干為蒂，還是以其穿支為蒂，只要符合螺旋槳皮瓣轉移方式，都可以稱之為螺旋槳皮瓣。但是，我們認為只有以腹壁下動脈穿支為蒂，保持腹壁下動脈主干完整的螺旋槳皮瓣，才是真正意義上的腹壁下動脈穿支螺旋槳皮瓣，這種設計的優點除了保留了腹壁下動脈的完整性，同時還將供瓣區繼發畸形降低到了最低限度。

腹壁下動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣的適應證包括腹部和腰部缺損的修復；術前需應用超聲多普勒對穿支血管進行定位，并選擇最為靠近缺損的穿支血管作為皮瓣的血管蒂，將血管蒂放置于皮瓣的偏心位置，從而確保皮瓣旋轉轉移后，螺旋槳皮瓣的大槳能轉移最遠的距離；雖然存在一定的假陽性，但是，業已證實便攜式超聲多普勒是一種有效的穿支血管定位工具[17]。對于本組中的10例患者，在手術中都證實了便攜式超聲多普勒術前穿支血管定位的有效性。如果條件允許，還可以進行術前多排螺旋CT血管造影，結果會更為可靠，而應用CT血管造影與增強MRI的精確度比較，幾乎一致[18]。

以腹壁下動脈穿支為蒂螺旋槳皮瓣的手術要點有：⑴對于以腹壁下動脈穿支為蒂的螺旋槳皮瓣，需盡量以靠近缺損的穿支血管為蒂，確保皮瓣的轉移距離，且一般僅能以1支穿支血管為蒂；對于以腹壁下動脈主干為蒂的螺旋槳皮瓣，穿支血管則可以位于皮瓣的任何位置，而且，血管蒂內可包含1支或1支以上的穿支血管。⑵腹壁下動脈穿支血管眾多，掀起皮瓣時，如果穿支血管選擇錯誤，將導致皮瓣壞死或部分壞死；術前可以通過便攜式超聲多普勒、激光多普勒或多排螺旋CT對穿支血管進行探測，術中仔細觀察，并結合自己的臨床經驗，一般可以明確最重要的穿支血管。一般而言，需選擇口徑粗大或具有肉眼可見的血管搏動的穿支動脈為蒂，且必須具有良好的伴行靜脈。Blondeel[1]通過大量的臨床觀察指出，通常情況下1支直徑足夠大的穿支血管(>1.0 mm)就足以為整個下腹部提供血液供應，此外，伴行靜脈口徑大小也是選擇穿支血管的重要因素之一，如果有2條動脈穿支血管符合條件的話，就應當選擇伴行靜脈口徑比較大的動脈穿支血管為蒂。⑶由于螺旋槳皮瓣在轉移過程中，需要旋轉一定的角度，難免會造成血管蒂的扭曲和折疊，因此，為了避免血管蒂扭轉造成的損害，需要游離足夠長度的血管蒂。Wong 等[19]借助于有限元分析發現，在患者血壓平穩的情況下，如果穿支血管的直徑在1.0 mm左右，血管蒂的長度大于3.0 cm，則血管蒂在旋轉180°或更小角度的情況下，可確保穿支血管的通暢。⑷對于以腹壁下動脈穿支為蒂的螺旋槳皮瓣，在皮瓣旋轉轉移到受區之后，可以利用供瓣區關閉這一段時間，對皮瓣的血供進行觀察。在術中，如確實存在皮瓣供血不足或靜脈回流不暢，則需對血管蒂進行仔細檢查，排除血管蒂扭曲、折疊或承受過大張力等因素。如皮瓣血運仍不見改善，需考慮將皮瓣反向旋轉回原位作為皮瓣延遲措施，或另外選擇其他可行的修復重建方法。

總之，我們認為選擇恰當的患者施術，以腹壁下動脈主干為蒂的螺旋槳皮瓣可以用于修復腹部、髂腰部、大腿近端和會陰部的缺損；而以腹壁下動脈穿支為蒂的螺旋槳皮瓣，則可以用于腹部和腰部缺損的修復。

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Design and clinical applications of propeller flaps pedicled inferior epigastric artery and its perforating branches

WANGCai,LIUYuan-bo,ZANGMeng-qing,etal.

(11thDepartmentofPlasticSurgery,PlasticSurgeryHospital,ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege,Beijing100144,China)

Objective To explore the design method of propeller flaps pedicled inferior epigastric artery (IEA) and its perforating branches, investigating the clinical effects. Methods Sixteen patients with the defects of the abdomen, waist, proximal portion of the thigh, anterior chest wall and perineum were treated with propeller flaps pedicled inferior epigastric artery (IEA) or its perforating branches (including 17 flaps). The donor area was sutured directly. Results Among the 17 flaps, 9 of 10 propeller flaps pedicled perforating branches of IEA survived and the other one was with necrosis in the apex of the flap; 6 of 7 flaps pedicled IEA survived completely and one was with partial necrosis owning to severe postoperative infection which recovered by conservative treatment of serial dress changing and the wound was sutured directly. Follow-up was performed for 1 to 7 years, the scar contracture was greatly improved and no tumor recurrence was observed for the tumor patients. Conclusion For strictly selected patients, the propeller flap based on the main stem or its perforators of the DIEA can be a reasonable option for defective reconstruction located in the abdomen, waist, proximal portion of the thigh, and perineum.

Inferior epigastric artery perforator flap; Propeller flap; Pedicled flap; Defective reconstruction

100144 北京，中國醫學科學院北京協和醫學院整形外科醫院 整形十一科

王 偲(1988-)，男，北京人，碩士研究生. 通信作者：劉元波，100144，中國醫學科學院北京協和醫學院整形外科醫院 整形十一科，電子信箱：Ybpumc@sina.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.05.013

R622

A

1673-7040(2015)05-0293-04

2015-03-03)