單側頸內動脈狹窄患者支架置入前后腦血管儲備能力變化分析

戴旭輝 梅 芳 余曉梅 蘇曼莉 劉元峰 陳思文 周紅麗 凃嘉駿

頸內動脈狹窄是缺血性腦中重要的危險因素及病變基礎，頸內動脈重度狹窄可導致患側腦血流速度減低，腦血管儲備能力(cerebrovascular reserve capacity，CVR)下降，頸動脈支架置入可明顯改善顱內血流狀態及CVR，應用經顱多普勒(transcranial Doppler sonography，TCD)檢查，可以準確地評估頸內動脈重度狹窄伴有不同側枝循環開放患者頸動脈支架置入前后的CVR 變化。我院應用TCD 評價單側重度頸內動脈狹窄患者支架置入前后對CVR 的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009 年7 月至2014 年8 月我院門診及住院的單側重度頸內動脈狹窄(＞70%)并伴有側枝循環形成的患者79 例，男性42 例，女性37例，年齡44 ～83 歲，平均67 歲。所有頸內動脈狹窄患者均經數字減影血管造影證實，進行頸動脈支架置入術治療。排除病例:嚴重心腦肺部疾病患者，不能配合檢查合作進行憋氣;患者一側或兩側顳窗透聲不佳者，不能清晰顯示顱內血管血流;對側頸動脈狹窄＞30%以上或顱內血管伴有狹窄患者。

1.2 儀器與方法TCD 檢測采用以色列RIMED Digi-Lite 經顱多普勒腦血流分析儀，2.0 MHz 脈沖多普勒探頭，經顳窗探測雙側大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)、大 腦 前 動 脈(anterior cerebral artery，ACA)、大腦后動脈(posterior cerebral artery，PCA)，經枕窗探測雙側椎動脈、基底動脈，經眼窗探測雙側眼動脈、頸動脈虹吸段的收縮期血流速度，舒張血流速度，平均血流速度和搏動指數(pulsatile index，PI)。在患者靜息狀態下，記錄MCA 平均流速(mean flow velocity，MFV)，之后屏氣至少15 ～30 s，并記錄MCA 的MFV，CVR 以(屏氣后MFV-基礎MFV)/基礎MFV×100%表示，低于20%認為CVR 受損。TCD 評定顱內動脈側支循環判斷標準［1］:前交通動脈(anterior communicating artery，ACoA)開放指征為患側ACA 的A1段血流方向逆轉，對側ACA 血流代償性增快，壓迫對側頸總動脈(common carotid artery，CCA)時患側MCA血流速度降低;后交通動脈(posterior communicating artery，PCoA)開放指征為患側PCA 的P1 段血流速度升高并高于對側PCA 血流速度，壓迫對側CCA，患側PCA 的P1 段血流速度相對升高。頸內-外動脈(ICAECA)開放的指征為經眼窗探查患側眼動脈的血流方向逆轉，呈低搏動性改變［2］。

1.3 統計學方法應用SPSS 13.0 進行統計分析，計量資料以±s 表示，兩組間均數比較采用t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

79 例單側重度頸內動脈狹窄患者支架術前與術后的MCA 和CVR 進行比較，側枝循環開放患者分為7種不同類型側支循環開放，即ACoA、PCoA、ICA-ECA、ACoA+PCoA、ACoA+ICA-ECA、PCoA+ICA-ECA 及ACoA+PCoA+ICA-ECA，對不同類型側枝循環類型的術前與術后CVR 變化進行比較分析。

單側頸內動脈重度狹窄頸動脈支架置入術后，患側大腦中動脈的收縮期峰值血流速度(peak systolic blood flow velocity，PSV)、PI 及CVR 明顯高于術前，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

單側頸內動脈重度狹窄頸動脈支架置入術后，患側大腦中動脈CVR 明顯高于術前。支架術前患側CVR 按照不同側枝循環開放類型，從高到低依次為:ACoA+PCoA+ICA-ECA ＞ACoA+ICA-ECA ＞ACoA ＞ACoA+PCoA ＞PCoA+ICA-ECA ＞PCoA ＞ICA-ECA，支架術后CVR 均恢復正常范圍，不同側枝循環開放類型患者之間，差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 單側頸內動脈重度狹窄患者不同類型側枝循環類型CVR 術前與術后變化(±s，%)

表2 單側頸內動脈重度狹窄患者不同類型側枝循環類型CVR 術前與術后變化(±s，%)

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3 討論

顱外段頸動脈狹窄是發生缺血性腦血管病的獨立危險因素［3］，其機制不僅包括不穩定動脈粥樣硬化斑塊脫落造成遠端腦動脈栓塞，而且還涉及顱內血流動力學改變［4，5］，使遠端動脈血流速度減低，CVR 明顯下降，則卒中的危險性明顯增加［6］。頸動脈支架血管成形術(carotid artery stenting，CAS)能消除頸部栓子的來源，改善遠端顱內外血管血流動力學，提高CVR，是治療頸動脈狹窄有效的方法。

TCD 檢查能反映CAS 術前術后顱內動脈血流動力學變化及側支循環開放的情況，對檢測側支循環有較高的靈敏性和特異性［7］，可以對CVR 及顱內動脈側支循環開放進行準確的評估。MCA 是大腦半球供血的主要動脈，頸動脈狹窄引起MCA 的流速減低，側支循環功能不能滿足腦血流灌注時，將引發腦缺血或腦卒中發生［8，9］。高紅華等［9］認為頸動脈支架術后患側大腦中動脈PSV、PI 及CVR 明顯高于術前，頸動脈支架術能明顯改善頸動脈狹窄患者顱內血流速度，PI 值得到恢復，CVR 得以改善。本文TCD 探查頸內動脈重度狹窄出現側枝循環的病例79 例，支架術前患側CVR按照不同側枝循環開放類型，從高到低為:ACoA+PCoA+ICA-ECA ＞ACoA+ICA-ECA ＞ACoA ＞ACoA+PCoA ＞PCoA+ICA-ECA ＞PCoA ＞ICA-ECA，支架術后CVR 均恢復正常范圍，不同側枝循環開放類型患者之間無明顯差異。

頸動脈重度狹窄患者側支循環開放的類型不同，CVR 亦不同。ACoA 參與的ACoA+PCoA+ICA-ECA、ACoA+ICA-ECA 與ACoA 的CVR 較高，受影響較小，表明ACoA 代償功能最強。反之，沒有ACoA 參與的PCoA+ICA-ECA、PCoA、ICA-ECA 的CRV 較低，受影響較大。ACoA 開放，對頸內動脈重度狹窄或閉塞患者的臨床癥狀、體征的嚴重程度起著重要的作用［10，11］。嚴重頸動脈狹窄患者，側枝循環開放良好，CVR 功能受影響小，則發生腦卒中和腦缺血的危險相對較低。

TCD 應用于頸動脈狹窄支架置入術前與術后顱內外血管血流狀態的觀察，對不同的側支循環的開放情況和CVR 的受損情況進行評估，可為頸內動脈狹窄患者CAS術前與術后治療效果的評估、隨訪提供客觀依據［12，13］。

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［2］ 戴旭輝，余曉梅，梅芳.頸部血管彩超聯合經顱多普勒在單側頸內動脈重度狹窄血流動力學分析中的應用［J］.實用老年醫學，2014，28(4):343

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［9］ 高紅華，文佳媚，高連波.頸內動脈閉塞后腦梗死分布與側支循環代償的相關性研究［J］.介入放射學雜志，2012，5(21):362－365.

［10］Burke MJ，Vergouwen MD，Fang J，et al.Investigators of the registry of the Canadian Stroke Network，short-term outcomes after symptomatic internal carotid artery occlusion［J］.Stroke，2011，42(9):2419－2424.

［11］趙新宇，華揚，賈凌云.彩色多普勒血流顯像評價不同類型頸內動脈閉塞患者血管結構與血流動力學變化［J］.中華醫學超聲雜志(電子版)，2011，8(12):18－22.

［12］戴旭輝，梅芳，余曉梅.頸動脈狹窄患者支架置入前后腦血流動力學變化［J］.實用醫學雜志，2015，31(8):1275－1277

［13］劉寶南.經顱多普勒超聲顯像對大腦中動脈狹窄支架成形術后血流動力學改變的評價［J］.安徽醫學，2014，35(9):1287－1289.