下頜角肥大矯正術式的研究與分析

楊民鋒，張寶林(山西醫科大學山西太原030000）

·頜面美容·

下頜角肥大矯正術式的研究與分析

楊民鋒，張寶林
(山西醫科大學山西太原030000）

目的：探討經口內入路不同術式矯正下頜角肥大的適應證及療效分析。方法：應用下頜角全層截骨術矯正15例后下突出型下頜角肥大，下頜角外板矢狀劈開截骨術矯正15例外翻型下頜角肥大，下頜角全層截骨術與下頜角外板矢狀劈開截骨術聯合應用矯正15例復合型下頜角肥大，通過X線頭影測量評價療效。結果：下頜角全層截骨組：術后下頜角角度為(124.87±2.54)°，下頜平面角為(31.32±2.03)°，升支平面角為(92.31±0.82)°,面下部寬度為(10.14±0.37)cm，與術前比較差異均有統計學意義(＜0.05),接近于正常人群。下頜角外板矢狀劈開截骨組：術后面下部寬度為(10.01±0.40)cm,與術前比較差異有統計學意義(＜0.05)；術后下頜角角度為(123.40±1.97)°，下頜平面角為(32.33±1.23)°，升支平面角為(92.33±0.77)°，與術前比較差異均無統計學意義(＞0.05)。下頜角全層截骨術與下頜角外板矢狀劈開截骨術聯合應用組：術后下頜角角度為(126.34±3.01)°，下頜平面角為(31.53±1.50)°，升支平面角為(92.09±0.79)°，面下部寬度為(9.97±0.40)cm，與術前比較差異均有統計學意義(＜0.05)。所有患者容貌較術前均有明顯改觀,無下齒槽神經損傷、下頜骨骨折等并發癥發生。結論：針對不同類型的下頜角肥大，需采用其相對應的術式，方可有效矯正下頜角肥大畸形。

下頜角肥大；口內入路；下頜角全層截骨術；下頜角外板矢狀劈開截骨術

在東方人的主流審美觀念中，女性以鵝蛋臉或瓜子臉為美。然而，下頜角肥大會導致面部輪廓呈現方形，往往使女性失去溫柔、甜美的特征，彰顯其男性化特征[1]。目前，臨床上最常用的矯正方法為下頜角截骨術，其手術入路主要有口外、口內、口內與口外聯合及耳后入路4種。其中口內入路術式由于具有完全隱蔽性，受到行內學者的關注，成為經典的手術入路方式。隨著整形外科的發展，口內入路又分為下頜角的磨削、下頜角的弧線截骨術、下頜角的矢狀截骨術［2］。臨床工作中，每個患者要求行下頜角縮小的情況不同，針對不同的患者該采取哪種手術方式，如何在不同臨床表現的患者中，選擇一種最適合的手術方法，使面部輪廓得到改變，是整形美容外科醫生追求的目標。本研究通過對不同下頜角肥大畸形采用不同截骨方法療效進行分析，進一步驗證和推廣針對不同類型的下頜角肥大應采用其對應的術式，方可有效矯正下頜角肥大畸形。

1　資料和方法

1.1臨床資料

收集2006年6月～2011年12月于我院就診的X線影像資料完整的女性患者45例，自愿要求手術治療且年齡在18～50歲，能配合完成治療和隨訪，表現均為雙側下頜角肥大,無咬合紊亂，無顳下頜關節癥狀。其中兩側下頜角不對稱2例,下頜角肥大伴頦部短小后縮8例。

除常規術前檢查外,術前術后拍攝定位頭顱正側位X線片,在側位片上測量下頜角、下頜平面角、升支平面角(如圖1),正位片上測量面下寬度,并進行術前術后比較。此外,拍攝下頜曲面體層X線片,觀察下齒槽神經血管束走行,并拍攝面部正側位彩色照片。根據韓國Baek[3]對下頜角肥大的分型，筆者針對不同類型的下頜角肥大，選用不同的截骨方法。

圖1　側位X線頭影測量

1.2手術方法

所有患者均采用靜脈快速誘導,氣管插管全麻。常規局部注射1%利多卡因加腎上腺素混合液(1:200 000)。切口起自口內下頜骨升支下前緣的外側，沿前庭溝外側黏膜向前延伸至下頜第1雙尖牙切開黏膜,用電刀向深層切透骨膜，采用“脫套”技術自骨膜下剝離，充分顯露下頜骨升支的中下部、下頜角和下頜骨體。注意保護頦神經。

圖2　下頜角全層截骨術

圖3　下頜角外板矢狀劈開截骨術

1.2.1下頜角全層截骨術：用光導拉鉤鉤住并顯露好下頜角，按術前預測先用設計筆在下頜角處作標記，再用小磨頭打磨標記，然后用擺動鋸進行切割，當下頜角被切開后，用拉鉤鉤住截斷的下頜角，以免離斷的骨塊被翼內肌牽拉至內側，難以取出，分離下頜角內側的翼內肌附著，即可將下頜角游離取出（如圖2）。

1.2.2下頜角外板矢狀劈開截骨術：在下頜升支咬合平面至咬肌粗隆范圍內，先用設計筆作標記，再用小磨頭標記矢狀截骨線，然后用擺動鋸斜行截透骨外板，用骨鑿從矢狀骨切口進入,鑿刃緊貼外側骨皮質的內側鑿劈，劈開下頜角部位的外板皮質骨(如圖3)。

1.2.3下頜角全層截骨術與下頜角外板矢狀劈開截骨術聯合應用：方法同前，先行下頜角全層截骨,后行下頜角外板矢狀劈開截骨術。

在任何一種截骨方法后，用大磨頭磨平垂直骨切口處的臺階，合并小頦畸形的患者,同時行水平截骨頦成形術或行自體下頜骨移植隆頦術。

徹底止血后，反復用碘伏鹽水1:1沖洗創面，徹底清洗骨屑，放置引流管至口外,先將骨膜縫合，然后縫合口腔黏膜切口,口外加壓包扎。術后應用抗生素3天預防感染，術后24h拔除引流管。術后流質飲食3天，10天拆線。

1.3統計學處理

測量結果采用SPSS17.0統計分析軟件,數據以均值±標準差表示,術前術后比較采用配對檢驗,差異有統計學意義(＜0.05)。

2　結果

術后傷口均Ⅰ期愈合,無下齒槽神經損傷、下頜骨意外骨折等嚴重并發癥發生。面部腫脹1個月左右基本消退,術后半年隨訪復查,42例患者對手術效果感到滿意(如圖4～6)，2例有輕微左右面部不對稱，1例患者自覺截骨量過多,正面觀可見下頜角部位略凹，下頜體前緣部位突出,考慮軟組織腫脹未完全消退，但容貌較術前有明顯改觀。所有患者術后開口度、口型及咀嚼功能均正常。術前術后X線片測量結果見表1。

圖4　下頜角全層截骨術

圖5　下頜角外板矢狀劈開截骨術

圖6　下頜角全層截骨術與下頜角外板矢狀劈開截骨術聯合應用

表1　下頜角截骨手術前后X線頭影測量值比較(±)

表1　下頜角截骨手術前后X線頭影測量值比較(±)

測量項目術前術后變化值全層截骨組下頜角角度（°）101.99±3.00124.87±2.5422.88±4.14下頜平面角（°）20.86±2.0431.32±2.0310.46±3.29升支平面角（°）96.52±0.9892.31±0.824.22±1.26面下部寬度（cm）12.60±0.6510.14±0.372.45±0.71外板矢狀劈開截骨組下頜角角度（°）124.68±2.11123.40±1.97-1.28±2.38下頜平面角（°）31.89±1.6332.33±1.230.44±2.18升支平面角（°）92.14±0.6292.33±0.77-0.19±0.80面下部寬度（cm）12.59±0.8110.01±0.402.57±0.86聯合應用組下頜角角度（°）100.88±3.34126.34±3.0125.45±3.87下頜平面角（°）21.42±2.3331.53±1.5010.11±2.71升支平面角（°）97.22±1.1292.09±0.795.13±1.47面下部寬度（cm）12.76±0.549.97±0.402.79±0.62

3　討論

下頜角肥大又稱“方頜畸形”，是因雙側下頜角過于后突或外翻所導致的下面部寬大的一種特殊面型,一般以骨性肥大為主，伴或不伴不同程度的咬肌肥大和頰部豐滿，病因目前仍不完全清楚，但其病理改變，即為下頜骨的生長發育異常和咬肌的肥厚[3-4]，早已達成共識。正常成年人的下頜角的生理角度約120°左右[5]，按照東方人的審美觀點,瓜子臉型或橢圓臉型更能顯出女性的氣質、漂亮和性感。因此,要求下頜角整形美容的患者在亞洲多見。

Adamas[6]在1949年首次報道了口外切口下頜角截骨法和咬肌部分切除術；Baek等[7]在1989年首次報道了通過口內切口完成這一手術,切口設計于口內，使外觀上無疤痕達到了美容效果。1991年Converse等[8]也報道了下頜角口內入路截骨及咬肌部分切除的方法；Yang和Park[4]報道了下頜角全層截骨治療下頜角肥大的術式，該術式雖然有效的解決了下頜角角度過大、間距縮窄等問題，但也使下頜角失去了正常的自然角度。Whitaker[9]在1989年最早提出下頜角外板截骨法，術后可以達到雙下頜骨間距比雙顴骨間距小10%的效果。

隨著下頜角截骨方法的不斷發展和演變，筆者針對韓國Baek[3]1994年根據下頜角骨骼形態對下頜角肥大(①下頜角向后向下突出為主；②下頜角以外翻為主；③下頜角向后向下突出并外翻)進行的分類分別采用其相對應的手術方式。下頜角全層截骨術主要適用于下頜角角度＜120°，下頜角向后向下的下頜角肥大患者，這類患者側面觀缺乏柔和的曲線。下頜平面角可反映下頜角向下的突出程度，向下突出愈明顯則下頜平面愈平直，該角度也愈小[10]。升支平面角可反映下頜角向后方突出的程度，這一角度將會隨著下頜角向后突出程度的加重而增大[11]。通過側位片的測量,筆者發現術后下頜角向下及向后兩個方向肥大突出的程度均得到明顯改善,下頜平面傾斜度增加,術后側面觀具有光滑流暢的角區曲線。對于下頜角角度＞120°，正面觀下面部寬大,側面觀角區弧度尚可的患者,采用下頜角外板矢狀劈開截骨術,可使面下部寬度明顯減少,而下頜角角度、下頜平面角及升支平面與前顱底平面之前下交角無明顯變化,術后側面觀下頜角區仍保持原有的自然弧度[12]。對于下頜角角度＜120°，下頜角向后向下突出并外翻的患者，如行單純下頜角截骨術則下頜角側面角度變大，側面觀較術前美觀，但正面觀新形成的下頜角之間距離仍較寬，正面觀形態不佳。而單純行下頜角外板劈開術則不能使原來的下頜角位置足夠上提，側面形態不夠理想。故單獨行兩種手術方法均不能取得良好的矯治效果，兩種術式聯合應用則會取得滿意的效果[13]。

對于求美者來說，其實他們想解決的美觀問題，不是單一的下頜角肥大問題，而且下面部整體協調美觀，由于下頜角肥大者多伴有不同程度的咬肌肥厚,因此,下頜角截骨術后是否需要同時切除部分咬肌一直存在爭議，截骨術后咬肌因附著面積的減小會有相應的萎縮[14]。因此，我們主張不切除咬肌，除咬肌特別肥厚外，一般無需手術切除，以免引起出血。下頜角肥大的患者往往還伴發有小頦畸形、頰部過于豐滿等，同期可行水平截骨頦成形術或行自體下頜骨移植隆頦術、頰脂墊取出術。這樣就可以達到一個下面部整體的滿意效果。

綜上所述，根據以上對不同下頜角肥大類型采用不同的截骨方法研究分析，在臨床工作中，我們應分型而做，方能達到術后滿意的美容效果，不應因醫生個人擅長的手術方式來治療所有類型的下頜角肥大。

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編輯/何志斌

Researchand analysis of different surgical methods of prominent mandibular angle YANG Min-feng,ZHANG Bao-lin

（Shanxi Medical University,Taiyuan 030000,Shanxi,China)

Objective To discuss the indication and analyze the effects of different reduction mandibuloplasty methods correcting broad mandibular by intra-oral approach.Methods 15 cases of prominent prominent mandibular angles were treated with mandibular angle full-thickness osteotomy. 15 cases of ectropion prominent mandibular angles were treated with mandibular angle sagittal split osteotomy.15 cases of compound prominent mandibular angles were treated with mandibular angle full-thickness osteotomy and sagittal split osteotomy.The results were evaluated with cephalometric analysis of X-ray flims.Results The postoperative mandibular angle,mandibular plane angle,ramus planesella nasion angle,and the width of lower face of full-thickness osteotomy group were (124.87±2.54)°,(31.32±2.03)°,(92.31±0.82)°,and(10.14±0.37)cm,respectively.The difference between these preoperative and postoperative values had statistic significance(＜0.05).And those postoperative values were close to normal.Sagittal split osteotomy group,postoperative width of lower face was (10.01±0.40)cm,and statistic analysis showed significant difference from preoperation(＜0.05).While the postoperative mandibular angle,mandibular plane angle,and ramus planesella nasion angle were (123.40±1.97)°,(32.33±1.23)°,and(92.33±0.77)°respectively.Statistic analysis showed no significance (＞0.05).Full-thickness osteotomy and sagittal split osteotomy group,the postoperative mandibular angle,mandibular plane angle,ramus planesella nasion angle,and the width of lower face were(126.34±3.01)°,(31.53±1.50)°,(92.09±0.79)°,and(9.97±0.40)cm,respectively.The difference between these preoperative and postoperative values had statistic significance(＜0.05).The cosmetic results were satisfied.No complications,such as inferior alveolar nerve injury and mandible fracture,occurred in any patient.Conclusion For different types of mandibular angle,requires the use of the correspondingdifferentsurgical,cancorrecteffectivelythemalformationofprominent mandibularangle.

prominent mandibular angle;intraoral approach;mandibular angle full-thickness osteotomy; mandibular angle sagittal split osteotomy

R782

A

1008-6455（2015）04-0024-05

張寶林，碩士研究生導師，教授，主任醫師，科主任；E-mail：wbl88@126.com

2014-10-16

2014-12-10