咪達唑侖在老年患者口腔治療中的應用研究

周平 賈暮云

【摘要】 目的： 評價咪達唑侖靜脈泵入技術， 在老年患者口腔治療過程中的臨床應用效果。方法： 選取 2010 年 8 月至2013 年 8 月在濟寧市第一人民醫院口腔科進行口腔治療的100 例老年患者隨機分為咪達唑侖組和試驗組各 50 例， 分別給于心電監護和咪達唑侖泵入進行口腔操作，比較兩組患者操作前、中、后的收縮壓、舒張壓、心率、和脈搏血氧飽和度，并采用 Frankl 量表評價患者的配合程度，采用 Houpt 行為量表評價治療完成情況，患者疼痛程度采用VAS評分評估。結果： 咪達唑侖組操作中及造作后血壓及心率較對照組均有明顯降低，血氧飽和度改變不明顯，咪達唑侖組、對照組的Houpt行為治療效果評分和Frankl治療依從性評分均存在顯著性差異，咪達唑侖組術中及術后疼痛程度VAS評分均低于對照組。結論： 咪達唑侖泵入技術對于進行口腔操作的老年患者具有較好的療效。

【關鍵詞】咪達唑侖 ；老年人；靜脈輸注

【中圖分類號】R782.11 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0004-01

隨著我國人民生活水平的不斷提高，人口老齡化問題日益嚴重，老年患者成為口腔治療中存在的一個較大的問題，在復雜的治療過程中單純地使用局麻往往難以達到好的麻醉效果，在不完全的麻醉狀態下進行口腔治療又可能誘發心絞痛和心肌梗死等疾病。本文采用隨機對照的方法， 探討咪達唑侖泵入鎮靜技術， 對老年人口腔治療過程中血壓升高的控制效果，及其對老年患者口腔操作的配合性和依從性的影響。

1. 材料和方法

1. 1 藥物、儀器

咪達唑侖注射液（H10980025）由江蘇恩華藥業集團股份有限公司生產，規格：2ml：10mg。

主要儀器：

心電監護儀：深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司聲場規格型號beneView T 5，用來監 測 收 縮 壓（SBP）、 舒張壓（DBP）、心率（HR） 和脈搏氧飽和度（SpO2）。

微量泵：北京鑫禾豐醫療技術有限公司生產，型號LP220，用于靜脈持續泵入藥物。

1. 2 病例分組與治療

1. 2. 1 病例選擇標準

1.病例選擇：選取 2010 年 8 月至 2013 年 8 月在濟寧市第一人民醫院口腔科進行口腔治療的100 例老年患者。納入標準： （1）內科診斷無各類心臟疾病。（2）高血壓患者， 心內科控制平穩、有效。（3）年齡65 -93歲。排除標準：①長期服用鎮靜類藥物患者②不能接受靜脈注射的患者?？谇恢委煱ǎ焊苤委?、牙齒拔除、口腔I類和部分Ⅱ類小手術。

2 分組：本試驗采用計算機隨機分組，隨機分為兩組，咪達唑侖組（n=50）：局部麻醉前靜脈注射咪達唑侖鎮靜，其中男 28 例，女 22 例，平均年齡71.3+ 7.45 歲； 對照組（n=50）：僅心電監護下口腔局部麻醉下進行操作，其中男 30 例，女 20 例，平均年齡 73。4 + 8.26 歲

3.操作方法：咪達唑侖組患者在治療前4 -6h禁食禁水，治療前在患者安靜就位于牙椅5min 后測量血壓， 以 0.10mg/ kg/ h 速率泵入咪達唑侖，根據患者反應調整泵速，達到Ramsay鎮靜分級（表1）Ⅲ級后進行局麻注射，開始牙科操作，根據患者反應調整泵速使患者Ramsay鎮靜評級維持為Ⅱ級或Ⅲ級，直至操作結束。對照組經與患者溝通， 消除患者的緊張情緒后，心電監護下進行牙科操作。

3 評價指標和評價方法

全過程（操作前、操作中、操作后）監測患者血壓（收縮壓、舒張壓）、心率和指端血氧飽和度， 采用 Frankl 量表評價患者的配合程度及 Houpt 行為量表評價治療（表1）完成情況，患者疼痛程度采用VAS評分評估，0分為無痛，10 分為無法忍受的疼痛，根據患者感受程度，在直尺相應的部位作標記并記分。

表1 治療評價治療及鎮靜列表

Tab 1 Scales of Frankl behaviour and Houpt behavior， Ramsay sedation.

分級（評分） Frankl治療依從性評分 Houpt行為治療效果評分 Ramsay鎮靜分級

Ⅰ（1） 拒絕/痛苦 失?。褐委熯^程根本無法進行 清醒，煩燥不安

Ⅱ（2） 不合作/不情愿 較差：治療過程被打斷，部分治療完成 清醒，安靜合作

Ⅲ（3） 合作/冷淡 尚可：治療過程被打斷，最終治療得以完成 清醒欲睡，僅對指令有反應

Ⅳ（4） 主動合作/享受 好：治療過程雖困難但得以（不間斷）完成 入睡，對呼喚反應敏捷

Ⅴ（5） 很好：治療過程只有輕微的哭鬧和抵抗動作 入睡，對呼喚反應遲鈍

Ⅵ（6） 極好：治療過程順利，沒有哭鬧也沒有反抗 沉睡，難以喚醒

4 統 計 學 方 法 數 據 以X±s表 示，采 用spss 13.0 軟件進行統計分析 ，統計學分析 比較采用獨立樣本 t 檢驗

2 結果

2.1咪達唑侖組術中與術后收縮壓及舒張壓均有小幅下降，與對照組比較均差別有統計學意義，對照組和咪達唑侖組 心率及血氧飽和度變化較小，無統計學差異。

2.2與對照組相比，咪達唑侖組的 Frankl 治療依從性評分和 Houpt 行為治療效果評分均有明顯升高，均存在統計學差異（P<0.05）

2.3患者疼痛程度VAS評分的變化

患者牙科操作前局麻與操作中疼痛程度評分顯示研究組較對照組均明顯降低，二者差異有統計學意義p<0.05。

表1：兩組患者收縮壓、舒張壓、心率及血氧飽和度對比觀察

組別 SBP DBP HR SpO2

術前 術中 術后 術前 術中 術后 術前 術中 術后

對照組 135.7+8.9146.2+11.2 138.3+7.6 83.8+4.6 91.4+5.1 88.6+3.9 85.2+5.5 93.5+6.2 88.2+5.3 98.3+1.1

咪達唑侖 137.2+6.8 126.4+7.3* 128.5+5.1* 84.2+4.8 80.6+3.4* 82.4+3.7* 84.1+4，7 80.9+4.5* 82.2+3.9* 97.5+1.2

注：*表示經 t 檢驗，咪達唑侖組與對照組比較（P<0.05），差異有統計學意義。SBP代表收 縮 壓、DBP代表舒張壓、HR代表心率和、SpO2代表脈搏氧飽和度。

表2 牙科操作前局麻及操作中疼痛程度的比較（VAS評分）

局麻時 操作中

對照組 2.34+0.35 3.28+0.67

實驗組 1.12+0.31* 1.54+0.35*

注：*代表與對照組比較，差異有統計學差異（P<0.05）

表3 兩組Frankl 治療依從性評分和 Houpt 行為治療效果評分比較

治療依從性評分 行為治療效果評分

對照組 2.52+0.39 3.54+0.65

咪達唑侖組 3.87+0.78* 5.14+0.97*

注：*表示經 t 檢驗，咪達唑侖組與對照組比較P<0.05，差異有統計學意義。

討論

牙科就診恐懼癥在門診患者中廣泛存在，其發生率據報道達57%[1].據報道，6%～14%的患者曾因對牙科的恐懼而拒絕治療，其常見原因有口腔內局部麻醉注射針、牙鉆或敲打聲音的刺激、反復不良的就診經歷等。高血壓是老年人常見病之一，高血壓老年患者的口腔操作，如血壓升高容易誘發腦出血、心肌梗死等嚴重并發癥。老年人口腔治療過程中控制血壓方法很多， 如心理安慰、鎮靜藥和降壓藥等[2]。

咪達唑侖是短效的苯二氮卓類藥物，半衰期短，容易控制使用，在停藥后意識恢復快，具有良好的鎮靜、 催眠、抗焦慮、肌肉松弛、抗驚厥及順行性遺忘作用，其起效迅速，且具有不血管刺激性、恢復快等優點，在歐美國家兒童鎮靜中廣泛應用，是牙科靜脈鎮靜最常用的藥物。Stephens等[3]采用靜脈泵入咪達唑侖鎮靜技術對智障患者進行牙科治療操作，46.7%的智障患者完成了治療，40%的智障患者需要附加束縛措施。Averley等[4]采用靜脈滴注咪達唑侖鎮靜復合束縛技術治療兒童牙科恐懼癥患兒，成功率達到了50%。本研究在保證安全性和有效性的前提下，采用靜脈泵入小劑量咪達唑侖技術，在治療中和治療結束時，對照組 50 例患者收縮壓、舒張壓和心率都出現了一定程度的上升，分析與患者緊張、焦慮、疼痛刺激有密切關系。而研究組 50 例患者收縮壓、舒張壓及心率都無明顯升高，分析這與患者焦慮、恐懼及緊張情緒得到控制有關。

Ramsay（5）是一個經典的鎮靜監測評分系統，VAS （6） 作為一種簡單的主觀經歷測量工具， 非常適用于評定難于直接測量的特征或行為，本研究中50例咪達唑侖組Ramsay鎮靜評級維持為Ⅱ級或Ⅲ級， 咪達唑侖組術前局麻時及術后 VAS評分均低于對照組，說明咪達唑侖持續靜脈泵入技術具有良好的鎮靜、抗焦慮及鎮痛效果，能降低不良刺激造成的痛苦，在一定程度上消除了患者的焦慮及恐懼情緒，減少了操作中心腦血管以外的發生。

蘆 睿[7] 期等報道，靜脈注射咪達唑侖鎮靜患者的 Frankl評分結果和 Houpt 評分結果都具有顯著差異，其中咪達唑侖組的 Frankl 評分從 2.18+ 0.53 升高到了3.71+0.73，Houpt 評 分 從3.64+0.81 升 高 到 了5.72+ 0.46，提示咪達唑侖具有明顯的鎮靜和抗焦慮作用.本研究中，咪達唑侖組Frankl治療依從性評分為3.87+0.78，屬于配合級別；Houpt行為治療效果評分為5.14 + 0.97，達到了很好的級別，整個治療過程非常順利，無抵抗反應發生。此結果提示咪達唑侖具有明顯的鎮靜和抗焦慮作用，對于能夠良好溝通、主觀上配合但因恐懼緊張等無法配合的患者，使用咪達唑侖靜脈泵入技術可以取得滿意效果。

咪達唑侖的副作用有血壓降低、復視、共濟失調、再睡眠、呼吸抑制、頭暈和嗝逆等。一般小劑量不產生或只有輕微的呼吸抑制，不影響牙科口腔操作治療，只有大劑量才產生明顯的呼吸抑制[1]。本文采用低流量持續泵入技術， 使患者Rassay評級維持為Ⅱ級或Ⅲ級，在治療過程中需密切觀察血氧變化及患者的呼吸情況，一旦發現血氧降低或呼吸頻率改變則停止治療并停止泵藥，調整體位，吸凈口腔內分泌物，保持呼吸道暢通，同時給于吸氧，保證血氧在95%以上，很快呼吸及血氧即可恢復正常，繼續治療時酌情降低泵入速度。本組50例患者經上述處理后，均順利完成了口腔治療。另外， 采用持續靜脈泵入技術既有利于血壓的調整， 同時也可以減少用藥量[9]。

綜上所述，咪達唑侖持續泵入技術用于老年人口腔操作治療，能有效控制治療過程中的血壓升高， 且具有效果明確、用藥副作用少、蘇醒時間短， 對于有條件的診室及接受過相關鎮靜培訓的頜面外科醫師是老年高血壓患者口腔操作時的理想選擇。

參考文獻

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[4]Shivapuja PK， Berger J. A comparative study of conventional ligation and self-ligation bracket systems [J]. Am J Orthod Dento-facial Orthop， 1994， 106（5）：472- 480.

[5] Ramsay MA， Savege TM， Simpson BR， Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. Br Med J. 1974 Jun 22；2（5920）：656-9.

[6]Scheffer AC， Schuurmans MJ， vanDijk N， van der Hooft T， de Rooij SE. Reliability and validity of the visual analogue scale for fear of falling in older persons. J Am Geriatr Soc. 2010 Nov； 58（11）：2228-30.

[7]蘆 睿 朱 偉 閆 維 劉 冰 張國良。靜注咪達唑侖鎮靜對牙科畏懼癥患者拔牙術依從性的影響?，F代口腔醫學雜志 2013 年 27（2）：88-90。

[8]Nishiyama T， Furuya C， Hanaoka K. Clinical use of midazolam. Masui. 1997 Sep； 46 （9）：1172-8