經鼻內鏡下切除41例鼻內翻性乳頭狀瘤的臨床分析

韓加輝 李勇

【摘要】目的 探討經鼻內鏡手術治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤（nasal inverted papilloma，NIP）的方法及療效。方法 41例經鼻內鏡手術治療的NIP患者，采用Krouse分期體系分組：Ⅰ期3例，Ⅱ期23例，Ⅲ期13例，Ⅳ期2例，術前均行鼻竇冠狀位及軸位薄層CT，術后隨訪最少6個月以上，記錄術后并發癥及隨訪處理方法，定期復查，比較不同組的術后復發率。結果 術后隨訪6～95個月，平均41個月，治愈36例（87.8%），4例復發（9.8%），1例惡變（2.4%）。結論 鼻內鏡手術治療Ⅰ、Ⅱ、ⅢNIP療效確切，在復發性NIP中取得較好療效，對于早期Ⅳ期及病變累及不易暴露部位可采用雙徑路手術，等離子射頻消融處理腫瘤根蒂預防復發效果良好，影像導航輔助更加準確定位切除腫瘤，NIP患者需長期復查、換藥，使用鼻內鏡及鼻竇CT檢查有利于早期發現、處理復發病灶。

【關鍵詞】乳頭狀瘤；翻性；等離子；影像導航；雙徑路

【中圖分類號】R739.6 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0002-01

鼻內翻性乳頭狀瘤（nasal inverted papilloma，NIP）是一種較常見的鼻上皮源性良性腫瘤，約占鼻科腫瘤的 0.5%～4.0%[1]男性患病率高于女性，兩者的比例為 3 ：1～5 ：1[2]。其發病年齡在6～89 歲間，高峰出現在50～60歲，偶見于兒童患者，生物學行為與成人NIP類似[3]；NIP多發生于鼻腔外側壁，尤其是上頜竇開口處、上頜竇內側壁及篩竇。雖然NIP屬于良性腫瘤，但多中心生長，局部呈侵襲性，且術后易復發，有惡變傾向，惡變率介于5%～15%之間[4]。目前徹底的手術切除是治療NIP最有效的方法。既往治療NIP的經典方式是鼻側切開術、面中部翻揭術等鼻外進路手術。隨著鼻內鏡手術器械改進、技術成熟及相關影像學技術（如影像導航系統）的發展、鼻內鏡手術治療NIP的療效逐步得到了肯定。我科2004年5月～2011年7月收治的41例采用經鼻內鏡手術或聯合鼻外徑路治療NIP病例的臨床資料進行回顧性分析，以探討鼻內鏡治療NIP的方法、輔助手段及其療效.

1 材料和方法

1.1 臨床資料 病理確診的NIP患者41例，男26例，女15例，男女比為1.73：1，年齡21～77歲，平均51.4歲，左側20例，右側18例，雙側3例，病程0.5個月～10年。首診的臨床癥狀：鼻塞28例，頭痛3例，涕中帶血5例，面痛8例，嗅覺減退5例，耳悶3例，根據術前鼻竇CT及術中觀察，原發部位位于上頜竇內側壁6例，上頜竇后壁5例，上頜竇前壁2例，上頜竇下壁1例，竇口鼻道復合體10例，前組篩竇10例，后組篩竇1例，額竇1例，蝶竇1例，鼻腔6例，所有病人術前常規行鼻內鏡檢查和鼻竇冠狀位和軸位薄層CT，或將其導入影像導航導航系統。根據Krouse臨床分期：Ⅰ期病變只限于鼻腔，Ⅱ期病變限于篩竇、上頜竇內壁及上壁，Ⅲ期病變包括上頜竇的外側或下部或侵入額竇或蝶竇，Ⅳ級病變侵犯鼻或鼻竇外結構。本組41例患者， Ⅰ期3例，Ⅱ期23例，Ⅲ期13例，Ⅳ期2例，6例有既往經鼻內鏡或鼻外途徑治療NIP手術史。

1.2 手術方法 術前根據鼻竇CT及鼻內鏡檢查評估腫瘤范圍，40例病人采用全身麻醉，術中采用控制性降壓，1例患者采用局部麻醉。手術在在0°及45°內鏡下交替進行，其中3例采用了影像導航技術。腫瘤累及篩竇者行篩竇開放和/或額隱窩開放術，累及上頜竇者根據部位選擇上頜竇口開放擴大術、上頜竇內側壁部分或全部切除術或雙徑路手術（聯合柯-陸氏手術等），累及額竇者行額竇開放或雙徑路手術（聯合骨瓣成形術等），累及蝶竇者行蝶竇開放擴大術，累及鼻甲者行鼻甲部分或全部切除。術中確保0.5cm安全緣，切緣、可疑部位及腫瘤附著處以雙極電凝燒灼或等離子射頻消融處理，徹底刮除腫瘤累及竇腔的黏膜。伴有鼻中隔偏曲、鼻息肉等的患者，可先行鼻中隔正術、鼻息肉摘除等，以通暢手術徑路，充分暴露術野。術后給予納吸棉或膨脹海綿或碘仿紗條填塞，經靜脈全身應用抗生素，術后2天取出鼻腔填塞物，生理性海水沖洗鼻腔，減充血劑滴鼻，出院前給予鼻內鏡下鼻腔清理。

1.3 術后處理 術后口服大環內酯類抗生素2～4周、強的松片2周（10mg/日），生理性海水鼻腔沖洗6個月，鼻用皮質類固醇激素噴鼻1～2個月，內鏡下換藥、復查6個月～1年，清理新生肉芽、囊泡或可疑復發腫瘤樣組織，直至術腔粘膜上皮化。隨訪中懷疑復發者取活檢組織病理學確診，常規術后半年復查鼻竇CT，部分患者根據術后隨訪情況懷疑復發時復查鼻竇CT。

1.4 統計學處理 應用stata10.0軟件系統進行統計學分析，用四格表卡方檢驗分析，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

術后隨訪6～95個月，中位數41個月；4例（9.76%）復發（表1），T3及T4期復發3例（24%），鼻腔源性復發1例（16.7%），鼻竇源性復發4例（11.1%），初發患者術后復發4例（11.4%），二次手術患者術后無復發，其中3例復發，再次鼻內鏡手術后未再復發，一例復發3次，復發時間分別在術后第4月、第12月，第36月，第三次復發行導航引導下鼻內鏡手術聯合柯-陸手術治療，定期隨訪未見復發，1例惡變手術完全切除后采用立體定向適形放療，隨訪未見復發。所有病例均未發生眶、顱等嚴重并發癥。

圖1 A、B為術前及術后20月對比，C為術中影響導航實時畫面，D為術后20月鼻內鏡下觀

3 討論

3.1 手術 傳統手術方法為鼻側切開術等鼻外徑路，缺點是術中出血較多，術腔深窄視野不夠清晰，處理病灶較為粗糙，容易造成腫瘤殘留復發，術后面部遺留瘢痕等，為了避免上述弊端，20世紀90年代初許庚等[5]和McCary等[6]相繼開展了經鼻內鏡手術切除NIP，均取得了良好的療效。近年來，隨著鼻內鏡技術的發展以及手術者經驗積累使得鼻內鏡技術治療NIP的治愈率得到極大提高，Busquets[7]的一項對英國文獻的大規?；仡櫺苑治鲲@示在當代鼻內鏡治療NIP復發率（12%）較傳統方式復發率（20%）明顯降低（P<0.01）。Lawson 和 Patel等[8]提出單獨使用鼻內鏡術治療T3及T4期NIP的治愈率高達66%。本研究中總的復發率為4例（9.8%），T3及T4期NIP的治愈率為76%，根據我們的經驗，局限于鼻腔及篩竇的腫瘤可在0度鏡下直接切除，如果上頜竇各壁均累及，可切除上頜竇內側壁大部或全部內側壁及部分鼻淚管，充分暴露視野，采用大角度的器械徹底清除瘤體及竇腔粘膜，累及眶骨膜時，先清除腫瘤大體，再使用等離子刀沿眶骨膜射頻消融殘余病變組織，蝶竇直接開放，清除竇腔內瘤體，刮除病變粘膜，避免損傷視神經、腦組織及重要血管，病變位于篩竇、額竇且累及前顱底等解剖難以暴露或重要解剖結構時可采用CT影像導航系統，術中引導操作，避免損傷前顱底重要解剖結構。本研究中鼻腔源性復發率16.7%，鼻竇源性NIP復發率11.1%，P值=0.557，如表2所示，差異無統計學意義，無論腫瘤原發部位在鼻腔或鼻竇均應采用相同的根治處理方式，以降低術后復發率。

既往有NIP手術史患者，復發行二次手術治療，往往由于鼻腔標志性解剖結構缺失、疤痕形成以及手術后骨質增生硬化導致手術難度增加，本研究中二次

手術病例經鼻內鏡治療未有出現復發者，而初發病人術后出現復發4例（11.4%）（表3），考慮由于鼻內鏡手術照明好、多角度、視野清晰、能放大、準確確定腫瘤部位，使一些肉眼難以辨清的殘留瘤體組織清晰可見，可成功定位腫瘤復發部位及其范圍大小，完整的將腫瘤切除，提示了鼻內鏡手術治療復發性NIP的有效性，同時也反映了術前對于疾病的充分評估、準備及術者手術當中的仔細操作以及對于復發的警惕性會提高手術成功率。

3.2 輔助手段 腫瘤根蒂部位的范圍不超過15mm左右，決定手術療效的關鍵因素是能否清晰暴露腫瘤根基部并實現對其徹底清除[9]。D.K. Lee等提出通過觀察鼻竇CT的骨窗的特殊骨肥厚來判斷NIP原發部位[10]。術中由于腫物是逐塊取出，而非傳統手術的整塊完整切除，術中伴有腫瘤的牽拉位移造成基底部定位偏差、術腔出血及狹窄影響視野以及受腫瘤侵犯的隱蔽小氣房等均可能造成腫瘤殘留，增加了術后復發的風險，根據我們的體會，應用影像導航技術，可以排除組織移位對腫瘤根源的影響，在導航引導下用探針準確定位，其次當腫瘤范圍較大，累及篩板、眶紙樣板等解剖危險結構時，導航的精確定位作用可使術者在準確切除腫瘤的同時，避免相應結構的損傷，減少術后并發癥，本研究中對3例范圍較廣的T3期患者施行導航下鼻內鏡下NIP切除術，術中快速準確的開放各個氣房，即使經驗較少的術者也能夠比較準確開放各個竇房，根據導航影像所提示腫瘤范圍，將腫瘤完整切除，對于解剖標志不清，尤其是再次手術的病例有更為重要的意義。

由于NIP呈局部侵襲性生長，且多數早期復發仍在腫瘤的原發部位[11]，骨性附著處粘膜的清理不徹底及骨縫中殘余的瘤體均可能導致腫瘤復發，在術中仔細觀察結合影像資料確定腫瘤根基部位后，仔細處理腫瘤根蒂及滋養血管，顯得尤為重要，國內有學者報道采用微波、半導體激光燒灼腫瘤基底部[12，13]，低溫等離子射頻消融術治療NIP具有：出血少，完整切除，創傷小，手術時間短，術后痛苦少，鼻腔粘膜上皮化快等優勢[14]，我科嘗試對3名NIP患者在剝除受累竇腔粘膜后使用低溫等離子射頻消融手術創面，尤其是腫瘤基底部，由于等離子刀具有一定的可塑性，可大角度的改變刀頭方向，對于上頜竇前、下壁等常規器械難以觸及的部位，等離子刀可以較為輕松的到達，同時等離子刀具有吸引功能，在消融的同時將術腔出血及時吸除，獲得良好的手術視野，準確定位，避免損傷正常結構，在內鏡的引導下消融該處的腫瘤、病變粘膜及骨膜等，鼻腔痂皮形成及持續時間明顯較雙極電凝燒灼病例時間縮短，鼻干、鼻塞及術腔囊泡、肉芽等持續時間明顯縮短，瘢痕形成不明顯（表4），利于術后復查，對于早期復發或可疑組織予以門診取活檢并使用針形等離子局部消融消除病灶。

腫瘤復發多見于最初手術切除后2 年之內[15]，最長可達5～10 年，提示長期隨訪的必要性，定期復查清理鼻腔，及時處理鼻腔炎癥、感染，仔細觀察術腔，尤其是上頜竇前下壁等較隱蔽的部位，及時處理掉囊泡等病理性增生結構，保證各個竇口的通暢，對于反復發作且出現受累結構相應癥狀的患者需考慮癌變的可能。

綜上所述，對于KrouseⅠ、Ⅱ、Ⅲ期及受累范圍較小的Ⅳ期的患者鼻內鏡下能夠充分暴露病變，成功將腫瘤切除，尤其是對于術后復發的NIP患者，鼻內鏡的高分辨率及清晰度能夠有效準確的辨別出解剖結構和切除腫瘤，某些不易處理的部位可選擇聯合雙徑路手術，先進的儀器設備如影像導航、等離子等增強了手術的準確性，提高了手術的安全性；同時，術者的經驗技巧以及對解剖和內鏡下手術器械使用的熟練程度對于腫瘤能否徹底清除起到相當重要的作用，NIP患者需長期定期復查、清理術腔，使用鼻內鏡觀察及鼻竇CT檢查有利于早期發現、處理復發病灶。

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