心臟瓣膜置換同期行射頻消融治療房顫的術中護理

杜美蘭蘇州大學附屬第一醫院手術室，江蘇蘇州 215006

心臟瓣膜置換同期行射頻消融治療房顫的術中護理

杜美蘭
蘇州大學附屬第一醫院手術室，江蘇蘇州 215006

[摘要]目的 探討心臟瓣膜置換同期行射頻消融治療房顫的術中配合和護理要點。 方法 回顧分析33例接受心臟瓣膜置換手術的患者，同期行射頻消融治療房顫的術中配合和護理過程。 結果 33例患者手術順利，術后均安返重癥監護室，無死亡病例，術后一年房顫轉復率為83.3%。 結論 認真做好術前常規物品及射頻消融儀器的準備，對患者病情進行充分的評估，熟悉手術步驟，掌握特殊儀器的使用方法，及時準確傳遞手術器械，協助體外循環轉流醫生及麻醉醫生密切觀察患者術中生命體征及體溫監測，安全用藥，是保證手術順利完成的關鍵。

[關鍵詞]瓣膜置換；房顫；射頻消融；術中護理

心房顫動（簡稱房顫）為臨床常見的心律失常[1]，持續的房顫會增加腦中風的發生率[2]，嚴重影響患者的生活質量。房顫的發病率成人在0.5%～0.95%，心臟瓣膜病伴有心房擴大的患者中，發病率可達50%以上[3]。對于這類患者，單純瓣膜置換手術僅可改善臨床癥狀及心功能，不能解決房顫對其的影響，其可能導致的血栓將對患者生命構成威脅[4]。在瓣膜置換手術同期通過射頻消融的方法治療房顫，是近幾年來外科治療心臟瓣膜病合并房顫的有效方法[5-7]。我院心血管外科自2014年1月～2015年4月，對33例合并房顫的瓣膜病患者，在瓣膜手術同時通過沖洗式單極射頻消融系統進行房顫消融，取得了滿意的效果，現將術中護理總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共33例，男15例，女18例，平均年齡（57.0±10.2）歲，風濕性心臟瓣膜病24例，其中單純二尖瓣狹窄6例，二尖瓣狹窄伴關閉不全9例，二尖瓣及主動脈瓣聯合瓣膜病變9例；退行性瓣膜病8例，均有不同程度的二尖瓣關閉不全，2例合并有主動脈瓣關閉不全。13例患者合并有三尖瓣關閉不全。術前心功能（NYHA）Ⅰ～Ⅱ級19例，Ⅲ級14例，持續性房顫27例，陣發性房顫6例。

1.2 手術方法

靜吸復合全身麻醉后，氣管插管，胸骨正中切口，全身肝素化，體外循環轉流后，降至中度低溫，阻斷主動脈，經主動脈根部或直接切開主動脈灌注冠脈冷停跳液，待心電活動停止后，阻斷上下腔靜脈?？v切右房，取房間隔切口，檢查左房、左室內有無附壁血栓，如有血栓形成，予行血栓清除術。繼以沖洗式單極射頻消融系統（CardioblateTM，Medtronic，USA）行心內膜消融，消融路徑按如下路線進行：右上、右下肺靜脈開口周線，左上、左下肺靜脈開口周線，左心耳根部周線，左右上、下肺靜脈連線，左上肺靜脈至左心耳連線，左下肺靜脈至二尖瓣后葉瓣環連線[8]，射頻消融選擇能量25W，生理鹽水沖洗速度5mL/min，觀察心內膜組織明顯發白隆起并輕微皺縮為度。射頻消融完成后，再行二尖瓣、主動脈瓣及三尖瓣置換或成形術。常規縫扎左心耳，切斷Marshell韌帶，左房大者（左房最大徑＞60mm）行左房成形術，以縮小左心房容量。復溫，排氣，關閉房間隔及右心房，開放升主動脈。術中常規于右心室心外膜縫合起搏導線兩根，連接臨時起搏器備用。

1.3 術中護理

1.3.1 患者準備 巡回護士于術前一天到病房訪視患者，向床位醫生了解患者病情及各項實驗室檢查、查看心臟超聲報告、了解左心房有無血栓、心功能分級、檢查患者手術區域的皮膚、擬施行的手術方式等等。通過與患者的術前交流，向其介紹大致的手術過程、術前準備要點、宣教與麻醉護理有關的注意事項。手術當日在手術室門口迎接患者，以減輕患者的緊張恐懼心理。

1.3.2 手術用物準備 除了準備心臟手術用體外循環機、制冰機、除顫儀、心內除顫電極、臨時起搏器外，還需備齊瓣膜置換手術器械、各種型號的進口人工瓣膜及成形環、3-0、4-0、5-0prolene縫合線，臨時起搏導線、一次性胸骨鋼絲等，特殊儀器：射頻消融儀器(CardioblateTM，Medtronic，USA）及一次性沖洗式單極射頻消融筆。

1.3.3 體位管理及麻醉護理 患者進入手術間后，按照手術安全核查制度行三方核對患者信息，開放外周靜脈，協助麻醉師完成中心靜脈穿刺置管、橈動脈穿刺置管，全身麻醉后，放置肛溫及鼻咽溫探頭，用3M敷料固定穿刺管道，防止連接處松動或脫出而影響術中監測數值，在固定三通時，緊貼患者皮膚處用小紗布保護，防止術中低溫時壓迫皮膚引起水泡?；颊呷⊙雠P位，兩足跟處墊水囊保護，雙上肢平放于身體兩側，注意掌心對體側，保持功能位，保留導尿，連接精密尿袋，可防止尿液逆流及體外轉流中隨時精確觀察尿量。加強皮膚護理，骨隆突處用硅膠軟墊保護，身體瘦弱者，可在尾骶部貼上褥瘡貼加以防護，防止壓瘡的發生。

1.3.4 體外轉流前配合 洗手護士應熟悉手術步驟，提前備好術中所需用物，準確及時配合手術醫生。常規胸骨正中開胸，打開心包，全身肝素化3mg/kg，當激活全血凝固時間（ACT）≥480s，可行主動脈及腔靜脈的插管，先游離上、下腔靜脈，套阻斷帶，遞6×14主動脈荷包線在主動脈做內外荷包，先行主動脈插管，再行上腔及下腔靜脈插管，連接臺下體外轉流管道并排氣，建立體外循環。主動脈阻斷后再放置左房引流管，以防止左房血栓脫落。

1.3.5 射頻消融時配合 體外循環建立后，當鼻咽溫降溫至28℃時，阻斷升主動脈，灌注冷停跳液使心臟停跳，心臟停止搏動后，切開右心房及房間隔，遵醫囑將射頻消融筆提供給手術臺上，射頻筆為一次性使用，打開前與主刀醫生確認型號，并檢查有效期及包裝的完整性，將射頻筆連接線一端插入射頻消融機，一端連接靜脈輸液管，打開灌注通路上的所有鉗夾，測試生理鹽水滴速（5mL/min），遞射頻消融筆給術者行左心房射頻消融，在消融時隨時觀察加壓袋內壓力（300mm Hg），保證生理鹽水流出勻速和通暢，保持手術臺面干燥，同時協助醫生充分暴露消融視野，使射頻消融筆尖端保持在術者視野內，確保消融線的精確并避免鄰近組織損傷[9]，在術者行射頻消融操作過程中要加強觀察，當射頻筆離開組織時，囑咐醫生放松腳踏，防止損壞消融筆，如遇特殊情況需要關機或斷電時，應先拔除消融筆后再重新開機，待機器自檢通過后插入消融筆繼續使用，否則消融筆將報廢[10]。消融完成后，用冰生理鹽水充分沖洗左心房，防止消融過程中產生的細小焦痂進入血液循環，對術前心超左心房直徑超過60mm的患者常規用4-0prolene線行左心房成形。

1.3.6 瓣膜置換配合 體外循環開始降溫時，協助體外循環師觀察患者降溫速度，保證患者的鼻咽溫、核心溫度溫差＜5℃[11]，當鼻咽溫降至28℃時，阻斷主動脈，及時供應手術臺上無菌冰屑，縱切右心房，取房間隔切口，探查左心房、左心室，根據患者瓣膜病變程度作瓣膜置換，先將病變之瓣膜剪下，遞測瓣器測量瓣環大小，根據測瓣器測試的結果遵醫囑提供合適規格的人工瓣膜，以換瓣線間端縫合瓣膜，隨時關注手術進展，及時供給特殊縫線、無菌冰水、心內除顫電極、器搏導線等，定時觀察尿量并及時記錄。使用瓣膜時應與第一助手和器械護士共同核對瓣膜型號、有效期、包裝的完整性，將使用后瓣膜的條形碼粘貼在護理記錄單的背面備案檢查。本組11例行主動脈瓣置換，31例行二尖瓣膜置換，1例行三尖瓣置換。

1.3.7 體外循環停止后配合 復溫期協助體外循環師密切觀察患者體溫上升情況，提供溫生理鹽水，并開啟變溫水毯，水溫調至42℃，使患者鼻咽溫維持在37℃，協助術者放置心臟臨時起搏導線，與起搏器連接時應注意無菌操作，起搏器的延長線用無菌巾包裹，防止污染手術切口。拔管前用魚精蛋白中和肝素，協助麻醉醫生嚴密觀察患者生命體征，特別是血壓和心律，遵醫囑給予抗心律失常藥和血管活性藥。主動脈開放后及停機后及時監測血氣與電解質，維持水電解質平衡?；颊哐h穩定后，拔除上、下腔靜脈管，左心引流管和主動脈管，動作輕柔，避免荷包縫合處出血或滲血，常規放置心包、縱隔引流管，在關閉胸腔前后，嚴格清點核對所有手術用物品，確保手術安全。

2 結果

全組患者手術順利，術后均安返重癥監護室，無死亡病例。平均消融時間為（19.4±2.2）min。行房顫射頻消融的33例患者中，同期行單純二尖瓣置換20例，行二尖瓣成形2例，行二尖瓣聯合主動脈瓣置換11例，行三尖瓣成形12例，三尖瓣生物瓣置換1例。20例患者術中復跳即時轉復為竇性心律，術后所有患者常規服用胺碘酮。隨訪1～16個月，術后1個月時為竇性節律者23例（23/33，轉復率69.7%）術后3個月時竇性節律者21例（21/27，轉復率77.8%），術后半年時竇性節律者19例（19/23，轉復率82.6%），術后一年時竇性節律者5例（5/6，轉復率83.3%）。

3 討論

房顫的非藥物治療分內科和外科兩類。內科采用的方法是在透視下利用射頻產生的能量對心內膜的標測區域進行消融，其缺點在于耗時較長，消融路徑不確切，療效不穩定。而Cox迷宮手術被認為是治療房顫有效的外科手術方法[12]，但其操作復雜，尤其對于瓣膜疾病的患者，大大增加了體外循環時間，手術時間長，術后并發癥多，臨床上推廣也較慢[13]。近年來，越來越多的外科醫生選擇了將內外科治療房顫的方式相結合，應用內科消融原理的設備，采用外科消融的路徑，在直視下用射頻消融的方法將心內膜下房顫異常傳導通路阻斷，達到治療目的。在心臟瓣膜置換手術同期采用這種方法治療房顫，即應用沖洗式單極射頻消融系統進行房顫消融，相較單純的瓣膜置換手術，體外循環時間僅僅增加了20min左右，對患者的術后恢復及手術創傷影響較小，因為消融消除了房顫，能有效減少術后栓塞事件發生的概率，與單純的瓣膜置換手術相比，明顯改善了患者術后的生存質量。且由于該消融方法是在直視下進行，消融線路完整，組織消融程度確切，消融效果明顯提高。同時由于其在直視下對心房內壁肺靜脈口周圍進行消融，術后發生肺靜脈狹窄的風險相對較低[14]，提高了手術的安全性。因此，該方法對合并房顫的瓣膜疾病患者來說，可以作為一項提高術后效果，提高生活質量的常規手段。

充分的術前物品準備特別是特殊射頻消融系統的檢查及準備，是保證手術順利進行及縮短手術時間的保障，手術前認真檢查射頻消融儀器的性能，檢查射頻消融儀輸出能量為25W，將射頻消融儀器放在手術者同側，將負極板粘貼在患者心臟正對背部，即左側肩胛中、下處，避開脂肪豐富處，以免射頻儀出現高阻抗，連接腳踏連線，將腳踏放于術者的右腳邊，便于術者術中操作，打開電源開關，機器自檢通過后適當調節音量大小，以主刀醫生在操作過程中能清楚聽到機器發出的提示音進行操作為度。準備生理鹽水500mL一袋裝入加壓袋內，連接靜脈輸液裝置，排凈空氣，直至消融筆尖端流出沖洗液，沖洗液流速為5mL/min，維持加壓袋壓力在300mm Hg，使射頻消融儀器始終處于備用待機狀態，縮短手術等待時間。

體外循環停止后拔管前，用魚精蛋白中和肝素，可經中心靜脈或右心耳緩慢推注，在推注時注意避免速度過快，不超過5mg/min，否則可引起全身血管擴張，導致血壓降低，嚴重時可引起心臟抑制，有時需要重新體外轉流。另外魚精蛋白還可引起過敏反應，因此在推注魚精蛋白時，要協助麻醉醫生嚴密觀察患者生命體征，發現問題，及時處理。

為保證手術順利完成，手術室護士必須做到：（1）熟練掌握手術步驟及射頻消融儀器的使用方法和注意事項，做好充分的術前準備。（2）在手術醫生行射頻消融操作過程中要密切與之配合，關鍵要掌握好生理鹽水沖洗液的壓力和流速，因為沖洗速度過快或過慢將影響消融效果或損傷組織[15]。（3）充分掌握射頻消融儀器性能，對在消融過程中可能出現的故障作出判斷并及時處理，有效預防并發癥的發生，縮短手術時間。（4）手術進程中協助麻醉醫生和體外轉流醫生密切觀察患者生命體征、體溫的升降、尿量并及時記錄。（5）心臟復跳后，及時做好血氣及水電解質監測，尤其注意觀察血鉀濃度，防止低鉀誘發心律失常，影響房顫的消融效果。

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Intraoperative nursing of cardiac valve replacement combined with radiofrequency ablation in treatment with atrial fibrillation

DU Meilan
Operating Room,the First Affiliated Hospital of Suzhou University,Suzhou 215006,China

[Abstract]Objective To explore cooperation in operation and nursing points of cardiac valve replacement combined with radiofrequency ablation in treatment with atrial fibrillation. Methods Cooperation in operation and nursing process of 33 patients who were treated with cardiac valve replacement combined with radiofrequency ablation in treatment with atrial fibrillation were retrospectively analyzed. Results 33 patients all had successful operations and they were returned to intensive care unit after operation.There was no death case.The success rate of reversing atrial fibrillation of one year after operation was 83.3%. Conclusion Keys to a successful operation were to make careful preparations of preoperative conventional goods and radiofrequency ablation instrument,sufficiently evaluate patients' conditions,grasp using methods of special instruments,transfer surgical instrument promptly and accurately,assist doctors of cardiopulmonary bypass and anesthesia to closely observe intraoperative vital signs and temperature monitoring of patients as well was safe medication.

[Key words]Valve replacement;Atrial fibrillation;Radiofrequency ablation;Intraoperative nursing

收稿日期：（2015-07-25）

[中圖分類號]R654.2

[文獻標識碼]B

[文章編號]2095-0616（2015）20-95-04