白質高信號與幕下腦卒中患者認知功能障礙的相關性

吳學平　楊昌勤　孔德雯　岳　紅李燕琴(六盤水市鐘山區人民醫院內二科，貴州　六盤水　553000)

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白質高信號與幕下腦卒中患者認知功能障礙的相關性

吳學平楊昌勤孔德雯岳紅1李燕琴1(六盤水市鐘山區人民醫院內二科，貴州六盤水553000)

〔摘要〕目的探討幕下腦卒中患者白質高信號(WMH)與認知功能障礙的相關性。方法采用Fazekas和Scheltens評分量表評估42例幕下腦卒中患者腦白質病變。應用簡易精神狀態量表(MMSE)、Rey-Osterrieth復雜圖形測驗(ROCFT)和電腦神經心理測驗(CNT)評估腦卒中患者1個月后的認知功能。根據WMH將患者分為無WMH組和WMH組。比較兩組間的一般特征和認知功能。結果兩組間的一般特征，比如年齡、腦卒中類型、高血壓病史和教育程度等無統計學差異。然而，WMH組患者MMSE評分明顯低于無WMH組患者(P＜0. 05)。無WMH組患者ROCFT中言語學習測試評分顯著高于WMH組(P＜0. 05)。無WMH組患者的執行功能高于WMH組患者。結論幕下腦卒中患者認知功能障礙與WMH呈正相關。

〔關鍵詞〕白質高信號;幕下腦卒中;認知功能障礙

1六盤水市首鋼水鋼總醫院神經內科

第一作者:吳學平(1973-)，女，副主任醫師，主要從事腦血管病及神經變性病研究。

腦白質疏松是常見的腦室周圍白質病變，影像學上表現為腦室周圍和皮質下白質區域MRIT2/FLAIR高信號，即白質高信號(WMH)〔1〕。研究證實WMH與認知功能障礙，特別是注意、執行能力等相關〔2〕。近些年來，大量的研究關注白質變化的病理、流行病學、風險因素以及相關治療。但是WMH的發病機制目前仍不清楚。由動脈粥樣硬化所致的缺氧損傷是其發病原因之一〔3〕。類似臨床上缺血性腦卒中或腔隙性腦梗死，尤其是幕下病變〔4〕。幕下腦卒中患者可引起認知功能障礙〔5〕。然而，大腦損傷與特定認知功能障礙之間的聯系仍在研究中。此外，小腦腦卒中患者病變部位與認知功能無相關性〔5〕。幕下腦卒中和WMH認知能力下降的病理生理學機制可能是相似的，因而WMH或許比較合適來評價幕下腦卒中患者認知功能下降。本研究探討WMH是否與幕下腦卒中患者認知功能障礙存在相關性。

1　資料和方法

1. 1一般資料本研究為回顧性橫斷面研究。選擇2012年6月至2014年12月在我院神內科住院的42例幕下腦梗死或出血患者。入選標準:①首次幕下腦卒中(梗死或出血);②CT或MRI確診;③患者年齡: 50～70歲。排除標準:①進展或不穩定腦卒中;②已有神經系統疾病;③已有精神病，比如抑郁癥、精神分裂癥、癡呆癥等;④腦卒中后譫妄;⑤由于腦卒中所致腦積水。腦卒中后譫妄被定義為MMSE評分＜23。該研究得到了本院倫理委員會批準和同意，所有參加研究的患者均簽署了知情同意書。共有42例患者參加了這項研究，其中WMH組22例，無WMH組20例。兩組間性別、年齡、腦卒中類型和教育程度等無統計學差異。此外，兩組間高血壓、糖尿病、吸煙史也無差異(均P＞0. 05)。見表1。

1. 2方法

1. 2. 1神經心理學評估采用簡易精神狀態量表(MMSE)、Rey-Osterrieth復雜圖形測驗(ROCFT)和電腦神經心理測驗(CNT)評估腦卒中患者1個月后的認知功能。MMSE測定包括記憶力、定向力、注意力、語言能力、計算能力、回憶能力等11項的測定內容，總分為30分。評定標準為文盲小于17分、小學小于20分、初中及以上小于24分者判定為存在認知功能障礙。ROCFT測定:圖劃分為18個單位，形狀和位置正確計2 分;形狀正確，位置不正確計1分;單元變形，不完整，位置正確也計1分;單元變形，不完整且位置也不對得0. 5分，缺如或認不出為0分，總分為36分。CNT包括:視覺和聽覺持續性操作測驗評價注意力;言語學習評價語言記憶;視覺學習評價空間記憶。

表1　 WMH組和無WMH組患者的基本特征

1. 2. 2 WMH測量應用MRI技術，通過Fazekas評分量表評患者WMH。Fazekas評分量表分為輕、中、重度。輕度WMH(1 級)定義為白質深部的點狀病灶，單個病灶直徑＜9 mm;融合病灶直徑＜20 mm。中度WMH(2級)定義為融合早期單個病灶直徑10～20 mm，融合病灶直徑＞20 mm。重度WMH(3級)定義為單個病灶或融合病灶均為直徑＞20 mm的高信號區。本研究中WMH嚴重程度的測量主要由大腦三個部位評分所組成，包括幕下部位。Scheltens評分量表評價包括腦室周圍，皮層，皮層下，幕下結構等4個區域。按照病灶大小和數目進行評分。

1. 3統計學方法采用SPSS18. 0軟件行t檢驗、χ2檢驗。應用多元Logistic回歸分析WMH與認知功能障礙的相關性。

2　結果

2. 1兩組間患者腦MRI成像如圖1所示，患者三個不同部位典型WMH圖像，包括幕下腦卒中。其中輕度WMH(1級)在老年人被認為是正常的。中度WMH(2級)和重度WMH(3 級)是病理性的，具有高風險。Fazekas評分量表評估WMH組中包括11例輕度WMH，11例中度WMH患者。Scheltens評估WMH組評分是9. 0±5. 9。

圖1　依據Fazekas評分的MRI成像

2. 2兩組間認知功能如表2所示，WMH組與無WMH組從腦卒中發作到認知評價的平均期間差異(P＞0. 05)。WMH組MMSE評分明顯低于無WMH組(P＜0. 05)。然而，WMH組和無WMH組ROCFT評分無統計學差異。無WMH組視覺持續性操作測試反應時間低于WMH組，但是差異無意義。而聽覺持續性操作測試反應時間，WMH組顯著低于無WMH組(P＜0. 05)。與此同時，WMH組的正確反應比較低，但與無WMH組比較無統計學意義(P＞0. 05)。WMH組言語學習測試評分顯著低于無WMH組(P＜0. 05)。

表2　 WMH組和無WMH組患者的認識功能

2. 3認知功能障礙發生相關危險因素的回歸分析以認知功能障礙發生為應變量，將輕度WMH和中度WMH為自變量，應用全模型多元Logistic回歸分析方法進行回歸分析，結果顯示中度WMH為幕下腦卒中后患者認知功能障礙發生率獨立危險因子(表3)。

表3　多元Logistic回歸分析比較

3　討論

本研究證實WMH陽性幕下腦卒中患者的認知功能明顯低于WMH陰性患者。WMH組幕下腦卒中患者MMSE評分顯著低于非WMH組患者。通過聽覺持續性操作測試和言語學習評估的持續和選擇性注意在WMH組也顯著降低，提示WMH在幕下腦卒中患者認知功能障礙中發揮重要作用。

在健康老年人、輕度認知功能障礙以及阿爾茨海默病患者中均發現了白質變化〔6〕。皮層下缺血性損傷引起的認知功能障礙不同于阿爾茨海默病〔7〕。研究發現，白質變化和糖尿病是健康老年人認知下降的獨立預測因子〔8〕。而高血壓、吸煙、高同型半胱氨酸血癥、心臟病也是白質變化的危險因素〔9〕。MRI 和CT檢查老年人經常發現腦白質變化〔9〕。目前的研究認為年齡也是WMH的危險因素〔10〕。然而不同的臨床研究中白質變化的相關因素也存在一些差異。在Verdelho等〔9〕的研究中，患者的納入標準是18～60歲，因而白質變化和缺血相關，與年齡無關。皮層下白質小血管梗死，可引起慢性高血壓，最終導致脂透明膜病。白質變化潛在的病理生理過程與幕下腦卒中是相似的〔11〕。

以前的研究已經報道了幕下腦卒中，特別是小腦腦卒中患者認知功能障礙〔12〕。一份關于獲得性小孩出血性小腦損傷報告指出所有患者都存在神經心理障礙〔12〕。Alexander等〔5〕人報道小腦部位損傷可能引起特定的認知障礙，但是局灶性小腦損傷誘導的認知功能障礙程度比較輕而且短暫。以往的研究提示幕下腦卒中，特別是小腦病變可引起輕度的認知功能障礙。然而，幕下腦卒中患者引起認知功能障礙的病理生理機制目前還不清楚。

我們的結果表明，幕下腦卒中患者認知功能障礙與皮層下白質變化具有相關性。為了明確WMH與認知下降的關系，利用神經心理測驗幕下腦卒中患者。與無WMH患者相比，WMH患者視覺持續性操作測試和言語學習測試評分明顯降低。WMH患者認知功能域評分高于無WMH患者，但是無統計學差異，可能是由于樣本量太小。我們的研究進一步證實WMH為幕下腦卒中后患者認知功能障礙發生率獨立危險因子。

總之，我們的研究證實了白質變化與幕下腦卒中患者注意、記憶和一般認知功能具有相關性。下一步的研究需要增大樣本量，明確白質變化位置與認知下降的危險相關性。而且幕下腦卒中患者白質變化在康復期間應該仔細的評估。

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〔2015-03-17修回〕

(編輯曹夢園)

〔文章編號〕1005-9202(2015)20-5772-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 041

〔文獻標識碼〕A

〔中圖分類號〕R445. 2