無癥狀性腦梗死患者預后隨訪

李　京　濮孟久　李昱芃(天津市黃河醫院神經內科，天津　3000)

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無癥狀性腦梗死患者預后隨訪

李京濮孟久李昱芃1(天津市黃河醫院神經內科，天津300110)

〔關鍵詞〕無癥狀性腦梗死;危險因素;預后

1天津醫科大學代謝病醫院

第一作者:李京(1956-)，女，主任醫師，碩士，主要從事腦血管病研究。

無癥狀性腦梗死(SBI)是指臨床無腦卒中病史，無明確神經系統定位體征，由影像學和尸檢發現的梗死灶〔1〕。SBI包括兩種情況:①無腦卒中史人群中存在的腦梗死灶;②腦卒中患者存在的不能解釋其癥狀、體征的梗死灶(非責任灶)。1990年美國國立神經疾病和腦卒中研究所(NINCDS)的腦血管病分類中增設了這一項。1995年我國第4屆腦血管病會議將SBI正式歸入腦血管病分類中〔2〕。SBI常隱匿演變為癥狀性腦梗死和血管性癡呆(VD)等。本文對SBI患者預后隨訪進行研究。

1　資料與方法

1. 1研究對象2005年4月至2008年5月隨機連續選擇我院門診體檢或因普通內科病就診的門診和住院的SBI患者209例，連續隨訪5年。2013年5月隨訪結束時有完整資料的173例。診斷標準: SBI依據首次頭顱CT或磁共振成像(MRI)發現有腦梗死灶，既往無腦卒中和短暫性腦缺血發作(TIA)史，且無對應的腦神經功能缺損定位體征;有癥狀性腦卒中則依據1995年全國第4屆腦血管病學術會議制定的各類腦血管病診斷標準。

1. 2觀察指標接診醫師填寫隨訪登記表，詢問既往史(高血壓、糖尿病、心臟病、慢性支氣管炎及靶器官損害等)，煙酒嗜好，化驗血脂、血糖、糖化血紅蛋白、血尿酸、血同型半胱氨酸、肝腎功能，檢查心電圖、頸動脈多普勒和全面查體。以后每半年復查一次腦CT或MRI及上述有關檢查。出現臨床癥狀隨時復查。同時對入選患者進行腦卒中二級預防。

1. 3統計學方法采用SPSS16. 0軟件進行Logistic回歸分析、t檢驗、χ2檢驗。

2　結果

2. 1癥狀性腦梗死的發生情況累計發生癥狀性腦梗死45例(26. 01%)，1～5年隨訪中癥狀性腦梗死的年發生率依次為: 1. 16%、2. 31%、5. 20%、7. 51%、9. 83%，平均每年5. 20%。5年隨訪中因各種原因終止或不規范二級預防者47例(27. 16%)，死亡3例(腦卒中死亡2例、急性心梗死亡1例)。

2. 2多因素Logistic回歸分析173例按是否發生癥狀性腦卒中分為兩組，定義是否發生癥狀性腦梗死(X0)為因變量，將已觀察的可能危險因素:高血壓(X1)、糖尿病(X2)、高脂血癥(X3)、心臟病(X4)、頸動脈粥樣硬化狹窄(X5)、斑塊性質(X6)、高血尿酸血癥(X7)、高同型半胱氨酸血癥(X8)、靶器官損害(X9)、吸煙(X10)、酗酒(X11)、慢支(X12)、多種腦卒中危險因素并存(≥3種)(X13)、腦卒中二級預防(X14)均定義為自變量。其中: X5(狹窄程度≥50%定義為1、＜50%為2、無狹窄為3)和X6(不穩定斑塊為1、穩定斑塊為2、無明顯斑塊為3)為多分類變量，余均為二項分類變量，分別定義為1和2。顯示: SBI患者發生癥狀性腦梗死的顯著影響因素(P＜0. 05)有頸動脈粥樣硬化狹窄≥50%、易損斑塊形成、多種腦卒中危險因素并存、無規范腦卒中二級預防，見表1、表2。X13和X14是SBI患者在病程中發生癥狀性腦梗死較強危險因素;而X5(1)、X6(1)雖P＜0. 05，但OR＞1，表明不是強危險因素。再對模型作改善情況檢驗，每一次迭代均有顯著改善(P＜0. 05)，整個模型檢驗具有統計學意義(P= 0. 000)。以上4種有顯著影響的危險因素對SBI向癥狀性腦梗死演變的風險判別，以預測概率0. 5為判別分界點，其風險預測判對率最終為87. 9%，見表3。

表1　 173例SBI發生癥狀性腦梗死各因素分布〔n(%)〕

組間單因素分析顯示P=0．000的有X2、X5(1)、X6(1)、X13、X14

表2　 SBI患者發生癥狀性腦梗死的顯著影響因素

表3　危險因素對SBI患者發生癥狀性腦梗死風險的判對率

3　討論

Weber等〔3〕對207例SBI患者隨訪2. 5年發現有19例(9. 2%)再發腦卒中。提示SBI與有癥狀腦梗死一樣不容忽視。一旦檢出SBI應盡早進行腦卒中二級預防。Ong等〔4〕研究表明，有SCI的患者再發腦梗死的頻率較無SBI人群高，且死亡率高，腦卒中發作到再次入院間期短。SBI患者發生癥狀性腦梗死的風險比正常人群高5～10倍〔5〕。SBI是再發腦卒中的獨立危險因素〔6〕。

本研究隨訪結果表明，對SBI患者要針對其存在的相關危險因素進行積極的二級預防。如積極控制高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、高血尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥、頸動脈易損斑塊、戒煙，限酒，改變不良生活習慣，加強體育鍛煉等。因SBI無明顯臨床癥狀和體征，常不引起患者和家屬重視，二級預防的依從性普遍較差。尤其對有多種腦卒中危險因素并存又不接受二級預防或以各種原因間斷、終止二級預防的SBI患者要加強健康宣教。

SBI患者發生癥狀性腦梗死的確切機制尚不十分清楚，有研究認為SBI患者發生癥狀性腦梗死并非SBI發展而來，而是腦血管病的危險因素未被有效控制，由于腦功能區出現了新的梗死灶。亦有學者指出，微栓子造成的無癥狀微損傷的累加作用可演變為有癥狀的腦梗死或發展至VD。多數學者認為SBI與有癥狀腦梗死有相同的腦卒中危險因素和基礎疾病〔5〕。新近研究〔7〕認為SBI是癥狀腦梗死的前期，預防應強調早期識別和干預相關危險因素，有效預防尚需大規模的對比研究。

4參考文獻

1王耀山.無癥狀性腦梗死的研究現狀〔J〕．臨床神經病學雜志，2003; 16(1): 1-2.

2中華神經科學會中華神經外科學會.各種腦血管疾病診斷要點〔J〕．中華神經科雜志，1996; 29(6): 379-80.

3 Weber R，Weimar C，Wanke I，et al．Risk of recurrent stroke in patients with silent brain infarction in the Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes(PRoFESS)imaging substudy〔J〕．Stroke，2012; 43(2): 350-5.

4 Ong CT，Sung KC，Sung SF，et al．Impact of silent infarction on the outcome of stroke patients〔J〕．J Formos Med Assoc，2009; 108(3): 224-30.

5 Ritter MA，Dittrich R，Ringelstein EB. Silent brain infarcts〔J〕．Nervenarzt，2011; 82(8): 1043-52.

6 Gioia LC，Tollard E，Dubuc V，et al．Silent ischemic lesions in young adults with first stroke are associated with recurrent stroke〔J〕．Neurology，2012; 79(12): 1208-14.

7 Kovács KR，Czuriga D，Bereczki D，et al．Silent brain infarction -a review of recent observations〔J〕．Int J Stroke，2013; 8(5): 334-47．

〔2014-04-25修回〕

(編輯杜娟)

通訊作者:李昱芃(1985-)，男，主治醫師，碩士，主要從事糖尿病及其并發癥研究。

〔文章編號〕1005-9202(2015)20-5930-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 123

〔文獻標識碼〕A

〔中圖分類號〕R743. 2