經食管床徑路行胃食管吻合在食管癌根治術中的應用

李　富　林偉民　(海南省農墾總醫院胸外科，海南　?？凇?70311)

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經食管床徑路行胃食管吻合在食管癌根治術中的應用

李富林偉民(海南省農墾總醫院胸外科，海南?？?70311)

〔關鍵詞〕食管癌;食管床;吻合術

第一作者:李富(1979-)，男，主治醫師，主要從事肺癌、食管癌及縱隔腫瘤研究。

食管癌臨床上治療以手術切除為主，中上段食管癌手術方式較多，經左胸路徑行食管癌切除術是最常用的手術方法。以往手工吻合由于食管床徑路顯露困難，移植胃大多數經弓前行弓上吻合，不僅使食管的切除線受到限制，而且容易導致胃食管反流、胃排空障礙、吻合口瘺等并發癥〔1，2〕。吻合器的使用使得經食管床徑路行胃食管機械吻合成為可能，有效地減少了并發癥，而且符合腫瘤的治療原則。本研究觀察經食管床徑路行胃食管機械吻合治療食管癌的效果。

1　對象與方法

1. 1研究對象2010年1月至2012年12月我院胸外科收治的食管癌患者120例，術后病理結果均為食管鱗狀細胞癌。排除符合以下標準〔3〕的患者:經消化道造影、CT和超聲等檢查發現有遠處轉移灶，合并嚴重慢性心肺疾病，無法接受手術。腫瘤距中切牙26～38 cm，長度3～9 cm;食管胸上段癌51例，食管胸中段癌69例。按腫瘤淋巴結轉移(TNM)分期〔4〕: T0N0M0 3例，Ⅰ期T1N0M0 9例，Ⅱ期T1N1M0 23例，T1N2M0 48例，Ⅲ期T2N1M0 20例，T3N2M0 17例。隨機分為對照組和實驗組各60例。對照組，男38例，女22例，年齡45～78〔平均(59. 2± 15. 6)〕歲。實驗組，男35例，女25例，年齡46～82〔平均(58. 7±14. 3)〕歲。兩組年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤大小和癌癥分期無顯著性差異(P＞0. 05)。

1. 2研究方法對照組采用左進胸主動脈弓前吻合和左進左胸、左頸食管胃頸部吻合術式。左進胸主動脈弓前吻合:患者取右側臥位，在左胸后外側作一切口，從第7肋間進入胸部，探查腫瘤位置并游離食管胸段。電刀在血管較少處切開膈肌，確認腹腔未發現腫瘤轉移灶后，游離胃，清掃隔旁、脾門及胃左動脈淋巴結，切斷胃左、胃短和胃網膜左動脈，保留胃網膜右和胃右動脈。游離胃至幽門，在賁門處切斷食管。將腫瘤游離出來并將其從主動脈弓上的食管三角拉出，切除腫瘤和食管，使用吻合器完成胃與食管吻合。左進左胸、左頸食管胃頸部吻合:患者先取右側臥位，手術入路同上，在賁門處切斷食管，將胃上提至胸頂部，在食管斷端與胃置牽引線，常規關閉胸部切口，放置胸管?；颊咴倨脚P，在左頸部作一斜切口，將食管和胃上提后，切除腫瘤和食管，間斷縫合吻合胃和食管。實驗組行左進胸一切口經食管床行胃食管吻合。入路為經左胸第6肋間，常規將胃和食管進行游離，食管一直游離至弓上3 cm左右，切斷胃左、胃短和胃網膜左動脈，保留胃網膜右和胃右動脈，在賁門處切斷食管，在胃底前壁吻合處縫置牽引線，將胃從弓后食管床拉出，在弓上行用吻合器行食管胃端側吻合。

1. 3研究指標收集手術時間、術中出血量和住院時間，記錄術后并發癥發生情況。于術后1個月進行隨訪，采用Sopha DSX型SPEOT放射性核素測定儀測定術后胃食管反流情況，采用Spiro analyzer ST300肺功能測定儀測定術前、后肺活量，測量第1秒用力呼出量(FEV1)占預計值的百分比。

1. 4統計學方法應用SPSS13. 0軟件進行t及χ2檢驗。

2　結果

2. 1手術情況比較實驗組手術時間、術中出血量和住院時間均顯著低于對照組(P＜0. 001)，見表1。

2. 2并發癥比較實驗組術后并發癥發病比例明顯低于對照組(P＜0. 001)，見表2。

2. 3隨訪結果比較實驗組的食管胃區放射性核素比值低于對照組(P＜0. 01)，而實驗組的術后肺功能則明顯高于對照組(P＜0. 01)，見表3。

表1　兩組手術情況比較分析(x±s，n=60)

表2　兩組術后并發癥比較(n，n=60)

表3　兩組隨訪結果比較(x ±s，n=60)

3　討論

左胸進路食管癌切除進行食管胃吻合術是食管腫瘤外科的常見手術方式〔5〕。左胸通過一個切口既可以完成食管腫瘤的切除，又可以完成移植胃的游離;左進胸操作較為簡單，出血較少，對患者損傷小，促進其術后恢復。故本研究選擇左進胸一切口經食管床行胃食管吻合術?；颊咝惺彻馨└涡g后，需將胃和食管進行吻合，常規多采用左進胸主動脈弓前吻合和左進左胸、左頸二切口食管胃頸部吻合。經主動脈弓前吻合操作十分方便，吻合難度也相對較小，臨床上應用較多。但是其術后吻合口瘺并發率較高〔6〕，究其原因主要是因為其胃游離范圍較大，牽拉吻合口，導致其血供不足，吻合口愈合不良。左進左胸、左頸二切口食管胃頸部吻合避免了上述缺點，但是其操作較為復雜，需要在術中更換體位。同時其在頸部作切口，增加了喉返神經的損傷概率〔7〕。而且手術時間較長，需要2次消毒，不僅手術創傷較大，而且也增加了手術操作難度。

經食管床行食管和胃吻合患者，不僅符合人體正常的生理解剖結構，而且有利于食物順利通過吻合口，促進吻合口恢復，幫助其與周圍組織粘連在一起，減小了胃的游離范圍，有效地支撐了吻合口〔8〕。而且采用機械吻合的方式，減少術后吻合口狹窄的發生。同時其只需在左胸作一個切口，手術時間大大縮短，對患者心肺功能影響較小〔9〕。

經食管床行胃食管吻合術后預后較好。隨訪結果說明這些手術患者存在胃食管反流、呼吸功能下降的情況。其作用機制〔10，11〕主要是:①在賁門處切斷了食管之后，正常的食管括約肌功能遭到破壞，導致胃液反流;②胃在胸腔內會受到腹部壓力的影響而發生膨脹，影響肺部呼吸運動;③手術影響了迷走神經，胃蠕動能力下降，胃液潴留。而經食管床途徑行吻合術后，食管床的胃會受到主動脈弓屏障作用，減少了反流現象。胃在食管床中受到腹腔壓力的影響較小，對肺容積影響小。同時心臟和主動脈的搏動還會促進胃蠕動，加速胃的排空〔12〕。

4參考文獻

1趙昌學，宋艷.食管癌切除經食管床行食管胃超胸頂吻合105例〔J〕．實用癌癥雜志，2010; 25(1): 76-8.

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8林濤，胡述提，金冰，等.老年人胸中下段食管癌切除術兩種吻合方式的臨床療效對比〔J〕．中國老年學雜志，2012; 32(16): 3420-1.

9公斌，張志勇，宿學家，等.食管癌切除后行食管床內頸部食管胃吻合術126例的回顧性分析〔J〕．實用醫藥雜志，2009; 26(3): 25-6.

10朱學和.經食管床弓上或胸頂機械吻合在食管癌根治術中的應用〔J〕．中外醫療，2009; 28(1): 59.

11彭彥，馬云飛，杜英波，等.經食管床與經胸腔行胃食管吻合術后并發癥的對比分析〔J〕．實用醫技雜志，2007; 14(32): 4402-3.

12羅卿，楊紹福，趙永生，等.經食管床弓上食管胃機械吻合在食管癌手術中的應用〔J〕．川北醫學院學報，2011; 26(6): 529-32.

〔2014-05-12修回〕

(編輯杜娟)

〔文章編號〕1005-9202(2015)20-5933-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 125

〔文獻標識碼〕A

〔中圖分類號〕R735. 1