循證法在護生鼻飼教學中運用及影響因素評價

摘要：為探討循證法在護生鼻飼教學中的應用、教學效果及影響因素，采用把460例鼻飼護生隨機分成兩組，即對照組采用常規護理方法，實驗組應用循證教學的方法，提出問題、查閱資料、獲得循證支持，再進行教學干預。結果表明將循證教學方法應用鼻飼護生的教學中，有效地降低了恐懼的發生率，提高護生置管率，提高教學質量。由此得出結論，循證教學方法采用的選取護生示教成功率及采用漸進性模擬訓練對學生進行教學，對于鼻飼操作恐懼癥的操作很有效，特別是示教成功率越高，示范護生反應創傷越小，對于減輕焦慮有很好的效果。

關鍵詞：循證法；護生；鼻飼教學

中圖分類號：G642.41 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）48-0192-02

解剖生理對插胃管的影響鼻腔局部解剖鼻中隔前下方有“黎氏動脈叢”，即鼻前庭部的“易出血區”[1]，受刺激或創傷易引起出血，內側壁即鼻中隔，一般較平整，前經鼻前庭通鼻孔，后經后鼻道通向鼻咽部和口咽部。由于人的大腦意識對吞入的非食物（如胃管）有排異心理，又由于咽部黏膜神經分布豐富的特點，對異物極為敏感。有一定硬度的胃管需從鼻孔經咽喉、食管進入胃內，極易引起惡心、嘔吐、嗆咳，使胃管難以順利通過咽喉部，造成胃管盤曲在口腔或咽喉部，或將胃管嘔出，甚至誤入氣管[2]。鼻腔感覺神經豐富，對外來刺激較敏感，采用常規方法置管時，胃管成人經鼻胃管置入失敗在臨床上比較常見，發生率為8%。鼻胃管置入對在校護理學生恐懼因素多、危害大，它不僅引起教師操作過程的中斷和對護理學生情緒和行為的消極影響，也造成護理學生身體損傷，影響教學效果。如何對在校護理學生正確指導，傳授這一重要技能。國外護理學院常采用昂貴智能病人進行教學與訓練，我國現有護理學院因資金匱乏，仍采用傳統授課方法，但教學效果欠佳，護理學生在校期間不能嫻熟掌握鼻胃管正確置入方法，僅僅完成教學任務。降低了護理學生畢業后服務患者早期供給營養、藥物的路徑，影響護理質量和工作效率，惡化護患關系，并導致不良的外延效應。準確的評估在校護理學生鼻胃管置入操作恐懼因素并探討科學的教學方法，是提高臨床鼻胃管置入成功率的第一步。在鼻飼教學中，護生所遇到的壓力源，對護生學習有較大的沖擊。怎樣應對壓力源而采取科學的教授方法，確保護生身心健康、掌握護理專業知識、將來更好為患者服務、提高教學質量。為此，本研究擬依據心理測量學的原理，編制護理學院護理學生在校初次鼻胃管置入恐懼癥評估問卷，并結合生理指標和相關心理因素的分析驗證其應用效果，為進一步開展實踐教學，安全實施并準確掌握供標準化的測量工具。鼻胃管置入操作恐懼因素的相關研究的缺失，尤其對護理學生更為空白。本研究主要參考焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale SAS）由華裔教授Zung編制（1971）。根據我學院護理學生特點，進行修訂，并增加護理學生鼻胃管置入操作恐懼因素的調查，從而使教師對鼻胃管置入操作恐懼護理學生進行測量成為可行。簡單隨機抽樣調查時的樣本含量估計公式：N=K×Q/P。K值是根據研究項目的容許誤差大小而定。容許誤差為10%，K=400；容許誤差為15%，K=178；容許誤差為20%，K=100。N為調查人數、P為某病的預期患病率，Q=1-P。整群抽樣時在簡單隨機抽樣的基礎上樣本量增加50%。據文獻報道，P=50%：按簡單隨機抽樣：N=400×（1-58%）/58%=289.66整群抽樣：N=289.66+289.66×50%≈435，考慮誤差影響因素，460為最終樣本量。本課題隨機抽樣我院護理專業學生460名，年齡18-23歲，男生32名，其余均為女生。分別運用不同教學方法置入鼻胃管，對護生及被操作者的自我認知、自我感受、成功率等進行統計分析。通過對不同的結果標注整理，分析其形成原因，對有爭議的問題反復測試，得出結論。將循證教學方法運用到鼻飼護生的教學中，采用的選取護生示教成功概率及漸進性模擬訓練對學生進行教學、標注。對于鼻飼操作恐懼癥的護生操作很有效，特別是示教成功率越高，示范護生反應創傷越小，對于減輕焦慮有顯著的效果。對我院鼻飼操作的護生，進行問卷調查并在教學工作中提出相應的調試對策，提高學生對壓力源的應對能力，以提高護理教學質量。

一、調查對象和主要壓力源

1.調查對象。采用焦慮問卷調查方式，共發出問卷460份，有效460份。均是我醫學院在校某年級鼻飼操作護生460名，年齡18～23歲，男生32名，其余均為女生。

2.鼻飼操作學習中主要壓力源。①掌握操作要領慢；②專業課學習成績不理想；③對執行鼻飼操作恐懼[1]；④被執行鼻飼操作時恐懼；⑤同學之間人際關系不和諧；⑥對未來職業就業環境的陌生；⑦操作失敗焦慮。

二、設計量表、詢證教學

1.注重循證教學法。在講授技能操作課程時，運用循證教學方法，先采取問卷調查，查找壓力源，進行分值統計，再選取焦慮分值低的護生示教，鼻飼成功率及采用漸進性模擬訓練對學生進行教學，對于鼻飼操作恐懼癥的操作很有效，特別是示教成功率越高，示范護生反應創傷越小，對于減輕焦慮有很好的效果。教師應注重循證教學方法運用，從量表的分析到動作的分解再到連貫動作再強化分解難點動作。采用問卷—分析—選生—示教—模擬練習—再示教—再操作—干預的詢證教學模式，其中在分析及選擇示教學生時，就針對學生心理量表進行分析，抽選出心理素質較好的學生進行示范教學，再在示教中重點針對學生壓力源詳細強化指導、講解，并有的放矢的重點講解學生擔心、焦慮的問題。側重幫助護理學生發展“成功心理定式”。操作成功后，再邀請被示教的學生談感受，對其他同學觸動較大。

2.指導護生正確認知。為能達到預期的教學效果，避免壓力因素過于集中，課程設計分時段教學。當護生發現自己認知能力上升時，可有效提高學習自信心、積極性和主動性。采取分組教學，設計學習目標，鼓勵護生實踐。

3.運用多媒體輔助演示。針對護理學生初次進行鼻飼侵入性操作緊張、焦慮，不敢順利進行鼻飼操作的情況，合理運用多媒體演示鼻飼插管操作的分解動作和進入體內過程，分組指導護理學生用仿真模型進行初次操作，分解步驟練習，直至達到操作熟練。再根據測量表分組安排焦慮分值低的學生先進行鼻飼實際操作，提高置管感受的認知感，在每名護理學生都順利完成操作后，教師再進行鼻飼操作后測量問卷調查及小結工作，教師注重在鼻飼操作過程中正確運用詢證的方法，不但能增強護理學生對自己成功置入鼻胃管操作成功而帶來的成就感，更能在整個置管過程中因扮演被置入病人而體驗到重點環節的要點操作正確的方法，是遵循詢證教學法的突出優點。endprint

4.分析、查找失敗原因，教師指導掌握正確置管操作要領，對于置管操作中出現失誤或失敗的護理學生，采取針對量表考慮壓力源，指導護理學生克服恐懼、害怕，掌握正確的鼻飼操作要領。

5.指導學生移情。教師應當指導護理學生從體驗患者的心理感受出發，從患者的角度看待鼻飼操作過程中應注意的問題，以最大限度地減輕或減低患者的痛苦為操作目的。

三、詢證干預、有的放矢

1.本課題采用參考焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale SAS）由華裔教授Zung編制（1971）。操作前量表調查，采用焦慮問卷調查方式，共發出問卷460份，有效460份，參與課題評估的護生460名。年齡18-23歲，男生32名，其余均為女生。具有鼻飼操作恐懼癥學生為427名，恐懼率為92.92%，女性多于男性。這說明鼻飼操作就護生中，鼻飼操作恐懼癥的護生率很高[2]，遠遠高于以往的報道，提示本研究對于醫學院護理教學具有很重要的指導意義。

2.對鼻飼操作恐懼癥相關因素的研究，研究結果表明，鼻飼操作恐懼癥總分與性別、年齡、成長背景、排行等均不存在明顯差異（p>0.05），但在鼻飼操作恐懼癥操作支持和教師信任度上存在顯著差異（p<0.05）。

3.在鼻飼操作恐懼癥的教學方面，選取護生示教成功率及采用漸進性模擬訓練對學生進行教學，結果表明，示教成功率越高，示范護生反應創傷越小，實驗組恐懼總分下降最大；其次為模擬教學組，漸進式訓練；對照組也有明顯降低。

四、討論

1.針對壓力源積極采取相應的調試對策，分析與合理調試更有利于調動護理學生學習的積極性通過在教學過程中，分析護理學生存在不同壓力源，因事而異，因人而異，分析并有效地采取相應的調試應對措施改進教學方法，已應對不利因素的影響。

2.采取詢證教學法及時干預更利于提高護理學生鼻飼置入技能操作效率。護理學生存在各種壓力源，教師及時采取積極詢證干預，使護理學生在鼻飼操作順利中由最初的認知階段再進入置管操作的自如階段，鼻飼操作達到嫻熟自然的程度。在整個完成操作動作過程中的緊張狀態及多余動作逐漸消失，進而達到促進鼻飼操作技能正遷移作用對技能掌握的影響，更加有效地提高學生護理技能掌握效率，高效率掌握較難的瓶頸式操作，達到滿意教學效果。

3.教師恰當的運用詢證教學法。實驗結果表明，就護理學生所必須掌握的50項實踐操作技能中，鼻胃管的置入法護理操作是護理學生感到恐懼，恐懼率最高，更遠遠高于以往的報道。此研究提示詢證教學法具有重要的教學指導意義。鼻飼操作恐懼癥總分與年齡、性別、排行、成長背景等均不存在明顯差異（p>0.05），但在鼻飼操作恐懼癥操作支持和教師信任度上存在顯著差異（p<0.05）。針對護理學生壓力源提出的各種問題，先問卷調查、統計分析并查閱資料，獲得循證支持，再進行教學干預。有效地降低了護理學生操作時恐懼的發生率，取保學生安全、同時提高護理學生置管成功率，提高教學質量。

參考文獻：

[1]宋錦平，成冀娟.循證護理[J].護士進修雜志，2003，18（4）：292-293.

基金項目：陜西省科技廳基金資助：鼻胃管置入法成功概率的研究與探討，2013JM4062

作者簡介：富爽（1967-），女（滿族），陜西人，西安外事學院醫學院，護理教系主任，副教授，學士，基礎醫學。endprint