藥物洗脫支架置入后≤6個月與≥12個月雙聯抗血小板治療的Meta分析

龐思，賈海波，張瑤俊，石順懿，潘道蓉，陳曉云，任曉敏，朱灝，吳文，陳紹良

藥物洗脫支架置入后≤6個月與≥12個月雙聯抗血小板治療的Meta分析

龐思，賈海波*，張瑤俊，石順懿，潘道蓉，陳曉云，任曉敏，朱灝，吳文，陳紹良

目的：系統評價藥物洗脫支架（DES）置入后≤6個月與≥12個月雙聯抗血小板治療（DAPT）的安全性和有效性。

方法：收集2015-01之前公布隨訪數據的DES置入后≤6個月對比≥12個月DAPT的隨機對照試驗。計算機檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、Scopus和中國生物醫學文獻數據庫，同時手動檢索國內外相關心血管會議記錄，由兩名研究員獨立進行文獻篩選、資料提取和質量評估，采用STATA12.0軟件進行Meta分析。

結果：最終納入7個隨機對照研究，共包含15 378例患者，術后接受DAPT治療≤6個月為7 672例（≤6個月DAPT組），≥12個月為7 706例（≥12個月DAPT組）。Meta分析結果顯示：與≥12個月DAPT組相比，≤6個月DAPT組可有效降低主要出血（比值比=0.58，95% 可信區間: 0.37～0.91，P=0.017），差異有統計學意義；而在全因死亡（比值比=0.90，95%可信區間: 0.73～1.11，P=0.314）、心原性死亡（比值比=0.93，95% 可信區間: 0.70～1.24，P=0.617）、心肌梗死（比值比=1.13，95%可信區間: 0.91～1.41，P=0.275）、支架內血栓（比值比=1.21，95%可信區間: 0.79～1.85，P=0.382）、腦血管意外（比值比=1.00，95%可信區間: 0.66～1.51，P=1.000）方面，兩組差異均無統計學意義。

結論：在接受DES治療的冠心病患者中，≤6個月DAPT組與≥12個月DAPT組在預防缺血性心腦血管事件方面差異均無統計學意義，但≤6個月DAPT組能有效降低出血風險，更適用于新一代DES置入后，高出血風險、低血栓風險、服藥依從性差和正常藥物反應性的患者。然而≤6個月 DAPT組對置入DES的特定中國人群臨床結局的影響仍有待大規模臨床隨機對照研究去驗證。

雙聯抗血小板治療；藥物洗脫支架；冠狀動脈疾??；隨機對照試驗；Meta分析

Methods: We collected the data for randomized clinical trials for DAPT ≤ 6 months and DAPT ≥ 12 months in patients after DES implantation up to 2015-01 by searching the literatures of PubMed, EMBASE, Cochrane Library, Scopus and Chinese literature database, and meanwhile collected the relevant reporting cases from both domestic and international cardiovascular conferences for this study. There were 2 investigators independently conducted the literature screening, data extraction and quality evaluation, Meta analysis was performed with STATA 12.0 software.

Results: A total of 15,378 patients from 7 eligible studies were enrolled and the patients were divided into 2 groups: DAPT ≤ 6 months group, n=7672 and DAPT ≥ 12 months group, n=7706. Meta analysis indicated that DAPT ≤ 6 months could effectively reduce the major bleeding （OR=0.58, 95% CI 0.37-0.91, P=0.017）. While the other incidences between 2 groups

were similar as all cause death （OR=0.90, 95% CI 0.73-1.11, P=0.314）, cardiac death （OR=0.93, 95% CI 0.70-1.24, P=0.617）, myocardial infarction （OR=1.13, 95% CI 0.91-1.41, P=0.275）, in stent thrombosis （OR=1.21, 95% CI 0.79-1.85, P=0.382） and cerebrovascular accidents （OR=1.00, 95% CI 0.66-1.51, P=1.000）.

Conclusion: The incidence rates of cardiovascular and cerebrovascular events are similar in patients with DAPT ≤ 6 months and DAPT ≥ 12 months after DES implantation. DAPT ≤ 6 month had the lower risk of bleeding, which is rather suitable for the patients received new generation of DES, with higher risk of bleeding, lower risk of thrombosis and with poor compliance to medication; however, the large and randomized clinical trials are needed to make final conclusion.

（Chinese Circulation Journal, 2015,30:639.）

臨床研究已證實藥物洗脫支架（DES）可明顯降低經皮冠狀動脈介入術后的支架內再狹窄和再次血運重建發生率[1]。然而與裸金屬支架相比，DES的內皮化延遲作用增加了支架內血栓，尤其是晚期和極晚期支架內血栓的發生風險。因此臨床上通過延長雙聯抗血小板治療（DAPT）即阿司匹林聯合血小板P2Y12抑制劑（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛），以降低支架內血栓的整體風險[2,3]。然而，新一代生物相容性和聚合物可降解DES的廣泛使用，促進了血管的早期修復，明顯地降低了支架內血栓的發生率[4]。已有多個臨床隨機研究證實了長期對比短期DAPT策略并未在缺血性事件方面額外獲益[5-7]，反而帶來了出血風險增加的問題[8]。但是當前各項指南尚未對DAPT的最佳治療時間達成共識，2014年美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC/AHA）推薦DES置入后至少持續12個月的DAPT治療[9]，而歐洲心臟病學會（ESC）心肌血運重建指南則建議DAPT時間為6～12個月[10]。此前的Meta分析發現[8]，與指南推薦的12個月DAPT相比，短期DAPT降低了出血風險同時保證了抗血栓療效，但是由于納入文獻較少（n=4），結論是否可靠仍需大量試驗數據進行驗證。而目前關于DES置入后DAPT的最佳治療時限的研究逐漸增多，三個大規模多中心臨床隨機試驗（SECURITY、ITALIC和ISAR-SAFE），對比DES置入后6個月和12個月DAPT的療效，已經正式發表；因此，在納入最新的臨床隨機研究的基礎上進行高質量的Meta分析，對比DES置入后≤6個月和≥12個月DAPT的臨床效應，平衡其獲益和出血風險以期指導臨床決策具有重要意義。

1 資料與方法

我們嚴格按照Cochrane協作網的PRISMA聲明進行Meta分析[11]。

1.1 納入與排除標準

研究類型：臨床隨機對照試驗，不限是否使用盲法。研究對象：接受經皮冠狀動脈介入治療，并且置入DES，術后使用≤6個月或≥12個月DAPT的冠心病患者。干預措施：根據患者接受阿司匹林聯合血小板P2Y12抑制劑（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛）治療時間，分為≤6個月DAPT組和≥12個月DAPT組。臨床終點：（1）全因死亡；（2）心原性死亡；（3）心肌梗死；（4）明確的或極有可能的支架內血栓；（5）腦血管意外；（6）心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）主要出血[12]（顱內出血、明顯出血伴血紅蛋白濃度下降≥5 g/dl或紅細胞比容≥15%），出血學術研究協會（BARC）定義的3或5級出血[13]。排除標準：（1）混雜置入裸金屬支架，且無法單獨提取DES的數據；（2）無支架置入后不良心血管事件和出血事件的臨床數據；（3）12個月對比更長DAPT時間的研究；（4）重復發表的研究。

1.2 檢索策略

使用主題詞結合自由詞，截止至2015-01進行檢索。中文檢索詞包括：藥物洗脫支架、雙聯抗血小板治療、隨機對照研究、阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、和替格瑞洛；英文檢索詞包括：drug eluting stents、dual antiplatelet therapy、randomized control trial、aspirin、clopidogrel、prasugrel、ticagrelor。全面檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、Scopus和中國生物醫學文獻數據庫；手動檢索ACC大會、AHA年會、美國經導管心血管治療會議、ESC年會、歐洲介入心臟病大會、中國介入心臟病學大會和長城國際心臟病學會議等會議記錄，同時回顧參考文獻和早期Meta分析，納入所有符合標準的隨機對照研究。

1.3 資料提取和質量分析

由兩名研究員獨立進行文獻檢索、數據提取和

質量評估，當有任何不同意見將與第三名研究員討論決定。當出現數據缺失，與原作者聯系以取得數據。提取包括納入研究基本情況（設計方案、樣本量），研究對象年齡、性別、冠心病危險因素（合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、有吸煙史等）、左心室射血分數、病變及手術資料（病變數目、病變位置、復雜病變比例、支架數目、支架長度、支架類型），干預方法及臨床結局等資料。并根據改良的Jadad量表（1～3分為低質量，4～7分為高質量）評估納入研究質量：即隨機序列的產生、隨機化隱藏和盲法，分別為恰當得2分，不清楚1分，不恰當0分，以及有無退出與失訪得1分或0分。

1.4 統計分析

統計分析均采用STATA 12.0 版本完成。本研究對照Cochrane手冊的系統評價指南[14]，進行標準的數據提取和計算。采用隨機效應模型計算比值比（OR）和95%可信區間（CI），設定顯著性水平為0.05，并用森林圖展示假設檢驗結果。異質性檢驗采用卡方檢驗（P＞0.1，無顯著異質性）和I2統計分析（I2＞25%、＞50%、＞70%分別表示低、中、高度異質性）。同時進行敏感性分析明確研究的異質性，Egger回歸圖檢測發表偏倚。

2 結果

2.1 7篇文獻納入研究質量分析（表1）

初檢文獻合計1 268篇，通過閱讀題目、摘要乃至全文，初篩后得到文獻152篇。又排除綜述13篇、評述37篇、會議摘要3篇、非隨機研究69篇、進行中的研究2篇、重復文獻21篇，最終確定7篇文獻符合納入條件的臨床隨機研究[5-7,15-18]。

表1 7篇文獻納入研究質量分析

2.2 納入研究患者的基線特征（表2）

最終確定7篇符合納入條件的臨床隨機研究，共包含15 378例患者，術后DAPT治療≤6個月為7 672例（≤6個月DAPT組），DAPT治療≥12個月為7 706例（≥12個月DAPT組）。兩組患者的年齡、男性比例、冠心病危險因素、左心室射血分數相似，病變和手術資料兩組可比，差異無統計學意義（P均＞0.05）?；颊叽蠖嘀萌胍谰S莫司[6,7，15-18]、佐他莫司[5，6,16-18]等新一代DES，少數置入紫杉醇[17,18]、雷帕霉素[15,16,18]支架。絕大部分患者接受氯吡格雷[5-7,15-18]，僅2篇研究[6,7]中少數患者使用普拉格雷或替格瑞洛。平均DAPT時間在≤6個月DAPT組為5.1個月（范圍3～6個月），在≥12個月DAPT組為13.7個月（范圍12～24個月）。

表2 納入研究患者的基線特征

2.3 臨床隨訪結果（表3）

Meta分析結果顯示：與≥12個月DAPT組相比，≤6個月DAPT組可有效降低主要出血（P=0.017），而在全因死亡、心原性死亡、心肌梗死、支架內血栓、腦血管意外方面，兩組差異均無統計學意義（P均＞0.05）。各研究間均無明顯統計學異質性（P均＞0.05）。

2.4 敏感性分析和發表偏倚

敏感性分析中，剔除任一研究均未對總體結局產生統計學改變。Egger回歸分析顯示各臨床

終點均無發表偏倚（全因死亡，P=0.175；心原性死亡，P=0.876；心肌梗死，P=0.954；支架內血栓，P=0.549；腦血管意外，P=0.992；主要出血，P=0.466）。

表3 臨床隨訪結果

3 討論

我們的Meta分析中包含7篇臨床隨機研究，對比≥12個月DAPT，DES置入后≤6個月DAPT不僅未增加心腦血管不良事件（全因死亡、心原性死亡、心肌梗死、支架內血栓、腦血管意外）的風險，且減少了主要出血事件的發生。

DES置入后的最佳DAPT時間仍然存在爭議。臨床研究已證實第一代DES的晚期和極晚期支架內血栓問題，需要DAPT來降低缺血事件的風險，而過早停用DAPT是支架內血栓的危險因素[2]，延長其治療時間又會導致出血風險增加、經濟負擔增大、服藥依從性差等問題[19]。特別是在具有更高安全性和有效性的新一代DES廣泛運用于臨床的時代，延長DAPT可能并不能帶來更多的臨床獲益[6]。近期Elmariah等[20]發現，對比短DAPT組（定義為單用阿司匹林或隨機分配后DAPT時間少于6個月），延長DAPT組（定義為隨機分配后DAPT時間至少6個月）并未增加全因死亡率（風險比=1.05，95%可信區間: 0.96～1.19，P=0.33）和心原性死亡率（風險比=1.01，95%可信區間: 0.93～1.12，P=0.81），與我們的研究結果一致，即短期和長期DAPT在死亡終點無統計學差異。但該Meta分析僅比較兩組死亡率，且納入的試驗中，涵蓋經皮冠狀動脈介入術后、腔隙性腦卒中、心房顫動、外科周圍血管血運重建等不同臨床設定的患者，異質性較大；而我們的Meta分析體現了DAPT療程對特定DES置入患者的影響，降低了臨床異質性；不僅比較兩組死亡率，而且對支架內血栓、心肌梗死等有效性結局進行更全面的分析比較，從而得出更可靠的結論。而另一篇Meta分析雖然在設計上與本文相似[8]，但僅納入早期的四個隨機研究，數據較少；我們的Meta分析增加最新的三個高質量臨床研究數據，納入最大樣本量（n=15 378），驗證了此前的研究結果，并增強了結論的可靠性，DES術后≤6個月DAPT不僅在預防臨床缺血事件方面與≥12個月DAPT相媲美，而且能夠有效減少出血事件，證實了DES置入后縮短抗血小板治療時間的可行性和合理性。

雖然本研究證實了≤6個月對比≥12個月DAPT的臨床獲益，但其更適用于置入新一代DES中的低危冠心病患者。在PRODIGY研究中[17]，紫杉醇支架在24個月DAPT后血栓發生相對較少，而佐他莫司支架6個月比24個月血栓事件相對較少，因此各類支架可能存在不同的最佳DAPT時間。在本Meta分析納入的研究中，大多數患者置入的是佐他莫司支架和依維莫司支架等新一代DES，病變類型多為簡單病變，此外考慮到高齡、急性冠狀動脈綜合征、糖尿病等支架內血栓的高危因素在患者中比例相對較少，以及氯吡格雷抵抗問題，因此，針對高危PCI術后患者，需要嚴格評估其危險因素和藥物反應性，平衡考慮其臨床獲益和出血風險，綜合制定個體化DAPT策略。

本Meta分析存在以下局限性：（1）本研究結果是對多個不同設計的獨立研究進行的匯總，無法獲得患者水平的數據，如各研究使用多種類型的支架，但本研究未能分析不同DES的最佳DAPT時間。（2）各研究中，部分臨床終點的定義不同。（3）所納入的研究中大部分使用氯吡格雷，無法對新型血小板P2Y12抑制劑的療效進行評估。（4）≤6個月DAPT組涵蓋3～6個月，受限于研究數量及樣本量，本研究并未能提供服用3個月藥物的理論依據，結合指南我們推薦6個月DAPT。

結論：這是一篇DES置入后≤6個月對比≥12個月DAPT的Meta分析，結果顯示≤6個月與≥12個月DAPT在預防缺血性心腦血管事件的發

生方面無統計學差異，但≤6個月DAPT有相對更低的出血風險。因此，在DES置入后，特別是新一代DES、高出血風險、低血栓風險、服藥依從性差和正常藥物反應性的患者中，更適合使用≤6個月DAPT策略。由于當前尚缺乏中國患者對比DAPT療程的隨機試驗數據，亟需大量以中國人群為基礎的臨床隨機研究，以驗證本研究結果對中國患者的適用性。

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Meta Analysis of Dual Antiplatelet Therapy≤6 Months and Dual Antiplatelet Therapy≥12 Months in Patients After Drug-eluting Stent Implantation

PANG Si, JIA Hai-bo, ZHANG Yao-jun, SHI Shun-yi, PAN Dao-rong, CHEN Xiao-yun, REN Xiao-min, ZHU Hao, WU Wen, CHEN Shao-liang.
Department of Cardiology, Nanjing Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing （210006）, Jiangsu, China
Correspondence Author: ZHANG Yao-jun, Email:13770668667@139.com

Objective: To systematically review the safety and efficiency for dual antiplatelet therapy （DAPT） ≤ 6 months and DAPT≥ 12 months in patients after drug eluting stent （DES） implantation.

Dual antiplatelet therapy; Drug eluting stents; Coronary artery disease; Randomized clinical trial; Meta-analysis

2015-01-08）

（編輯：王寶茹）

210006 江蘇省，南京市第一醫院 南京醫科大學附屬南京醫院 心血管內科

龐思 實習醫師 本科在讀 主要從事冠心病研究 Email：13951617825@139.com 通訊作者：張瑤俊 Email:13770668667@139.com*為并列第一作者

R54

A

1000-3614（2015）07-0639-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.07.006