顳下頜關節灌洗術對WilkesⅢ期患者臨床癥狀及關節盤形態影響的研究

張楠 焦國良 吳仲寅

中國人民解放軍白求恩國際和平醫院口腔科，石家莊 050082

顳下頜關節結構紊亂（temporomandibular joint internal derangement，TMJID）是臨床非常常見的疾病，保守治療往往難以取得理想效果，部分患者接受手術治療可以獲得較為滿意的療效，但是臨床上往往遇到難以接受手術治療方案的患者。近年來，關節灌洗術以其手術創傷?。ㄅc關節鏡手術比較）和可逆性治療等優點，得到了廣泛的應用[1]。Wilkes[2]將TMJID分為Ⅰ～Ⅴ期，本研究選擇Wilkes分期為Ⅲ期的患者作為研究對象，采用關節灌洗術治療，比較術前及術后6個月的疼痛程度，關節盤形態和關節腔滲液的變化，以評價關節灌洗術治療效果及對關節囊內結構的影響。

1 材料和方法

1.1 病例資料

選取2013年1—12月就診于中國人民解放軍白求恩國際和平醫院顳下頜關節門診的單側TMJID患者137例為研究對象，其中男性21例，女性116例，年齡21～57歲，平均年齡（32.1±11.4）歲，平均病史（13.5±5.2）月。經臨床以及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，137例患者均符合Wilkes分期中Ⅲ期的診斷標準，且滿足以下條件：1）排除單純顳下頜關節特異性炎癥、腫瘤，近期內外傷史，風濕、類風濕性關節炎和膠原病等全身系統性疾??；2）近3個月內未接受過保守治療，包括肌松劑治療、咬合板治療或局部理療，近2周內未服用過非甾體類抗炎藥物；3）口內無過多的金屬物，如固定金屬義齒或固定金屬矯治器等。

1.2 關節灌洗術材料

羧甲基殼聚糖關節專用防粘連沖洗液150 mL，2%利多卡因；7號針頭，10 mL注射器。

1.3 MRI掃描儀及輔助工具

MRI掃描儀采用荷蘭Philips公司的Gyroscan Intera型超導MRI系統，磁場強度為1.5 T，選擇直徑為11 cm雙側顳下頜關節專用表面線圈，行T1W/SE掃描。掃描參數如下：回復時間TR=450 ms，回波時間TE=15 ms，掃描時間T=5.47 min，矩陣Matrix=256 ×192，掃描層厚SI=3 mm，采集次數為3，掃描范圍FOV=15 cm。

1.4 實驗方法

1.4.1 顳下頜關節上腔灌洗術 所有患者只接受1次灌洗治療，由同一名口腔頜面外科醫生采用雙針法進行灌洗術[3]?；颊呷?5°坐位，頭偏向健側，根據觸摸患者張閉口位的髁突位置，標記前后兩個穿刺點的位置。后穿刺點位于耳屏前與髁突后斜面之間，即耳屏中點至外眥中點連線上距耳屏約1 cm處；前穿刺點位于髁突與關節結節之間的前端，位于后穿刺點前方約0.5 cm處。2%利多卡因局部浸潤麻醉，用2個7號針頭分別自前后穿刺點刺入關節上腔，自后方針頭中注入灌洗液，從前方針頭流出，總量為150 mL，術畢，拔出灌洗針頭。

1.4.2 MRI投照方法 患者取仰臥位，每側關節均進行開閉口斜矢狀位及閉口斜冠狀位質子密度加權像（proton density-weighted，PDW）及T2加權（T2 weighted）像掃描。閉口位：斜矢狀掃描方向垂直髁突內外徑長軸，斜冠狀掃描方向平行于髁突內外徑長軸；開口位：采用楔形木塊安置于受檢者上下前牙之間，使其達到最大舒適開口位，先定位再行斜矢狀掃描，定位方法同閉口位。

1.5 臨床及MRI評價

1.5.1 患者臨床資料記錄及評價方法 利用可視疼痛模擬標尺（visual analogue scale，VAS）記錄患者的疼痛值（0～100）：在紙上畫一橫線，從左至右分別為0～100，代表疼痛逐漸加劇，囑患者根據自身主觀疼痛感受狀況，對自身疼痛值進行評分并在橫線上劃一豎線，得出分值。測量患者張口度（mm）：最大無痛張口時患者上下切牙切緣之間的距離。治療成功的標準：關節疼痛消失（VAS=0）或輕度疼痛（VAS＜20），張口度＞35.0 mm，且無明顯的咀嚼功能障礙。所有患者在術前和術后6個月記錄VAS值和張口度。

1.5.2 MRI評價方法 所有患者術前和術后6個月拍攝顳下頜關節區MRI，由同一名影像科醫師進行術前和術后對比，評價內容包括關節盤形態及關節腔滲液。1）關節盤形態評價：按Ta?kaya-Yilmaz等[4]的方法將關節盤形態分為雙凹型、折疊型、線型、均厚型、后帶膨大型、雙凸型和圓型，雙凹型為正常形態的關節盤，其余均為關節盤形態改變。2）關節滲液評價：在T2W斜矢狀位連續的兩個層面上關節腔內出現高密度信號影像定義為有滲液，滲液多少參照Larheim等[5]的標準，分為少量、中等、大量。

1.6 統計方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，計量資料的比較采用配對t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，檢驗水準為雙側α=0.05。

2 結果

2.1 臨床癥狀評價

137例患者術前VAS平均值為50.98±10.44，術后平均值為10.67±2.45，術前后的差異有統計學意義（t=32.12，P=0.000）；術前平均張口度為（21.73±4.35）mm，術后平均張口度為（34.89±2.39） mm，術前后的差異也有統計學意義（t=27.42，P=0.000）。根據治療成功標準，137例患者有107例治療成功，成功率為78.1%。

2.2 MRI評價

137例患者術前MRI表現均符合Wilkes分期的Ⅲ期診斷標準，關節盤為中至重度肥大，無髁突骨質改變。關節灌洗術前和術后6個月的關節盤形態見表1和圖1：與術前比較，術后關節盤以出現折疊型、均厚型、圓型改變居多，治療前變形關節盤占93.4%（128/137），治療后占98.5%（135/137），差異有統計學意義（χ2=4.85，P＜0.05）。關節腔滲液情況見表1和圖2：術前關節滲液檢出率為38.7%（53/137），術后6個月，滲液檢出率為2.9%（4/137），二者差異有統計學意義（χ2=53.18，P＜0.05），關節腔滲液情況明顯改善。術后有7例患者發生雙板區類盤樣改變（表1和圖3），發生率為5.1%（7/137）。

表1 關節灌洗術前和術后關節盤形態和關節腔滲液情況的變化Tab 1 The disc morphology and effusion in the articular space before and after arthrocentesis

圖1 關節灌洗術前和術后關節盤形態的變化Fig 1 The change of disc morphology before and after arthrocentesis

圖2 關節灌洗術前后關節腔滲液的變化Fig 2 The change of effusion in upper compartment before and after rthrocentesis

圖3 雙板區類盤樣改變Fig 3 The bilaminar zone disk-like change

3 討論

本研究發現，137例患者術前關節盤變形率為93.4%（128/137），治療后為98.5%（135/137），關節盤變形有進一步加重的趨勢。Ohnuki等[6]也發現，盡管灌洗術后患者的臨床癥狀改善，但關節盤變形進一步加重。推測關節盤變形的具體機制為：關節盤后帶膨大型是TMJID早期和中期表現，關節盤移位后，關節盤后帶發生反應性改建，出現關節盤后帶肥大和變形；關節盤圓型、折疊型、伸長型則發生在TMJID中晚期，表現在重度移位的關節盤上。因為關節盤移位后，關節盤不再獲得正常功能時發生的水合作用，移位關節盤的功能損害可導致關節盤的萎縮和吸收，或者出現雙板區和關節盤的纖維化[7]。關節盤伸長的原因可能為關節盤雙板區改變過程中形成了假性關節盤組織，使關節盤出現伸長改變；折疊型關節盤可能是由于雙凹型關節盤的中間帶較薄，在下頜運動中，受到髁突擠壓的結果；圓型關節盤的形成可能與關節盤移位較重，關節盤本體相對縮短有關。

本研究還發現，灌洗術后部分患者疼痛癥狀消失，張口度增大，復查MRI可發現患者雙板區出現適應性改建，雙板區變為形狀類似于關節盤的組織。通過對雙板區組織改建進行動物實驗研究[8-9]發現，顳下頜關節盤不可復性前移位后，髁突壓迫雙板區，引起雙板區內一些細胞釋放細胞因子和蛋白酶，從而啟動雙板區組織重建。關節盤移位后，雙板區由疏松結締組織向纖維軟骨組織轉變。由于關節盤是由纖維軟骨組成，有較好的抗壓力和抗剪切力，因此改建后的雙板區由結締組織變為纖維軟骨，若能行使關節盤的功能，那么在臨床上可能沒有癥狀或只出現一過性癥狀。如果改建后的雙板區仍不能適應其所承受的壓力和剪切力，就很可能出現嚴重的臨床癥狀。這提示在臨床工作中，解剖復位并不是唯一的治愈標準，若改建后的雙板區能很好地行使關節盤功能，患者的臨床癥狀得到有效的改善，那么應盡可能去除不利雙板區改建的因素，促使其進行有效的改建，使之承擔起關節盤的作用，即使關節盤沒有復位，也可以取得良好的臨床效果。這對保守治療提供了有力支持。然而，究竟有多少患者能發生雙板區適應性改建目前尚無定論，本研究應用MRI證實這種適應性改建的發生率極低，僅為5.1%（7/137）；因此建議定期復查，若出現癥狀惡化，應及早進行MRI檢查，制定后續手術治療方案。

本研究隨訪發現，部分患者術后癥狀改善不明顯，經MRI及臨床資料分析，推測其原因可能有以下兩點。1）癥狀改善不明顯與患者不良習慣、咀嚼硬物以及夜磨牙有關。咀嚼硬物及夜磨牙癥患者，持續的咀嚼壓力可導致關節上腔出現壓力增大，對含豐富神經末梢的雙板區組織產生持續刺激，或者是滑液質量改變導致出現吸盤現象。2）部分患者治療后關節腔滲液仍然存在，滲液中的疼痛因子及炎性物質導致患者出現關節疼痛癥狀，癥狀無明顯改善。對于治療效果不佳的病例，應及時調整治療方案。

[1]韓揚, 傅開元, 陳慧敏, 等. 糖皮質激素對關節腔灌洗治療關節盤不可復性前移位療效的影響[J]. 華西口腔醫學雜志, 2010, 28(6):629-632.

[2]Wilkes CH. Internal derangements of the temporomandibular joint. Pathological variations[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1989, 115(4):469-477.

[3]Nitzan DW, Dolwick MF. An alternative explanation for the genesis of closed-lock symptoms in the internal derangement process[J]. J Oral Maxillofac Surg, 1991, 49(8):810-816.

[4]Ta?kaya-Yilmaz N, O?ütcen-Toller M. Magnetic resonance imaging evaluation of temporomandibular joint disc deformities in relation to type of disc displacement[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2001, 59(8):860-866.

[5]Larheim TA, Katzberg RW, Westesson PL, et al. MR evidence of temporomandibular joint fluid and condyle marrow alterations: occurrence in asymptomatic volunteers and symptomatic patients[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2001, 30(2):113-117.

[6]Ohnuki T, Fukuda M, Nakata A, et al. Evaluation of the position, mobility, and morphology of the disc by MRI before and after four different treatments for temporomandibular joint disorders[J]. Dentomaxillofac Radiol, 2006, 35(2):103-109.

[7]Luder HU. Articular degeneration and remodeling in human temporomandibular joints with normal and abnormal disc position[J]. J Orofac Pain, 1993, 7(4):391-402.

[8]谷志遠, 胡濟安, 馮劍穎, 等. 顳下頜關節盤移位后雙板區類盤樣變及Ⅱ型膠原基因表達[J]. 中華口腔醫學雜志,2003, 38(4):292-294.

[9]張銀凱, 谷志遠, 胡勤剛. 顳下頜關節盤前移位后雙板區組織軟骨化生機制的實驗研究[J]. 上?？谇会t學, 2006,15(1):48-51.