重型顱腦外傷術后持續與間斷腰大池腦脊液引流效果比較*

王海波，管義祥

（南通大學附屬海安醫院神經外科，江蘇226600）

重型顱腦外傷術后持續與間斷腰大池腦脊液引流效果比較*

王海波，管義祥**

（南通大學附屬海安醫院神經外科，江蘇226600）

目的：分析重型顱腦外傷術后持續或間斷腰大池腦脊液引流的臨床療效。方法：重型顱腦外傷120例患者（GCS 3～8分）行標準骨瓣開顱顱內血腫清除+去骨瓣減壓術，術后早期予腰大池持續腦脊液引流（觀察組）66例，常規腰穿間斷腦脊液引流（對照組）54例，分析兩組術后病情恢復情況及腦脊液指標、術后10天患者GCS評分及術后6個月腦積水發生率、GOS預后評分。結果：術后顱內壓恢復正常時間、腦脊液紅細胞廓清時間、頭痛持續時間，持續引流組均短于間斷腰穿組（P＜0.05或0.01）。觀察組7.10±2.31分及對照組6.91±2.12分，術前GCS評分差異無統計學意義；治療后10天兩組GCS評分均較前有提高，且觀察組12.56±3.21分優于對照組10.12±2.92分，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后6個月腦積水發生率觀察組低于對照組（4.55%vs 18.52%，P＜0.01）；GOS預后評定結果觀察組優于對照組（P＜0.05）。方法：重型顱腦外傷急診開顱術后早期行腰大池持續引流腦脊液效果優于間斷腰穿。

重型顱腦外傷；骨瓣開顱顱內血腫清除術；去骨瓣減壓術；蛛網膜下隙出血；腰大池引流腦脊液；遲發性腦積水

重型顱腦外傷（traumatic brain injury,TBI）由于腦組織損傷嚴重，術后顱內壓（intracranial pressure, ICP）變化較大，術后殘、死率高[1-3]。頑固性顱內高壓會導致腦水腫、腦血管痙攣（cerebral vasospasm, CVS）、腦梗死、遲發性腦積水等并發癥。腦脊液引流（cerebrospinal fluid draniage）被認為是TBI開顱術后降低顱內高壓較有效的治療方法。它有利于清除創傷性蛛網膜下隙出血，緩解病情，改善預后[4-5]。本研究回顧性分析我院神經外科2007年9月—2013年12月收治的重型顱腦外傷120例患者臨床資料，對比研究標準大骨瓣開顱術后，腰大池持續腦脊液引流及常規腰穿間斷排放腦脊液的臨床療效，為臨床腦脊液引流方法的選擇提供醫學證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重型顱腦外傷120例，男81例，女39例，年齡18～74歲，平均（46.3±4.9）歲，GCS評分3～8分。受傷原因：交通事故89例，高空墜落傷12例，外物擊打8例，其他致傷11例。疾病類型：硬膜外血腫15例，硬膜下血腫66例，顱內血腫39例。術前均行頭顱CT檢查，提示有手術指征，均有不同程度的創傷性蛛網膜下隙出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）。根據腦脊液引流方式將患者分為：腰大池持續腦脊液引流組（觀察組）66例，男45例，女21例，年齡20～71歲，平均（47.51±6.32）歲；常規腰穿腦脊液間斷排放組（對照組）54例，男36例，女18例，年齡18～74歲，平均（45.93±4.72）歲。兩組患者在性別、年齡、受傷機制、GCS評分、血腫量等方面差異無統計學意義，資料具有可比性。入選標準：（1）有急診行顱內血腫清除+標準去骨瓣減壓術手術指征；（2）排除嚴重多發傷及顱內感染者；（3）入院時格拉斯哥昏迷評分GCS評分為3～8分的急性重型顱腦外傷；（4）術前無腦疝或術前有腦疝術后順利解除；（5）合并較廣泛的創傷性蛛網膜下隙出血；（6）18～75周歲成年人；（7）治療過程中無腰穿禁忌證。排除標準：（1）無明確開顱指征；（2）可疑顱內感染；（3）合并腫瘤、血液系統疾??；（4）術后腦疝無法解除；（5）脊柱畸形或穿刺部位皮膚破潰。術后復查頭顱CT提示腦室系統、環池、基底池存在，無彌漫性腦腫脹，未見明顯遲發顱內出血。所有患者均順利完成手術，無住院死亡，均順利隨訪6個月及以上。

1.2 方法 （1）治療方法：A組術后第2天采用腰大池持續腦脊液引流，患者取左側或右側屈曲臥位，取L4/5或L3/4間隙為穿刺點。選取Medtronic生產的腰椎外引流及檢測系統專用包，進行穿刺，拔出針芯。若有血性腦脊液流出后把引流管沿穿刺針向椎管內置入15～20 cm，再次確認有血性腦脊液從引流管流出后拔出穿刺針，予縫合固定引流管。外接引流袋，引流初次高度為枕骨上方約15 cm，引流量控制在150～250 mL/d，引流速度＜16 mL/h。5～12 d拔除腰大池引流管，2周為最長置管時間。如仍需引流拔除引流管后，隔日更換穿刺點再次行腰大池置管引流，定期送檢腦脊液常規及生化檢查。對照術后每天采用常規腰穿釋放腦脊液1～2次，每次根據病情釋放腦脊液30～50 mL。停止腰穿及拔除引流管指征：腦膜刺激征基本消失，腦脊液外觀清亮，紅細胞（RBC）＜100×106/L，蛋白＜0.8 g/L。操作均在顱內壓控制穩定的基礎上進行。（1）觀察指標：術后常規觀察患者病情變化，常規檢測術后顱內壓，觀察腦脊液紅細胞恢復正常時間；觀察繼發顱內感染、脊神經損傷等并發癥的發生率。對比分析手術前后10 d兩組患者GCS評分變化。腦積水判定標準：根據頭顱CT或MRI測量雙尾指數[9]，即尾狀核水平兩側側腦室前角距離/同一水平顱骨內板間距離，若比值超過正常年齡上限（0.16～0.21），則診斷為腦積水，外傷后2周以后發生為遲發性腦積水。

對比觀察兩組患者術后6個月GOS預后評分的差異。GOS預后按5個級別評分：5級為痊愈，4級為輕度殘疾，3級為重度殘疾，2級為植物生存，1級為死亡。

1.3 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件，計量資料以xˉ±s表示，差異性比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用非參數秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組人口學資料比較 見表1。

表 1 兩組患者基本人口學資料比較 例（%）

2.2 術后病情恢復及腦脊液相關指標比較 見表2。結果表明，術后顱內壓恢復正常時間、腦脊液紅細胞廓清時間、頭痛持續時間觀察組均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05或0.01）；術后意識障礙持續時間觀察組短于對照組，但差異無統計學意義。觀察組發生顱內感染3例（4.55%），對照組發生顱內感染2例（3.70%），對照組顱內感染發生率低于觀察組，但差異無統計學意義。

2.3 術后10天GCS評分比較 觀察組7.10±2.31分及對照組6.91±2.12分，兩組術前GCS評分差異無統計學意義；治療后10天兩組GCS評分均較前有提高，且觀察組12.56±3.21分優于對照組10.12± 2.92分，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 術后6個月腦積水發生率及預后比較 見表3。結果表明，觀察組術后6個月腦積水發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；觀察組GOS預后評定結果優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示術后6個月觀察組療效優于對照組。

表2 兩組患者術后病情及腦脊液恢復時間比較（xˉ±s，d）

表3 兩組術后6個月腦積水發生率及GOS預后評定比較 n（%）

3 討 論

重型顱腦損傷患者高顱內壓（ICP＞2.67 kPa）的發生率可達50%～63%，甚至更高。術后顱內壓與預后密切相關，術后顱內壓持續大于2.67 kPa提示患者預后較差，而腦功能損害的危險閾值是術后顱內壓＞5.3 kPa，提示腦功能不可逆損害。因此重型顱腦外傷治療的重要環節是有效控制術后顱內壓。保持充足的腦灌注壓和維持正常的術后顱內壓是治療的關鍵[10]。當行顱內血腫清除術、標準去骨瓣減壓術、常規降術后顱內壓等對癥處理后，若術后顱內壓仍得不到有效緩解，若不及時采取更有效措施，腦組織損傷將更加惡化。術后顱內壓進一步變高，形成惡性循環，導致不良預后甚至死亡。

重型顱腦損傷常并發SAH以及開顱術中出現的醫源性SAH，同時開顱術后創面滲血液流至蛛網膜下隙也會形成SAH，導致很多不良后果[8，11]。血性腦脊液中含有5-HT、ET等許多血管活性物質，腦血管痙攣不可避免，而腦血管痙攣所導致的腦梗死和腦缺血是比較多見的并發癥[12]，導致致死致殘率大大提高。血性腦脊液引起血凝塊阻塞腦室系統，導致梗阻性腦積水。血性腦脊液的代謝產物可促進蛛網膜上皮細胞增生，產生無菌性炎性反應，引起蛛網膜絨毛纖維化、蛛網膜下隙閉塞粘連，導致交通性腦積水。此外血性腦脊液中蛋白質含量增高，引起腦脊液黏滯度升高，腦脊液循環速度變慢，也會導致腦積水[6-8]，影響患者預后。

急診開顱術后腦脊液引流被認為有利于血性腦脊液引流、降低腦積水發生，改善患者預后。本研究結果表明：術后顱內壓恢復正常時間、腦脊液紅細胞廓清時間、頭痛持續時間觀察組均短于對照組（P＜0.05或0.01）；治療后10 d兩組GCS評分均較前有提高，且觀察組優于對照組（P＜0.05）；前者術后6個月腦積水發生率低于后者（P＜0.01）；GOS預后評定結果優于對照組（P＜0.05）。研究結果表明術后早期行腰大池腦脊液持續引流療效優于常規腰穿釋放腦脊液。

重型顱腦外傷術后腰大池持續腦脊液引流的優點：（1）手術創傷小，操作簡易，避免了多次腰穿，送檢腦脊液更方便，感染率更低，患者痛苦更小。（2）每天引流血性腦脊液降低了ICP，甘露醇及其他脫水劑的使用劑量大大降低，因需要大劑量使用甘露醇等脫水劑而造成的腎功能危害、水電解質平衡紊亂大大降低，減少術后并發癥。（3）為將來需要行腦室腹腔分流術者更早做準備，可縮短術前住院時間，同時通過腰大池引流可以更準確評估其治療效果，對手術的選擇有指導價值。（4）連續引出血性腦脊液內減壓作用降低了ICP，提高腦灌注壓，減少血性腦脊液刺激，臨床體征較快緩解，減輕腦血管痙攣、腦梗死、腦積水等并發癥，顯著縮短病程。

腰大池持續腦脊液引流存在風險需引起重視：（1）引流太快導致ICP過低，橋靜脈容易撕裂出血，可以造成繼發性顱內出血；部分患者出現神經根刺激癥狀；放出腦脊液時打開引流袋可導致氣體逆行，而引起氣顱。故需對生命體征加強觀察，為了防止ICP梯度的變化太大，條件允許下患者應取水平臥位，定時觀察意識、瞳孔、四肢活動情況。（2）對引流較濃稠血性腦脊液而致引流管引流不暢者，可用少量生理鹽水沖洗引流管。為確保引流管通暢，必要時可由導管注入生理鹽水10 mL加尿激酶1萬單位來溶解小血塊。（3）出現可疑皮膚局部感染或顱內感染者當即拔除及更換導管，需行導管、腦脊液行細菌培養及藥敏檢查，選用足量有效抗生素治療。（4）動態觀察腦脊液，拔除引流導管通常需要在患者腦膜刺激征基本消失、腦脊液變清、腦脊液檢查重要指標基本正常。（5）腦脊液持續引流常會導致營養物質丟失，在行腰大池持續引流腦脊液治療期間需及時補充血漿、白蛋白等[13]。（6）超量引流會使蛛網膜下隙塌陷，造成異常腦脊液不能有效引流，動態CT監測觀察ICP變化，維持適當引流量，維持蛛網膜下隙腦脊液充盈量及流動狀態，方能預防蛛網膜下隙粘連，取得更好的治療結果。

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R651.1

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2015-04-10

1006-2440（2015）03-0237-04

南通市社會發展科技計劃資助項目（HS12908）。

**[通信作者]管義祥，E-mail：haianswgyx@163.com