球囊導管擴張法對環咽肌失遲緩患者的康復療效

球囊導管擴張法對環咽肌失遲緩患者的康復療效

鄭蘭娥尹科1尹立全王亞春蔡菲郝小波

(吉林大學中日聯誼醫院康復醫學科，吉林長春130011)

關鍵詞〔〕球囊導管擴張法；咽肌失遲緩

中圖分類號〔〕R57〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：尹科(1960-)，男，主任醫師，主要從事康復醫學臨床應用與研究。

1北京大學深圳醫院康復醫學科

第一作者：鄭蘭娥(1964-)，女，主管護師，主要從事攝食-吞咽功能障礙康復治療與研究。

吞咽障礙常見于腦卒中、顱腦外傷、小兒腦癱、頭頸部惡性腫瘤，也可繼發于放療及手術后瘢痕形成，插管后狀態等〔1〕。有研究表明，急性腦卒中患者約22%～65%伴有不同程度的吞咽障礙〔2〕。其中，環咽肌失弛緩是咽期吞咽障礙的原因之一〔3〕，臨床上表現為唾液及食物無法咽下，吞咽食物時有食物堵塞感，咽喉部有異物感，飲水嗆咳等。嚴重時可導致營養不良、脫水、肺炎等嚴重的醫學問題，甚至危及生命。目前，神經源性環咽肌失弛緩除了常規治療外，球囊導管擴張法是一種新型治療方法〔4〕。我院康復醫學科對神經源性環咽肌失遲緩患者在常規吞咽功能康復訓練基礎上開展雙腔氣囊食管球囊導管擴張法，療效顯著。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年5月至2015年2月在我院康復醫學科收治符合下列納入標準和排除標準的攝食-吞咽障礙患者46例，病變部位單純為腦干21例，大腦半球合并腦干25例。按隨機數字表法分為觀察組和對照組各23例，兩組患者一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

納入標準：①經頭顱CT或MRI核磁檢查診斷為腦外傷或腦卒中；②經視頻吞咽造影檢查(VFSS)〔5〕證實為環咽肌失遲緩癥患者；③生命體征穩定，神經癥狀不再進展24 h以上；④患者及家屬均了解治療方案并簽署知情同意書。排除標準：①嚴重的認知功能障礙、精神障礙；②重要臟器功能衰竭或病情危重；③既往有口腔、咽及食管結構異常的患者。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2治療方法兩組患者均進行常規吞咽功能康復訓練和神經肌肉電刺激治療，治療組在此基礎上增加球囊導管擴張法。

1.2.1常規吞咽功能康復訓練(1)間接訓練：①口腔周圍肌肉力量、運動、感覺訓練；②頸部放松訓練；③寒冷刺激訓練；④構音訓練、呼吸訓練、咳嗽排痰訓練；⑤推撐訓練；⑥門德爾松手法訓練；⑦吞咽模式訓練。(2)直接訓練：依據臨床評估及吞咽功能造影檢查結果結合患者意愿給予安全、科學、有效的經口進食訓練指導。每次治療持續30～45 min，1次/d，5 d/w，連續治療3 w。

1.2.2神經肌肉電刺激(NMES)采用德國產Vocastim-Master吞咽言語治療儀，將電極片負極置于頜下與環裝軟骨之間，正極置于C7棘突處并固定，對吞咽肌進行神經肌肉電刺激，每次治療持續20 min，1次/d，每周連續治療5 d，連續治療3 w。

1.2.3球囊導管擴張法〔6〕(1)物品準備：器械缸一個，雙腔氣囊食管(專利號：2013 2 0359532.5)1根，0.9%生理冷鹽水(4℃)1瓶，10 ml、20 ml注射器各1支，溫度計1支，38℃～40℃溫水1杯，石蠟油/蜂蜜適量，紗布1包。(2)訓練方法：①準備物品；向氣囊注入口注入10 ml空氣檢查雙腔氣囊食管球囊狀態；向食物注入口注入10 ml清水檢查管腔是否通暢；②置管方式依據留置鼻胃管操作常規進行，囑患者調整呼吸使呼吸平緩穩定，將雙腔氣囊食管經外鼻孔或口腔插至作為擴張部位的第5～6節頸椎中部食管段，牽拉/推進雙腔氣囊食管2～3次，雙腔氣囊食管前端有向食管內吸入力，即確定雙腔氣囊食管在食管內，向氣囊注入口緩慢注入3 ml空氣或冷鹽水(4℃)，然后向外牽拉導管，拉出9～11 cm時有阻力卡住感，即確定在食管環咽肌下段，這時可經食物注入口向食管內緩慢注入溫水(38℃～40℃)100 ml，溫水進入食管后可刺激誘發食管蠕動將溫水送入胃內，從而達到了食管訓練目的，同時也為吞咽障礙病人解決了脫水問題。注水結束后，讓患者感覺食管壁的抵觸囑患者做吞咽運動(無主動運動患者可手法輔助吞咽運動)同時向外拉出雙腔氣囊食管，以達到食管訓練及環咽肌擴張訓練的目的；③雙腔氣囊食管球囊擴張訓練從3 ml開始逐漸增加氣囊中空氣或冷鹽水(4℃)的量,最多加至10 ml；④擴張訓練分主動擴張和被動擴張，主動擴張即是氣囊導管肌力訓練，被動擴張即是牽伸擴張；⑤球囊導管擴張訓練法10 d為一個療程，特殊病人可治療兩個療程，擴張8～10次/d；⑥在初次進行球囊導管擴張訓練時需關注心搏徐緩、血壓降低、自主神經反射是否過多等情況，此項為球囊導管擴張訓練禁忌證。

1.3評定方法兩組患者分別于治療前、治療3 w后(治療后)進行療效評定。(1)患者吞咽時的環咽肌功能采用VFSS：將76%泛影葡胺溶液或60%硫酸鋇混懸液，加米粉或食物增稠劑調制成四種性狀造影劑：①稀液體；②稀流質；③濃稠狀；④固體。四種造影劑均依據臨床評估一口安全量給予患者，在X線透視下，分別觀察患者正位及側位經口進食時吞咽各時相生理情況，即口唇閉合、下頜關節運動、食物咀嚼、攪拌、運送、吞咽啟動、會厭反折、喉上抬、環咽肌開放等情況，確定患者有無誤吸、誤咽風險，為患者經口提供科學依據。(2)患者的攝食-吞咽功能評定采用藤島一郎等介紹的攝食-吞咽障礙等級評分標準，將吞咽障礙程度分為4級，Ⅰ級：重度障礙，患者無法經口進食；Ⅱ級：中度障礙，患者需經口腔和補助營養；Ⅲ級：輕度障礙，單一經口進食；Ⅳ級：正常，患者攝食-吞咽能力正常。

1.4統計學方法應用SPSS16.0軟件行χ2檢驗。

2結果

兩組患者均完成本次研究。兩組患者治療前、后環咽肌治療前兩組患者VFSS及吞咽障礙分級對比無統計學意義(P>0.05)；經過3 w治療后，兩組患者的環咽肌VFSS檢查及吞咽障礙分級均較治療前明顯好轉(P<0.01)，而觀察組的改善幅度明顯優于對照組(P<0.01)。見表2。

表2　兩組患者治療前、后吞咽造影檢查和吞咽

3討論

靜息狀態下，環咽肌保持張力性收縮，預防空氣進入胃腸道，避免反流，維持咽期內壓，在吞咽的咽期末、噯氣或嘔吐時，環咽肌處于生理性放松狀態，使咽部增寬，令食團通過〔6〕。環咽肌失弛緩癥是顱腦損傷后常見的神經源性吞咽障礙之一，其機制尚不清楚，可能與吞咽相關的神經結構受損，如腦干的吞咽中樞，皮質下白質內與吞咽相關的傳導纖維束，調節和參與吞咽的神經因素等〔7〕。其特點是吞咽過程咽期延長；臨床上表現為唾液及食物無法咽下，吞咽食物時有食物堵塞感，咽喉部有異物感，飲水嗆咳等。常有口、鼻腔反流現象，易導致營養不良、脫水、肺炎等嚴重的醫學問題，甚至危及生命。VFSS是檢查和診斷環咽肌失遲緩的金標準〔8〕，通過VFSS檢查能發現患者存在環咽肌完全不開放(環咽肌完全失遲緩)或環咽肌部分不開放(環咽肌部分失遲緩)。本研究采取的綜合康復方案包括：(1)臨床生命體征監測，原發病治療；(2)常規吞咽功能康復訓練如口腔周圍肌肉力量、運動、感覺訓練、頸部放松訓練、寒冷刺激訓練、構音訓練、呼吸訓練、咳嗽排痰訓練、推撐訓練、門德爾松手法訓練、吞咽模式訓練及依據臨床評估及吞咽功能造影檢查結果結合患者意愿給予安全、科學、有效的經口進食訓練指導；(3)NMES；(4)球囊導管擴張法等綜合康復治療方案。在進行雙腔氣囊食管擴張過程中，沒有出現疼痛、出血等不適癥狀，表明對神經源性環咽肌失遲緩患者進行雙腔氣囊食管擴張療效顯著，且安全可靠，無不良并發癥。其治療機制主要包括：①在向上牽拉球囊時能促進喉結構上抬及前移；②通過氣囊注入冷鹽水，溫度覺改變可刺激食管本體感覺誘發食管運動；③經食物注入口向食管內緩慢注入溫水100ml進行食管訓練，同時給病人補充水分糾正脫水；④球囊通過環咽肌時的機械擴張作用有助于環咽肌張力降低；⑤能增加吞咽活動順應性，促進吞咽正常模式建立；⑥在擴張治療過程中發現，治療師在向上牽拉球囊時，同時囑患者做吞咽動作，可明顯感到患者環咽肌張力較未配合吞咽動作時降低，球囊更容易拉出。觀察組有兩例患者在治療結束后吞咽障礙等級由Ⅰ級提升至Ⅱ級，但仍存在誤吸、誤咽風險，只能少量、樂趣性地攝食。分析其原因可能與其基礎疾病有關，兩例患者均為大面積腦出血合并腦干梗死，吞咽障礙既存在真性球麻痹，又存在假性球麻痹，病因病情復雜，故改變進食訓練計劃，在間歇性口胃管營養供給基礎上，給予治療性經口進食及持續吞咽功能綜合訓練。

4參考文獻

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3Goldenherg RA.Hydroxylapatite ossicular replacement prostheses:a four-year experience〔J〕.Otolaryngol Head Neck Surg,1992；106(5):261-9.

4蘭月,竇祖林,萬桂芳,等.球囊擴張法治療腦干病變后環咽肌失弛緩癥的療效研究〔J〕.中華物理醫學與康復雜志,2009；31(12):835-8.

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6大西幸子,孫啟良,編著.趙俊,譯.攝食吞咽障礙康復實用技術〔M〕.北京:中國醫藥科技出版社,2000:58-9.

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〔2015-03-17修回〕

(編輯袁左鳴)