四個節段青年腰椎峽部裂手術治療1例報告

李端明，彭寶淦

四個節段青年腰椎峽部裂手術治療1例報告

李端明，彭寶淦

腰椎；骨折，閉合性；骨折固定術，內；骨移植

1 病例資料

患者，男，19歲，武警戰士。因反復腰部疼痛活動受限2年，加重3個月。于2012年6院入住本院。2年前在新兵連訓練結束后，感到腰部疼痛、活動受限，無明確外傷史。衛生隊醫生按照腰肌勞損給予休息、口服止痛藥物、腰部理療。好轉后繼續從事訓練和戰備執勤，2年間腰部疼痛癥狀反復發作。3個月前負重5km跑后，患者自覺腰部疼痛加重，在當地醫院拍X線片后診斷為腰椎峽部裂。經本院脊柱外科遠程會診，建議非手術治療，采取腰骶支具制動、休息、應用止痛藥物、理療等措施治療3個月。因治療效果不明顯，患者要求進一步治療，遂轉入本院。入院查體：L2～5棘突壓痛、叩擊痛；腰椎過伸活動受限；雙下肢感覺、肌力、肌張力正常；鍵反射正常引出；病理反射未引出；腰椎疼痛視覺模擬量表（visualanaloguescale，VAS）評分［1］7分。術前攝腰椎正側位、過伸過屈位、雙斜位X線片，腰椎CT及三維重建，腰椎MRI檢查。影像學資料提示：L2～54個節段雙側峽部裂，斷端可見骨贅和硬化（見圖1a），L2～4椎體無滑移，L5椎體Ⅰ度滑移（見圖1b～e），腰椎椎間盤信號正常（見圖1f），確診L2～5雙側峽部裂。根據診斷決定在全麻下采取L2～5雙側峽部裂處直接修復，取髂骨植骨，椎弓根釘—椎板鉤系統固定術治療，髂骨取骨區用同種異體骨充填。

2 手術方法

常規后正中切口，骨膜下剝離椎旁肌，顯露相應病變節段，牽拉棘突確認相應節段的峽部裂處，用咬骨鉗和刮匙徹底清除峽部裂縫處的纖維癱痕增生組織，咬除骨殘端硬化部分至出血為止，準備好峽部植骨床。峽部增生包裹，峽部裂縫偏上或下，裂縫方向不一，不易找到裂縫處，采取提拉棘突和咬骨鉗咬除表面皮質方法，可找到異?；顒拥牧芽p處。依次在患椎置入椎弓根螺釘，術中X線透視確定椎弓根螺釘位置滿意，操作中防止損傷鄰近關節突關節囊。在髂后上棘處取大小合適的帶皮質和松質骨的骨塊，刮匙取部分碎松質骨備用，髂骨取骨處用同種異體骨填充。依次在峽部裂處嵌入修整好的骨塊，選擇大小合適的椎板鉤牢固安置在椎板尾側上，通過連接器和固定棒將椎弓根釘與椎板鉤連接起來，調節棒、鉤和連接器的位置，擰緊固定螺母，對峽部裂植骨處適當加壓，同時注意雙側釘—鉤頭尾的位置，避免相互影響，碎松質骨填塞在植骨塊周圍，確保提拉棘突和釘鉤峽部裂植骨處無活動。術后放置引流管48h，5d后戴外固定支具下床活動，10d拆線出院。

3 結果

術后定期復查，最近復查為術后15個月，患者能從事正常訓練，腰部無疼痛，活動正常，VAS評分為0分。髂后上棘取骨處無疼痛，復查X線片提示腰椎生理曲度正常，椎間高度無變化，內固定物位置良好，無松動、移位（見圖1g，h），腰椎CT及三維重建檢查提示腰椎峽部植骨愈合（見圖1i～l）。

4 討論

腰椎峽部裂是青少年腰部疼痛的常見原因，發生率約6％，常見于男性，多發生于L5（＞80％），在腰椎其他節段較少，雙節段或多節段腰椎峽部裂非常少見［2］，Sakai等［3］報道，日本人群中腰椎峽部裂發生率為5.9％，多節段腰椎峽部裂發生率為0.3％，文獻中未檢索到4個節段腰椎峽部裂病例報告。腰椎峽部裂常常伴隨損傷節段上下椎間盤的退變，可能的原因是損傷節段上下椎間盤的活動度和椎間盤壓力增加，且這種壓力增加在損傷節段尾側椎間盤比頭側更大一些［4］。本病例4個節段腰椎峽部裂，椎間盤正常，可能與峽部斷裂時間短，椎間盤退行性改變還未發生有關。

圖1 病例影像學資料Fig.1 Radiologicdata

引起腰椎峽部裂的可能原因：①發育異常（峽部異常、腰骶角過大、脊椎隱裂等）；②反復過度屈伸活動的扭轉負荷導致疲勞或創傷骨折。Ogawa等［5］認為引起多節段腰椎峽部裂的原因和多數單節段腰椎峽部裂的原因一樣，是峽部疲勞骨折，外傷是產生多節段腰椎峽部裂的重要原因，遺傳因素也可能起作用。本例患者是武警戰士，無明確腰部損傷病史，一直從事高強度、大負荷訓練，引起腰椎峽部裂的原因考慮是疲勞骨折。

多節段腰椎峽部裂的治療方式仍有爭議［5-6］。目前學者們的共識是在青少年腰椎峽部裂中觀察到峽部自行骨愈合，對單節段腰椎峽部裂，沒有腰部不適癥狀，可以繼續觀察，大多數單節段腰椎峽部裂患者采取非手術治療，包括休息、戴支具、限制活動、藥物治療等措施，腰部疼痛癥狀可緩解；非手術治療無效或合并椎體滑移、椎間盤突出，出現下肢神經根癥狀的病例建議手術治療［7-9］。本例患者在當地醫院確診后，休息、理療、限制活動等措施非手術治療3個月無效后轉至本院，采取手術治療，取得滿意效果。

腰椎峽部裂手術方法有多種，分為：①融合（包括椎間融合和后外側融合）。固定方式采用椎弓根釘—棒系統，要犧牲1個運動節段，創傷大，同時有引起相鄰節段退變的問題，主要用于腰椎峽部裂合并有Ⅰ度以上腰椎滑移、椎間盤退變或突出、有神經根癥狀，需要減壓的患者。②峽部直接修復植骨。單節段固定（固定方式有鋼絲，椎弓根釘，椎板鉤，螺釘，椎弓根釘—椎板鉤固定系統），主要用于椎間盤正?；蜃甸g盤有變性，已排除椎間盤源性腰痛的單純腰椎峽部裂，或腰椎峽部裂合并Ⅰ度以內腰椎滑移的病例。手術方式的選擇與腰部疼痛來源，患椎節段上下椎間盤情況，椎體是否有滑移，患者的年齡等因素相關［10］。Dai［11］認為椎間盤的病理狀態是選擇融合或是峽部修復手術方式的重要因素，多位學者［5-6，10］報道了他們治療多節段腰椎峽部裂的病例和手術經驗。有學者采用峽部修復植骨，鋼絲固定［5］；Chung等［10］采用峽部修復植骨，椎弓根釘—椎板鉤系統固定，均取得較高優良率；根據椎間盤病理情況，Hersh等［12］聯合融合和峽部直接修復植骨成單節段固定2種方式治療多節段腰椎峽部裂。本病例術前X線片和腰椎CT及三維重建確定L2～5雙側峽部裂，L2～4無滑移，L5Ⅰ度滑移，腰椎MRI檢查提示腰椎椎間盤信號均正常，無椎間盤變性情況，故采用峽部直接修復植骨，4個節段分別用椎弓根釘—椎板鉤系統固定。沿椎板方向施加作用力，固定牢靠，單節段固定不影響腰椎節段運動，對鄰近節段影響小，椎弓根釘—椎板鉤系統固定最后通過旋緊固定螺母，逐漸對嵌入的骨塊加壓，松緊易控制，不會引起骨塊破碎、移位，達到固定同時促進植骨融合目的。取骨區用同種異體骨充填解決取骨區疼痛問題。術后隨訪采用X線、腰椎CT、腰椎MRI檢查來評價效果。

筆者認為多節段腰椎峽部裂的手術治療方式選擇要根據每個損傷節段上下椎間盤的病理情況，靈活選擇單純峽部直接修復植骨并單節段固定或聯合應用融合和峽部直接修復植骨并單節段固定2種方式。多節段腰椎峽部裂發生率低，需要在較多病例和較長時間隨訪中，評估效果。

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R683.2

B

1672-2957（2015）04-0254-03

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.04.015

2015-02-10）

（本文編輯 張建芬）

李端明（1969—），碩士，副主任醫師

100039 北京，北京武警總醫院脊柱外科

彭寶淦 pengbaogan@163.com