漁船群體性急性硫化氫中毒的急救護理

黃玉如 楊建偉 閔小彥 朱聰★

漁船群體性急性硫化氫中毒的急救護理

黃玉如 楊建偉 閔小彥 朱聰★

硫化氫（H2S）是一種無色劇毒有臭雞蛋氣味的刺激性氣體，如被人體吸入可致急性中毒，重度者可引起呼吸停止，導致“電擊樣”死亡。急性硫化氫中毒是吸入工業生產或有機物腐爛產生的硫化氫氣體而引起，常見于污水處理、生物化工、造紙和食品釀酒工業等［1］。溫州洞頭地處浙東南沿海，海洋捕撈漁業比較發達，漁船內急性硫化氫事故時有發生。2015年7月1日本院急診同時收住4例漁船急性硫化氫中毒患者，均入住重癥監護室治療監護，經積極救治，1例因多器官功能衰竭搶救無效死亡，3例經積極救治和嚴密護理后分別轉去普通病房，且其中2例已出院，1例并發腦梗在神經內科繼續保守治療?，F將護理介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組急性硫化氫中毒病例均為本市洞頭漁民，均為男性，年齡49～59歲，硫化氫均系關閉船艙內殘留腐爛的海魚分解產生，4例病例都在同一個密閉漁艙吸入硫化氫氣體后發生意識障礙，其中3例均呼叫不應答，伴小便失禁，煩躁不安，四肢有抽搐，口吐白沫，另1例神志不清，呼吸急促，無二便失禁，無抽搐，無嘔吐；既往病史：1例體健，1例有先天性心臟病病史，另2例有高血壓病史。

1.2 中毒等級 臨床上以刺激癥狀和中樞神經系統癥狀的輕重，尤其是意識障礙的程度為診斷分級依據（職業性急性硫化氫中毒診斷標準GBZ31-2002）［2］，本組4例患者中度中毒1例，余3例為重度中毒。

1.3 轉歸 4例患者中2例成功救治治愈出院，1例繼續保守治療中，1例入院后行機械通氣，連續腎臟替代療法（CRRT）治療等積極對癥支持治療后未好轉，至第3天神志仍昏迷，病情惡化，血壓心率下降，患者家屬要求放棄治療，自動出院。

2 護理

急性硫化氫中毒的臨床治療目前仍無特效解毒藥，以氧療、對癥、支持治療為主要治療措施，現介紹護理措施如下。

2.1 急救處理 在中毒現場，迅速將4例中毒者從有毒環境中救出，立即送往當地醫院進行救治，予保持呼吸道通暢，給氧，建立靜脈通路，并遵醫囑予地塞米松、甲強龍、速尿、甘露醇、金奧康、硫代硫酸鈉、亞甲藍等對癥支持治療，其中1例呼吸困難伴紫紺明顯，予氣管插管，簡易呼吸機輔助呼吸，為求進一步治療，4例患者迅速轉入本院急診進一步搶救診治。

2.2 院內救治護理 本院急診接收該4例患者后進行緊急救治處理后，1例直接轉往急診重癥監護室，另3例轉往成人綜合重癥監護室治療。（1）呼吸道護理： 窒息是硫化氫中毒死亡的主要原因之一［3］，保持呼吸道通暢、糾正低氧、防治肺水腫是搶救成功的關鍵。本組1例患者予鼻罩高流量給氧，應注意給氧濃度準確，保持管路通暢，注意氧療效果及副作用；另3例入院時已并發呼吸衰竭、肺水腫予氣管插管接呼吸機輔助通氣，根據病情和醫囑設置調節呼吸機參數，嚴密觀察患者呼吸頻率、節律、肺部呼吸音等，床頭抬高30°，定時翻身拍背，規范胸肺物理治療，并定期監測血氣分析。（2）病情觀察：硫化氫氣體可抑制細胞色素氧化酶活性，阻斷呼吸鏈導致細胞內窒息缺氧最終造成以呼吸系統和中樞神經系統為主的多臟器損害，轉入重癥監護室后立即予以ICU心電、呼吸、血壓及血氧飽和度監護，重點觀察意識、瞳孔、血壓、呼吸、血氧飽和度、末梢循環、尿量及肢體功能，監測血氣、心肌酶、肝功能、腎功能等，并及時做好監護記錄和管理。本組患者救治過程中4例均并發肺部感染，其中有2例肝功能受損，有3例伴有不同程度的呼吸衰竭，3例中有1例伴有急性肺水腫合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），因此在病情觀察中應注重全面與個體化相結合，做到全面準確的監測評估，病情變化及時匯報處理。（3）并發癥護理：重度硫化氫中毒搶救成功的關鍵是并發癥的防治，最常見的并發癥以呼吸和神經系統為主，如中毒性肺水腫、中毒性肺炎、急性腦水腫和中毒性心肌損害等，要注意常規護理的基礎上注意個體化護理。早期遵醫囑大劑量應用皮質激素以降低肺泡表面張力，改善通氣，使用抗生素預防感染，限制液體入量，輸液速度宜慢，防止加重肺水腫；維持腦循環灌流壓，應用能量合劑改善腦組織代謝，及時糾正低氧，行頭部降溫，遵醫囑應用脫水劑，對躁動或抽搐患者給予鎮靜止痙，以免加重腦低氧和水腫；對有心肌損害或心源性休克患者嚴密監護，注意意識、血壓、呼吸、脈搏、尿量、血氧飽和度和心電圖的變化。本組4例患者入院24h經早期足量使用皮質激素、高流量氧氣吸入、機械通氣、頭部降溫、鎮靜、脫水、保護心肌、CRRT等治療，l例病情嚴重惡化家屬放棄治療后出院，余3例并發癥得到有效控制，好轉后轉入普通病房。（4）用藥護理：本組4例患者有3例立即建立中心靜脈通路，保持輸液通暢，遵醫囑用藥，并根據病情嚴格控制輸液量及速度。3例氣管插管機械通氣患者對于鎮靜鎮痛劑的使用，要注意鎮靜的程度效果，注意對心率、血壓、呼吸的影響。甘露醇要保證快速滴入，并防止藥液外滲，并記錄24h出入液量。并發腦梗塞使用德巴金針微泵泵入時，注意走速和避光。（5）基礎護理：護理上注意：①注意定時翻身、拍背、促進排痰。②加強安全護理，床檔保護，躁動不安及氣管插管機械通氣患者予保護性約束帶使用，以防非計劃性拔管、墜床、肌肉撞傷等，4例患者均未發生安全事件。③皮膚護理：本組4例患者入科后，根據Braden皮膚壓瘡評分均≤12分，為壓瘡高危皮膚，予使用氣墊床，翻身1次/2h，動作輕柔，保持床單位清潔、干燥、平整，保持局部皮膚清潔干燥等，在ICU住院期間未發生皮膚壓瘡。④給予高熱量、高蛋白、高維生素的鼻飼飲食或流質飲食。⑤眼睛護理：有1例患者受硫化氫氣體刺激后出現眼結膜充血，予以金霉素眼膏涂眼，操作前后護理人員要注意洗凈雙手，眼藥水要專人專用，該患者眼結膜充血恢復正常。（6）心理護理：患者驟然中毒，患者及家屬對突發中毒事件缺乏思想準備，出現緊張、恐懼情緒。對清醒患者進行心理疏導，護理人員要給予安慰和解釋，以消除他們的不安心理，使其配合治療。同時，對家屬和探視者應注意談話的內容，要局限在疾病的治療和護理，避免涉及職業病、勞動法等敏感話題，以免引起法律糾紛，影響患者精神狀態。

3 討論

神經系統和呼吸系統是硫化氫中毒的主要靶器官，漁船群體急性硫化氫中毒在臨床極為少見，其起病急、變化快、病情重，急性中毒后病死率達21.3%～64.1%，平均41.8%，是嚴重威脅勞動者生命健康的重要原因［4］，如能給予及時綜合有效的搶救，成功率仍較高。搶救成功的護理關鍵是充分保持氣道的通暢，改善缺氧狀態，積極防治并發癥，注意全面與個性化相結合護理，以減少相應器官并發癥的發生［5］。溫州漁業發達，漁民安全意識薄弱，應普及加強漁民的生產安全防范意識。

1 郭權，張彧.急性硫化氫中毒急診綜合治療體會.臨床急診雜志，2008，9（5）：299～302.

2 岳茂興，徐冰心，李軼，等.硫化氫中毒損傷的特點、臨床表現和緊急救治原則.中國全科醫學，2004，7（14）：1079～1080.

3 孟昭泉，李偉.急性中毒急救速查手冊.北京：金盾出版社，2008.83～84.

4 張敏，李濤，陳曙場，等.我國硫化氫中毒的特點與控制對策.工業衛生與職業病，2005，31（1）：12.

5 齊靜，孫春霞，胡媛媛.雙硫侖樣反應的急救護理與預防. 中華全科醫學，2014，12（9）：1504～1505.

325000 溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院