骨巨細胞瘤的外科治療方法

郭衛 楊毅

作者單位：100044 北京大學人民醫院骨與軟組織腫瘤治療中心

Surgical treatment of giant cell tumors

GUO Wei,YANG Yi.Musculoskeletal Tumor Center,Peking University People’s Hospital,Beijing,100044,PRC

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骨巨細胞瘤的外科治療方法

郭衛 楊毅

作者單位：100044 北京大學人民醫院骨與軟組織腫瘤治療中心

Surgical treatment of giant cell tumors

GUO Wei,YANG Yi.Musculoskeletal Tumor Center,Peking University People’s Hospital,Beijing,100044,PRC

【關鍵詞】骨巨細胞瘤；外科手術；放射療法；藥物療法；刮除術

骨巨細胞瘤 (giant cell tumors，GCT) 占原發骨腫瘤的 4%～5%。多侵犯四肢長骨末端，以股骨下端、脛骨上端、橈骨遠端、肱骨近端多見。約 5% 的 GCT 發生于扁骨，骨盆最多見。脊椎骨中最常發生于 S1～5。病灶內刮除術后，輔助冷凍治療或苯酚等局部燒灼治療，局部復發率約 25%。20%～30% 的患者有持續進展的潛在惡性，約 5% 出現肉瘤變，經常發生于放射治療后[1-5]。組織學上沒有惡變就可以發生轉移，肺轉移的發生率約為 1%～4%。轉移瘤平均發生在原發瘤診斷后的 3～4 年內，可以是單灶性或多灶性的。這些轉移瘤通常生長非常緩慢 (良性轉移性腫瘤)，甚至有些能自發消退[6]。1818 年，Cooper 首次對 GCT 做出描述。此后近 200 年來，人們對 GCT 的認識逐漸深入，但目前仍存在一些問題尚未明確，如腫瘤的組織起源、病理學與臨床預后的關系、治療方法與復發的關系等[4]。

一、GCT 的外科治療方法

對于 GCT 的外科治療，最重要的是如何將腫瘤組織徹底刮除。一些學者報告了 GCT 囊內切除加局部化學或物理方法處理可取得較好的效果。文獻報告有兩種常用的附加治療方法應用于 GCT：液氮和苯酚。液氮是將細胞冰凍致其壞死，在切除腫瘤后的空腔內將殘存腫瘤進行冰凍再解凍，如此幾個循環，可取得比較好的效果。但應用液氮時須小心保護周圍正常組織，液氮可使空腔周圍 1 cm 內的骨組織壞死，造成術后病理性骨折發生率高。即使在空腔內加用自體骨移植，病理骨折的發生率仍然較高。

苯酚是一種細胞毒性物質，高濃度苯酚可使細胞壞死，苯酚殺滅細胞比液氮要表淺。苯酚可以有效地殺滅腫瘤床內表面殘存的腫瘤組織。因為苯酚對腫瘤和正常組織是無選擇性地殺滅，保護周圍組織顯得尤為重要[7-8]。另外，也有報告使用乙醇、氯化鋅等處理 GCT 刮除后的瘤腔。

甲基丙烯酸酯 (骨水泥) 常作為骨填充物重建骨缺損，其單體的毒性和聚合時產生的熱量可用于輔助殺滅腫瘤[9-11]。對于破壞大塊骨質或侵犯鄰近關節的侵襲性或復發性 GCT，治療以整塊切除為主[4]?？筛鶕[瘤的具體部位以及患者意愿選擇自體骨移植、異體骨移植或人工假體置換。

二、GCT 的綜合治療

對于 GCT 的放療，目前尚存在爭議。一般認為 GCT 對放療并不敏感，并且可能導致肉瘤變的風險增加，但對于特殊部位、難以手術切除或有肺轉移的 GCT，采用中等劑量 (35～40 Gy) 的放療，可以有效控制病灶，同時也不會導致肉瘤變風險增加[12]。GCT 對化療多不敏感，相關文獻報道極少，也沒有公認的有效藥物和方案[13]。GCT 為溶骨性破壞的病變，雙膦酸鹽類藥物 (如唑來膦酸鹽、帕米膦酸鹽等) 通過抑制破骨細胞介導的骨吸收，誘導 GCT 基質細胞和多核巨細胞的凋亡，從而達到限制骨破壞的作用。Chang 等[14]研究發現，將雙膦酸鹽作為輔助治療手段用于 GCT 患者，可以明顯降低局部復發率。地諾單抗 (denosumab)是一種特異性靶向 RANKL 的完全人源化單克隆抗體，阻止 RANKL 和其受體物質結合，抑制破骨細胞活化和發展，減少骨吸收，增加骨密度。2013 年被美國食品藥品管理局 (FDA) 批準用于治療 GCT。在一項由305 例確診為患有復發、不能切除的 GCT 患者參與的臨床試驗中，平均用藥后 3 個月，在 187 例腫瘤能夠被測量的患者中，47 例腫瘤出現縮小[15]。

根據讀者的需要，本期 GCT 重點號就目前治療的現狀及進展組織了 7 篇稿件，作者來自國內 4 家骨腫瘤診療中心?！镑竟枪蔷藜毎龅耐饪浦委煼椒敖Y果評價”(作者郭衛) 回顧了 141 例骶骨 GCT 的手術資料，并得出以下結論：對于骶骨 GCT，通過術中控制出血措施，利用切刮除術可以有效降低局部復發率，同時可以最大程度地保留骶神經功能，是目前外科治療較為合理的選擇?！盎顒蛹怪蔷藜毎龅耐饪浦委煛?作者楊建) 回顧性分析 120 例脊柱 GCT 病例，作者認為手術方式是影響活動脊柱 GCT 復發的重要因素。全椎節切除尤其是腫瘤 en bloc 全椎節切除能顯著降低 GCT 的局部復發率?！安≡罟纬撬嗵畛渲委熕闹蔷藜毎龅男Чu價”(作者牛曉輝) 指出：病灶擴大刮除骨水泥填充是治療肢體 GCT 的有效方法，為了滿意的腫瘤控制及功能結果，應在刮除時堅持擴大刮除術，最大限度地降低復發率；對于某些病例，應嚴格掌握適應證，必要時行切除術。另外，對臨床和影像學特點的分析，有助于認識疾病的侵襲程度和確定手術方案，并采取措施降低復發率?！跋リP節周圍骨巨細胞瘤人工關節置換術后療效評價”(作者耿磊) 對 25 例膝關節周圍 GCT 患者行瘤段切除 + 人工關節假體置換重建。結果顯示效果滿意，但遠期并發癥多，作者指出如何降低復發率及減少并發癥是以后研究的重點?！八闹蔷藜毎鼍植繙缁罘椒ǖ脑u價”(作者曲華毅) 指出：局部滅活可以降低 GCT 的復發率。液氮冷凍治療及苯酚滅活是歷史最悠久、也是最常用的 GCT 殘腔處理方式，該研究報告了刮除腫瘤后采用 10% 的 NaCl 鹽水浸泡瘤腔 20 min，可以有效降低局部復發率， 取得了良好的治療效果。殘腔采用植骨還是骨水泥填充應根據患者的具體病情而定。多數肢體 GCT 可以通過局部病灶徹底刮除、高速磨鉆處理結合局部滅活的方法達到治愈的目的?！暗刂Z單抗治療復發或難治骨巨細胞瘤療效和安全性的初步觀察”(作者楊毅) 指出：對于復發難治的 GCT，地諾單抗是一種安全有效的治療手段，惡性 GCT 和伴發肺轉移的病例也應考慮接受地諾單抗治療。在評估地諾單抗療效時，應在 RECIST 標準基礎上結合活檢和 PETCT 結果。腫瘤組織 RANKL 表達水平與療效具有相關性。地諾單抗長期用藥安全性、停藥指征和遠期療效是今后的研究重點?！皹锕沁h端骨巨細胞瘤患者的不同方式腓骨近端移植治療”(作者李文軍) 對 24 例橈骨遠端 GCT 患者采用瘤段切除腓骨近端移植，對比不帶血供和吻合血管游離移植兩種方式后，結果顯示移植腓骨均順利成活，平均隨訪 9.3 年，腫瘤無復發。作者認為腓骨近端移植是橈骨遠端 GCT 瘤段切除后橈腕關節重建的理想方法之一，切去 < 12 cm 腓骨近端移植可不帶血供。以上內容基本囊括了目前 GCT治療的進展。

相信本期 GCT 重點號內容一定會給讀者帶來新的知識，為以后的臨床工作提供幫助。

參考文獻

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[15]Lewin J,Thomas D.Denosumab:a new treatment option for giant cell tumor of bone.Drugs Today (Barc),2013,49(11):693-700.

(本文編輯：王萌)

.會議 ●征文 ●消息 Conference/Call for Paper/News.

【Abstract】Giant cell tumor of the bone (GCT) is a rare and locally aggressive tumor that typically occurs in the bones of skeletally mature young adults aged 20-40 years.Traditionally,surgery is the main therapy for GCT.However,the surgical approach has to be carefully measured in all patients depending on the disease extent,both in the bone and association with the joints and surrounding neurovasculature.Adequate resection of the bone lesions may not be feasible in such sites as the sacrum,spine,and pelvis.Excision and en bloc resection are reserved for more advanced cases that would not lead to functional deficits or excessive morbidity.But the most commonly used technique in the treatment of GCT is intralesional curettage followed by bone cement as an adjunct.While there is no prospective evaluation of the use of adjuncts following the curettage in GCT,much less any trial demonstrating the superiority of cement compared to other adjuncts,such as phenol or zinc chloride.Bone cement is preferred by many surgeons,as it allows the evaluation for tumor recurrence.In 2013,the US Food and Drug Administration approved denosumab for its use in patients with recurrent/unresectable/metastatic giant-cell tumor of the bone or for patients in whom surgery would be morbid.The drug has been proven to be remarkably effective with few side effects.The introduction of denosumab has altered the treatment paradigm of many patients.But several questions remain on the optimal use of this medication,which will require carefully constructed studies to address.

【Key words】Giant cell tumor of bone; Surgical procedures,operative; Radiotherapy; Drug therapy; Curettage

(收稿日期：2015-11-26)

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.01.001

中圖分類號：R738.1