病灶刮除骨水泥填充治療四肢骨巨細胞瘤的效果評價

牛曉輝

作者單位：100035 北京積水潭醫院骨腫瘤科

Evaluation of curettage and cement reconstruction as treatment of giant cell tumors in the extremities

NIU Xiao-hui.Department of Orthopaedic Oncology Surgery,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing,100035,PRC

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病灶刮除骨水泥填充治療四肢骨巨細胞瘤的效果評價

牛曉輝

作者單位：100035 北京積水潭醫院骨腫瘤科

Evaluation of curettage and cement reconstruction as treatment of giant cell tumors in the extremities

NIU Xiao-hui.Department of Orthopaedic Oncology Surgery,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing,100035,PRC

【關鍵詞】骨巨細胞瘤；四肢；骨水泥成形術；刮除術；復發

骨巨細胞瘤 (giant cell tumor，GCT) 是較為常見的原發骨腫瘤，歐美報道約占全部原發骨腫瘤的 5%[1]，但來自亞洲的報道，其相對發病率似乎更高，北京積水潭醫院的大宗病例報道 GCT 占該中心全部診治原發骨腫瘤的13.7%[2]，另外也有一些文獻顯示亞洲人種發病率較高[3]，因此 GCT 的治療在中國值得重視。

GCT 好發于膝關節等關節周圍，尤其常見于股骨遠端及脛骨近端。若治療不當，極易影響關節功能。目前，手術治療 GCT 的方式多樣，包括腫瘤擴大刮除，空腔可填充骨水泥、自體骨、異體骨或人工骨等，以及腫瘤大塊切除后行人工關節置換術或大段異體骨植骨，但其理想的治療方法仍存在爭議。大塊切除盡管能達到滿意的局部控制率，但由于大多數 GCT 位于關節附近，大塊切除術后肢體功能勢必受影響，且 GCT 好發年齡為 20～40 歲，行人工關節置換術后多數患者需要再次行翻修手術。因此，在臨床上，擴大刮除仍然是治療肢體 GCT 最常用的治療方法。

擴大刮除時，選擇腫瘤侵犯較重的一側進行骨皮質橢圓形開窗，開窗的大小須保證瘤腔的充分暴露，同時亦應考慮骨折的風險。然后使用不同大小的刮匙進行搔刮，之后進行高速磨鉆打磨腔壁，磨除范圍在松質骨應達到肉眼腫瘤以外 10 mm，皮質骨為 1 mm，之后用苯酚、乙醇及氬氣刀等處理殘留骨質表面。使用苯酚時，應使用紗布保護周圍軟組織，以免被苯酚灼傷。確定達到要求的刮除范圍后，瘤腔以骨水泥填充。

GCT 生物學行為叵測，多數病例臨床上表現為良性，但很多病例局部侵襲性強，甚至可以發生惡變，其手術后復發率高一直是腫瘤刮除術治療的難題。但其復發率的確切數據是較難確定的。Malek 等[4]報道 45 例 GCT 患者，進行擴大刮除術后的復發率為 32.5%。Prosser 等[5]報道193 例 GCT 擴大刮除術后，其總體復發率為 19%。Klenke 等[6]報道 46 例病例，其總體復發率為 32%。另外一些文獻也報道進行擴大刮除手術后，其局部復發率可達 20%～89%[7-9]?？傮w來說，較早的病例復發率多在 25%～35%，而近期的病例其復發率多在 10%～20%[10-12]。Errani 等[13]近期報道 349 例 GCT 患者中，單純刮除術后其復發率為 16%，而刮除術后再輔以苯酚、乙醇處理，以骨水泥填充的病例，復發率可降至 12.5%。北京積水潭醫院骨腫瘤科報道擴大刮除、骨水泥填充病例的總體復發率僅為 7.4%[2]，較文獻報道低，該研究認為，復發率低可能與其堅持的幾個原則有關，包括：(1) 開窗應足夠大，肉眼應可以直視全部腫瘤區域，避免死角；(2) 手術必須使用高速磨鉆，磨除范圍在松質骨應達到肉眼腫瘤以外10 mm，皮質骨為 1 mm；(3) 刮除后采用沖洗槍反復沖洗手術區域，避免種植。有文獻報道，手術開窗的大小是影響復發率的重要因素[14]。Capanna 等[15]報道顯示，開窗長度＜50% 瘤體長度的病例組，其復發率為 48%，而開窗長度＞50% 瘤體長度組的復發率為 26%。Prosser 等[5]研究也支持該結論，應用足夠大的骨窗進行擴大刮除術，可將GCT 的復發率控制在 7% 以下。北京積水潭醫院的研究也指出，高速磨鉆在 GCT 擴大刮除術中有重要作用，應用高速磨鉆組較不采用磨鉆的傳統刮除組相比，其復發率更低[2]。而沖洗槍的應用，大大降低了腫瘤的種植，降低了軟組織復發率。

骨水泥及苯酚等的作用不容忽視。Klenke 等[6]研究顯示，用骨水泥填充瘤腔較異體骨填充可明顯降低腫瘤的復發率 (14% vs.50%)。Balke 等[16]的研究也同樣支持該觀點。Kivioja 等[17]的包括 294 例病例的多中心研究顯示，刮除后填充骨水泥的病例復發率為 20%，而未使用骨水泥填充的病例復發率為 56%，兩組數據差異有統計學意義。但加拿大 Turcotte 等[18]的研究顯示，填充物并不是影響復發率的因素?？傮w來說，更多的文獻支持骨水泥填充可降低 GCT 刮除術后的復發率[13]。同時，骨水泥可提供堅強的支撐，患者可以早期負重，并防止術后巨大空腔的塌陷及骨折。

不同部位的 GCT 復發率有一定差異[19]。與股骨遠端及脛骨近端等其它部位的 GCT 相比，文獻報道橈骨遠端 GCT 進行擴大刮除后的復發率較高，可能與該部位腫瘤與腕骨及尺骨更加靠近有關[19-21]。Vander 等[22]甚至指出，該部位的 GCT 具有更強的侵襲性，在其研究的病例中，73.9% 的病例因為復發最終接受了腫瘤切除或截肢。Errani 等[13]總結的 349 例 GCT 病例中，也顯示該部位的GCT 術后有較高的復發傾向，同時建議對于 Campanacci分級 1、2 級的橈骨遠端 GCT 采用刮除、骨水泥填充術，而對于 Campanacci 3 級的病例，建議給予瘤段截除、自體骨瓣移植術。在北京積水潭醫院治療的病例中，對于橈骨遠端的 GCT，也更多地采取瘤段截除的術式以達到更高的局部控制。因此，對于不同部位的 GCT，選擇術式時不應一成不變。

目前，關于 GCT 病理骨折后的治療經驗相對有限。Dreinh?fer 等[23]指出，病理骨折不是進行擴大刮除、骨水泥填充手術的禁忌證。Deheshi 等[24]研究顯示，病理骨折組進行刮除手術和無病理骨折組相比，其復發率并不增高，兩組間差異無統計學意義。

理想的手術應該達到腫瘤局部控制且術后肢體功能良好。盡管通過整塊切除達到邊緣或廣泛邊界，有可能獲得更好的局部控制。但因 GCT 的良性腫瘤特點，大塊切除后人工假體置換對患者的長期生活質量影響將是非常嚴重的?，F有的文獻顯示，與進行瘤段截除、人工關節置換術相比，進行腫瘤擴大刮除、骨水泥填充術可以達到更好的肢體功能，同時非腫瘤相關的并發癥較低[7,24-26]。Turcotte 等[25]報道，刮除術后以骨水泥填充的患者，術后功能與非骨水泥填充患者的功能差異無統計學意義，兩組骨與軟組織腫瘤協會 (musculoskeletal tumor society，MSTS) 評分相近。Errani 等[13]報告顯示，腫瘤擴大刮除骨水泥填充術組的患者，其肢體功能評分要好于腫瘤廣泛切除重建組，但同樣并未發現刮除術后骨水泥填充或自/異體骨填充兩組之間的功能差異，這表明，骨水泥并不一定會嚴重破壞關節軟骨導致繼發的退行性關節炎。GCT 多數位于骺端，關節軟骨往往成為腫瘤的自然屏障，本身受侵犯的極少見，但由于軟骨下骨往往很薄，故建議軟骨下骨植骨，因為也有研究證實軟骨下骨植骨可以減少膝關節退行性變的發生[27]。因此，在可能的情況下應盡量選擇擴大刮除術，發生病理骨折甚至骨折累及關節面也不是擴大刮除術的絕對禁忌證。

綜上所述，病灶擴大刮除骨水泥填充是治療肢體 GCT的有效方法。為了滿意的腫瘤控制及功能結果，建議：(1) 在刮除時堅持擴大刮除術，最大限度地降低復發率；(2) 對于某些病例，應嚴格掌握適應證，必要時行切除術，如大多數橈骨遠端 GCT。另外，對臨床和影像學特點的分析，有助于認識疾病的侵襲程度和確定手術方案，并采取措施降低復發率。

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(本文編輯：王萌)

.綜述 Review.

【Abstract】Giant cell tumor (GCT) is a common primary bone tumor,which is locally aggressive with unpredictable behavior.It accounts for 5% of primary bone tumors and 20% of all benign tumors.However,the reported incidence in some Asian countries may be higher than others.Giant cell tumors of the bone located preferentially around the knee joint,especially in the distal femur and proximal tibia.The surgical treatment of giant cell tumors includes tumor curettage,packing of the cavity with bone cement,allograft,auto-graft or artificial bone,prosthesis or allograft reconstruction following the resection.In practice,curettage and cement reconstruction are most commonly used to treat giant cell tumors in the extremities.Extensive curettage need to be carried out as follows:(1) a cortical window should be made to access all possible existing tumors so as to avoid blind angle.(2) a highspeed burr is needed,and the residual cavity should be burred at least 10 mm into the normal cancellous bone or/and 1 mm into the normal cortical bone.(3) the whole curettage field should be physically washed out with flushing gun.The use of bone cement and phenol is necessary.Some reports show that packing of the cavity with bone cement can significantly reduce the recurrence rate of tumors.There are some differences in the recurrence rate of giant cell tumors in different sites.Compared with the distal femur and proximal tibia,the recurrence rate of giant cell tumor of the distal radius after curettage seems to be higher,so the treatment varies from site to site.

【Key words】Giant cell tumor of bone; Extremities; Cementoplasty; Curettage; Recurrence

(收稿日期：2015-11-03)

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.01.007

中圖分類號：R738.1