左室心外膜起搏在心臟再同步治療中的應用研究進展

司道遠，賀玉泉，楊萍

左室心外膜起搏在心臟再同步治療中的應用研究進展

司道遠1，賀玉泉1，楊萍1

心臟再同步化治療（CRT）已被證實明顯改善心力衰竭（心衰）患者的生存率［1］，目前，左室電極常規通過冠狀靜脈竇（CS）放置在其側分支或側后分支。然而，由于冠狀靜脈解剖位置多變、閾值過高、膈神經刺激以及易脫位等因素的影響，經CS植入左室電極仍存10%～20%的失敗率［2］。另外，在成功經CS植入左室電極的患者中，約30%存在CRT無應答，主要原因可能是經CS途徑無法將左室電極放置于左室激動最晚部位［3］。隨著CRT適應癥的不斷擴大和植入器械的技術進步，臨床對于左室電極植入替代技術的要求也越來越高［4］。近年來左室心內膜起搏技術仍處于起步階段，目前僅限于動物實驗及小樣本的臨床研究，同時由于可能存在血栓、瓣膜返流以及感染性心內膜炎等嚴重的導線相關性并發癥，該技術尚未在臨床上推廣應用［5］。與經CS途徑植入左室電極相比，心外膜導線植入術具有成功率高、可放置到左室任何部位、脫位率低、無靜脈植入相關并發癥等優點，目前臨床上仍將其作為經CS植入左室電極失敗后的首選。本文就左室心外膜電極的應用研究進展進行綜述。

1 電極植入方法的進展

1.1經胸植入左室心外膜電極放置技術 目前有兩種電極頭端放置技術，即旋入式及縫合式，Burger等［6］進行了臨床對照研究，對54例進行旋入式和76例進行縫合式置入方式的患者進行了連續48個月的隨訪，發現雖然兩者的閾值和阻抗的變化曲線不一致，但在隨訪期末兩者均無明顯差異，而感知和臨床表現均有改善，提示手術方法并沒有影響電極導線功能。

1.2經胸植入左室心外膜電極術式選擇 目前有胸骨正中切口、經胸小切口、胸腔鏡輔助以及機器人手術等方式。胸骨正中切口術式一般在患者同時需要進行冠脈搭橋或瓣膜置換時才會采用，現已很少應用。經胸小切口術式目前應用最為廣泛，左室電極通過患者左側胸壁腋下的切口送至心外膜，經過測試后將其頭端放置于無血管區域，尾端通過皮下隧道送至囊袋并連接到起搏器上［7］。 多項臨床研究均證實經胸小切口植入左室心外膜電極與經CS途徑植入左室電極相比，患者的癥狀及指標改善均無明顯差異，該技術已成為經CS途徑植入左室電極失敗的常用備選［6-8］。而隨著該術式的成熟以及技術的進步，基于該技術的胸腔鏡輔助（video-assistedthoracoscopy ，VAT）以及機器人手術等創傷更小的方式逐漸出現并快速發展。

1.3胸腔鏡輔助 與傳統經胸小切口術式相比，VAT植入心外膜電極切口更小，患者術后恢復更快。術中采用經食道組織多普勒監測下測試左室側壁不同位置，尋找同步化效果最理想的位置，將頭端放置于無血管區域，尾端通過皮下隧道送至囊袋并連接到起搏器上。2001年Antonic J等［9］率先通過VAT植入心外膜電極，手術時間持續40 min且未出現并發癥。之后Gabor S等［10］為15例未能通過CS途徑植入左室電極的患者通過VAT植入左室電極，術中及術后7個月隨訪電極閾值均較好，均未出現手術相關并發癥及死亡，其中13例患者有明顯的心功能指標改善。Jutley RS等［11］對13例通過VAT植入心外膜電極的患者進行了226 d的隨訪，亦發現電極閾值和阻抗較好，臨床癥狀有明顯改善。國內孟旭等［12］也對10例心肌病心衰患者通過VAT植入心外膜電極，術后隨訪3～24個月，左室最大收縮延遲時間縮短，左室不同步指數降低，心室間機械延遲。左室射血分數升高，左室舒張末徑降低（P均＜0.05）。這均提示VAT植入左室心外膜電極是安全、有效、可行的，可作為經CS途徑植入左室電極失敗的替代措施。

1.4 機器人手術 隨著手術機器人技術的逐漸成熟，該技術也開始應用于植入左室心外膜電極。2003年DeRose JJ等對10例無法通過CS途徑植入左室電極的心衰患者采用機器人手術植入心外膜電極，6個月的隨訪發現電極閾值較好，患者運動耐量及QRS波群時限均有明顯改善［13］。該技術可更加精確的定位左室電極位置，并能顯著減少術后并發癥發生率以及縮短住院時間［13，14］。術中在機器人內窺鏡協助下通過機器人手臂將左室電極頭端準確旋入無血管區域，尾端通過皮下隧道送至囊袋并連接到起搏器上，該技術在并發癥發生率很低的情況下具有98%的即刻成功率。Kamath等對78例接受機器人手術植入心外膜左室電極的患者進行了平均長達44個月的隨訪，發現雖然在急性期電極閾值升高同時阻抗下降較為明顯，但是在12個月之后兩項指標均保持較為穩定［14］。新近Paolo等［15］對7例通過機器人手術植入左室電極的患者進行8個月隨訪，發現電極閾值及阻抗均較好，患者心功能指標也有明顯改善。雖然機器人手術植入左室心外膜電極已經證實是安全、可行并創傷小，但其高昂的費用影響了其廣泛推廣應用。

2 目前存在問題

外科心外膜電極置入主要有以下不足：需要全身麻醉、心外膜脂肪的影響，術后粘連，手術創傷較大以及相對較高的故障率。圍手術期并發癥中急性腎衰竭及感染的發生率相對較高［16］，而故障率主要體現在皮下隧道帶來電極損傷的風險以及慢性閾值升高［17］。在經胸心外膜左室電極植入和經CS左室電極植入的對照研究中，6個月之內的隨訪往往均有很好的表現，但是5年以上的隨訪前者可能有較高的故障率［18］。Tomaske等［19］對114例患有先天性心臟病的青少年植入239例心房及心室心外膜電極，并進行了長達12年的隨訪，發現心室電極平均閾值在0.5 ms仍低于1.2V，心室電極正常工作率在2年和5年分別為96%和85%。也有研究提示心外膜左室電極故障發生率可能沒有想象那么高，Burger等［6］對130例植入左室心外膜電極的患者進行了48個月的隨訪，未發現手術相關重大并發癥，電極阻抗及閾值也表現良好而且性能穩定。

3 展望

隨著CRT（D）臨床應用指證的擴大、置入設備的技術進步以及成熟，越來越多的患者接受再同步治療。首選的左室電極植入方式仍為經CS途徑，其他替代技術都為二線途徑。盡管理論上心外膜起搏有諸多不足，但在經CS途徑植入左室電極失敗或者原CS途徑植入的左室電極發生故障時，經胸小切口以及胸腔鏡輔助植入左室電極仍為最常用的備選。

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本文編輯：張靈

2.2血流動力學 左室收縮力的生理性跨壁梯度由心內膜指向心外膜，生理狀態下能充分運用心內膜下的浦肯野纖維網及快速動員更多的心肌纖維，由心內膜到心外膜的各層心肌纖維的走行和角度特征也有利于提高心肌收縮力，而在心外膜起搏時則剛好相反，這可能影響左室收縮的血流動力學［27］。人們最先在心室失同步的非心衰犬模型中頭對頭比較了左室心外膜和心內膜起搏部位的血流動力學指標，他們發現心內膜起搏的比心外膜起搏組高90%， 每搏量提高50%［28］對應部位的左室心內膜起搏較心外膜起搏的血流動力學優勢在隨后的缺血性和非缺血性心衰犬模型中同樣得到了證明［29］然而， 在CRT患者中的觀察卻提示左室心內膜最佳起搏部位的等指標優于常規心外膜起搏部位，而對應部位的左室心內膜和心外膜起搏的血流動力學效應并無明顯差異［30-33］與動物實驗結果不同，上述人體觀察表明左室心內膜起搏的最大優勢在于能夠提供最佳起搏部位， 而不是心內膜起搏本身。

R318.11

A

1674-4055（2016）01-0124-03

1130033 長春，吉林大學中日聯誼醫院心血管內科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.01.38

賀玉泉，E-mail:hyq2@sina.com楊萍，E-mail:pyang@jlu.edu.cn

隨著研究的深入，有一些心外膜起搏本身帶來的問題也逐漸受到人們的重視。

2.1心律失常 在生理情況下，心室肌的跨室壁除極是從心內膜往心外膜方向進行的，而復極過程則是從心外膜往心內膜方向進行。CRT（D）植入的患者，在心外膜起搏時，室壁心肌除極順序發生了變化，而心肌跨室壁傳導的速度與激動的傳播方向與除極順序是相關聯的，心肌的跨室壁激動順序發生逆轉后，延長心肌的復極時間并增大跨室壁復極離散度，從而為促進惡性心律失常的發生提供了誘因。同時電除顫也會導致局部心肌復極離散度（DRVR）增加，反復的腔內電除顫，引起心肌損傷，心肌纖維化和心肌細胞損傷，都潛在加重室性心律失常風險。并不是所有心外膜起搏都容易誘發室性心律失常，心衰患者多數存在心肌病變，病變造成心肌的纖維化和脂肪組織的代替，在傳導上表現為不均一性，這些區域會形成一條或多條緩慢傳導通道，為產生和維持心律失常提供了病理基礎［20，21］。

Tayeh等［22］和Scott等［23］發現左心室外膜起搏可導致多形性室性心律失常因為其逆轉了跨壁激動順序 延遲了心內膜的除極和復極增大跨壁復極離散度和QT間期在犬和兔模型中也證實了這種跨壁激動方向的逆轉構成折返性心律失常的機制［24，25］。臨床上也有一些關于CRT（D）術后導致室性心律失常的個案報道［25，26］，但目前尚無確切的對照研究證實心律失常的發生與心外膜起搏相關。