青光眼激光治療現狀

陳君毅　孫興懷

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·青光眼專題·

青光眼激光治療現狀

陳君毅孫興懷

激光已經成為多種類型青光眼的臨床治療手段。由于激光的自身特性，與手術治療相比，激光治療的創傷小、風險小、可能產生的并發癥也更少。近年來，隨著技術發展以及臨床應用的深入，一些新的激光設備逐步進入臨床使用；此外,對于已經投入臨床使用的激光技術的評價也在發生改變。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：163-165)

激光;青光眼；治療

激光已經成為多種類型青光眼的臨床治療手段。例如摻釹釔鋁石榴石激光(neodymium-doped yttrium-aluminum-garnet laser, Nd∶YAG)已經替代虹膜周邊切除術，成為原發性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma, PACG)解除瞳孔阻滯因素的首選治療方式；激光小梁成形術(laser trabeculoplasty)是原發性開角型青光眼(primary open-angle glaucoma, POAG)在藥物控制眼壓(intraocular pressure, IOP)不理想時的有效治療手段。由于激光的自身特性，與手術治療相比，激光治療的創傷小、風險小、可能產生的并發癥也更少。近年來，隨著技術發展以及臨床應用的深入，一些新的激光設備逐漸進入臨床使用；此外，對于已經投入臨床使用的激光技術的評價也在發生改變。以下將對近期青光眼激光治療領域的進展作簡要介紹。

1　激光小梁成形術

激光小梁成形術是通過降低小梁網房水流出阻力從而達到降低IOP的目的。1973年，Krasnov[1]首次報道了使用Q開關紅寶石激光進行小梁網穿刺術(trabeculo-puncture)降低IOP。此后，改進為氬激光小梁成形術(argon laser trabeculoplasty, ALT)，并被臨床證實具有明確降低IOP的療效。由于上述激光對小梁網組織具有一定的熱凝固破壞作用，逐漸被一些低能量、對組織損傷小的激光所替代。

1.1選擇性激光小梁成形術選擇性激光小梁成形術(selective laser trabeculoplasty, SLT)是一種Q開關532 nm波長倍頻Nd∶YAG激光，最先由Latina等[2]于1995年應用于POAG治療。SLT選擇作用在小梁網的色素細胞，總能量僅為ALT的1‰。因此SLT對小梁組織基本不產生結構損傷，可以重復治療。隨著SLT臨床應用的逐漸深入，對其的認識也有了一些改變。

1)SLT可以作為POAG初始的治療手段。傳統上，一般將SLT作為POAG患者在藥物控制IOP效果不佳時的補充治療方法。對比藥物治療，SLT具有對患者依從性要求低、不良反應少等優勢。很多臨床隨機對照研究證實，SLT作為初始治療的降壓幅度約為30%，與前列腺素類藥物的降眼壓幅度相似。很多專家提出將SLT作為POAG的初始治療方法。上述研究結果多來自歐美，我國患者是否也能將SLT作為初始治療方法呢？2011～2013年，我國學者進行了一項SLT初始治療的多中心臨床研究，研究共納入了62例POAG患者。結果表明，患者IOP從治療前的(25.7±2.6)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)下降到治療后6個月的(19.8±3.73)mm Hg，IOP平均值下降了5.9 mm Hg(23.0%)，治療成功的患者比例為56.5%。該結果提示，我國POAG患者也可以將SLT作為初始治療方法。

2)SLT治療參數的改變。隨著SLT在臨床應用經驗的積累，對一些治療參數的認識也在逐漸完善。主要表現在2個方面。①激光治療范圍。傳統SLT一般先治療90°或180°小梁網，以后根據IOP下降程度決定是否繼續治療剩下的房角。越來越多的臨床證據表明，一次治療360°房角所降低IOP幅度要大于治療90°或180°房角[3]。因此，為獲得較好療效，目前一般主張SLT一次治療全周360°房角。②治療能量選擇。傳統上SLT治療開始時需要選擇治療能量，就是剛好使小梁網出現“氣穴泡”的能量。近期有學者[4]提出使用低能量(0.3～0.4 mJ)進行SLT治療，并發現與傳統治療能量相比，低能量治療的降眼壓幅度相似，但術后眼壓高峰等不良反應發生率顯著減少。

1.2微脈沖激光小梁成形術微脈沖激光是一類新型激光器，此類激光器的激發光源為810 nm半導體激光或532 nm倍頻Nd∶YAG激光。與常見的用在眼底視網膜病變光凝的連續波激光不同，微脈沖激光輸出一系列非常短促的(微秒級)激光脈沖，每個脈沖之間以較長的間歇期分隔(占空比5%～15%)。由于每個脈沖作用時間非常短暫，組織吸收激光能量后幾乎沒有時間將熱量向鄰近組織傳遞，從而限制了溫度播散，使熱損傷減至最小。微脈沖激光不僅可以應用于視網膜缺血性或新生血管性病變的閾下光凝治療，而且可以用于微脈沖激光小梁成形術(micropulse laser trabeculoplasty, MLT)?，F有的臨床資料[5]表明，MLT與SLT有相似的降低IOP療效，而其不良反應發生率更低。目前該技術正逐步應用于我國臨床，MLT對我國黃種人青光眼的療效有待于進一步的臨床研究證實。

2　激光周邊虹膜切開術和氬激光周邊虹膜成形術

造成PACG患者房角關閉的因素很多，但一般或多或少都具有一定程度的瞳孔阻滯因素，激光周邊虹膜切開術(laser peripheral iridotomy, LPI)的作用正是解除相對性瞳孔阻滯。相對于需要切開眼球壁的周邊虹膜切除術而言，LPI具有簡便、并發癥少、患者經濟負擔小等諸多優點，因此已經基本替代前者。目前LPI在臨床上已經成為PACG或淺前房患者的標準預防性治療措施。此外，LPI治療還被應用于解除色素播散性青光眼患者的“反向瞳孔阻滯”，消除虹膜后凹所導致的后表面與晶狀體懸韌帶接觸，減少色素進一步播散。雖然LPI簡便易行、不良反應少，但仍有一些問題需要注意。

1)對于閉角型青光眼或淺前房患者，并非進行了LPI治療就一定可以控制房角關閉進展。一項針對亞洲急性閉角型青光眼患者LPI治療后的長期隨訪觀察發現，58.1%的患者IOP超過正常值，需要接受藥物或手術治療[6]。另一項針對亞洲淺前房患者使用LPI進行預防性治療的大樣本、隨機對照研究[7]發現，與未治療組相比，LPI組最終進展為PACG的患者比例差異無統計學意義。上述研究結果提示，在臨床工作中應注意分辨不同患者房角關閉的致病因素，針對不同因素給予相應治療；并且強調患者定期隨訪，定期進行房角檢查。

2)目前對于尚無閉角型青光眼證據的淺前房患者何時進行LPI預防性治療的指征尚不明確。若臨床上對淺前房、窄房角患者進行LPI預防性治療，從某種程度上存在一定過度醫療的嫌疑。LPI預防性治療指征的明確，不僅依賴于多中心、大樣本、隨機對照研究，還需要簡便、高效的房角定量檢測設備的支持。在這方面，頻域眼前段相干光斷層掃描(anterior-segment optical coherence tomography, AS-OCT)是一個較有前景的發展方向。

氬激光周邊虹膜成形術(argon laser peripheral iridoplasty, ALPI)主要用于解除PACG患者高褶虹膜、虹膜根部肥厚、虹膜附著點靠前等非瞳孔阻滯性房角關閉因素。有研究[8]發現，ALPI可以作為PACG大發作期的初始治療方法。在我們的工作中也發現，對于大發作期的患者單獨使用ALPI或聯合LPI作為初始治療方法可以迅速降低IOP、緩解癥狀，并且未發現明顯不良反應，療效顯著優于傳統藥物降眼壓治療。

3　激光睫狀體光凝術

激光睫狀體光凝術主要包括內鏡下睫狀體光凝術(endoscopic cyclophotocoagulation, ECP)及透鞏膜睫狀體光凝術(transscleral cyclophotocoagulation, TCP)。傳統上睫狀體破壞性手術一般僅應用于難治性青光眼，尤其是視功能喪失或基本喪失的患眼，主要目的是緩解IOP過高而引起的疼痛。

近期的一些臨床研究發現，激光睫狀體光凝術還可以應用于尚有較好視功能的青光眼患者。有一項研究[9]觀察了一批視力好于0.3(平均視力0.6)的青光眼患者接受TCP治療后5年的療效，結果發現：79.6%的患者IOP得到控制，患者平均視力為0.3，未發生低眼壓、眼球萎縮等嚴重并發癥。

此外，有報道[10]將TCP與抗血管內皮生長因子抗體(貝伐單抗)眼內注射聯合治療新生血管性青光眼，結果顯示：在控制眼前段新生血管的同時，患者IOP得到了較好控制。

綜上所述，近年來激光在青光眼治療中的作用正逐漸加強。臨床醫師對其認識也慢慢從傳統藥物-激光-手術的治療模式，轉變為以激光作為一線治療方式。當然，我們也應該清醒地認識到，文中所提到的一些進展僅為小樣本報道，尚需進一步用大樣本、多中心、隨機對照研究加以證實。

[1]Krasnov MM. Laseropuncture of anterior chamber angle in glaucoma[J]. Am J Ophthalmol,1973,75(4):674-678.

[2]Latina MA, Park C. Selective targeting of trabecular meshwork cells: in vitro studies of pulsed and CW laser interactions[J]. Exp Eye Res,1995,60(4):359-371.

[3]Shibata M, Sugiyama T, Ishida O, et al. Clinical results of selective laser trabeculoplasty in open-angle glaucoma in Japanese eyes: comparison of 180 degree with 360 degree SLT[J]. J Glaucoma,2012,21(1):17-21.

[4]Tang M, Fu Y, Fu MS, et al. The efficacy of low-energy selective laser trabeculoplasty[J]. Ophthalmic Surg Lasers Imaging,2011,42(1):59-63.

[5]Lee JW, Yau GS, Yick DW, et al. Micro pulse laser trabeculoplasty for the treatment of open-angle glaucoma[J]. Medicine (Baltimore),2015,94(49):e2075.

[6]Aung T, Ang LP, Chan SP, et al. Acute primary angle-closure: long-term intraocular pressure outcome in Asian eyes[J]. Am J Ophthalmol,2001,131(1):7-12.

[7]Yip JL, Foster PJ, Uranchimeg D, et al. Randomised controlled trial of screening and prophylactic treatment to prevent primary angle closure glaucoma[J]. Br J Ophthalmol,2010,94(11):1472-1477.

[8]Lam DS, Lai JS, Tham CC. Immediate argon laser peripheral iridoplasty as treatment for acute attack of primary angle-closure glaucoma: a preliminary study[J]. Ophthalmology,1998,105(12):2231-2236.

[9]Rotchford AP, Jayasawal R, Madhusudhan S, et al. Transscleral diode laser cycloablation in patients with good vision[J]. Br J Ophthalmol,2010,94(9):1180-1183.

[10]Ghosh S, Singh D, Ruddle JB, et al. Combined diode laser cyclophotocoagulation and intravitreal bevacizumab (Avastin) in neovascular glaucoma[J]. Clin Experiment Ophthalmol,2010,38(4):353-357.

(本文編輯諸靜英)

Current situation of glaucoma laser treatment

CHEN Jun-yi, SUN Xing-huai.

Department of Ophthalmology, Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University, Shanghai 200031, China Corresponding author： CHEN Jun-yi, Email: chenjy@fudan,edu.cn

Laser has become a clinical treatment for a variety types of glaucoma. Due to its characteristics, compared with surgery, laser treatment has a lot of advantages, such as less trauma, less risk and less complications. In recent years, with the development of technology and clinical application, some new laser equipments entered clinical usage. Meanwhile, the evaluation of laser technologies which are already in use is also changing.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16: 163-165)

Laser;Glaucoma;Treatment

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科上海200031

陳君毅(Email：chenjy@fudan.edu.cn)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.03.004

2016-03-16)