聽神經瘤的手術治療
——全迷路入路摘除術[耳顯微外科2007版(五十二)]

王正敏

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聽神經瘤的手術治療
——全迷路入路摘除術[耳顯微外科2007版(五十二)]

王正敏

全迷路入路是切除迷路上部(半規管和前庭)與迷路下部(耳蝸)到達內聽道及腦橋角的手術入路，又名耳入路?；颊哐雠P側頭位，氣管內插管全身麻醉。

1　手術切口

參閱乳突X線片，切口弧度要偏乙狀竇后，通常距耳后皺褶2 cm左右。沿顳線，乳突尖上0.5 cm處各作一道水平肌骨膜切口。連接上下切口后端，切斷相當于乳突后緣處的肌骨膜，形成蒂部在耳道軟骨段后方的肌骨膜瓣。平骨性外耳道開口切開外耳道，剪去部分外耳道軟骨，用腸線縫合耳道口的皮膚，將肌骨膜瓣翻折覆蓋在耳道口內側，縫合數針使耳道口密閉。使用兩把自持拉鉤，將耳后軟組織充分拉開，顯露整個乳突。

2　乳突切開

用電鉆開放乳突皮質，去除其內氣房，達到乳突“骨骼化”的要求，將所有妨礙視線的懸骨磨去，以獲得盡可能開闊的乳突腔入路。如乙狀竇隆起過高，妨礙深入操作，可用咬骨鉗將乙狀竇表面及周圍骨質去除，用拉鉤下壓輕輕牽開。乙狀竇壁十分菲薄，如被撕裂出血，可在裂口外側壓以纖維蛋白海綿或明膠海綿，并用骨蠟涂封。不可將止血用海綿塞入竇內，以防海綿循入血流成為栓子。竇壁破口過大、止血困難的，可在裂孔上下作雙道結扎。盡可能避免乙狀破裂，因為任何一種止血方式，都難免會造成腦壓升高。導靜脈出血可用骨蠟封閉或縫合結扎。為了避免乙狀竇可能被撕裂出血的麻煩，在乙狀竇表面及導靜脈周圍最好留有一層薄薄的骨質以保護竇壁，這樣損傷出血機會就會明顯減少。

3　中耳清除和咽鼓室封閉

在鼓竇處確認外、后半規管及面神經垂直段。去除外耳道后壁及整個耳道皮膚，并將鼓膜及錘骨、砧骨、鐙骨等摘除。旋轉手術床向對側，可窺及咽鼓管開口及部分管內黏膜。用金剛石鉆頭去除其內黏膜，顯露骨管表面。從顳肌筋膜取一小塊肌筋膜堵塞咽鼓管，管口加填骨蠟，達到嚴密封閉咽鼓管的目的。咽鼓管內側為頸內動脈，是耳蝸切除的前界。循乙狀竇下行，在面神經管內側可定位頸靜脈球。頸靜脈球在鼓室下方，是術野暴露的下限。由竇腦膜角向內循入，磨薄乳突頂壁骨質，可隱約顯出巖上竇的外端。

4　迷路切除

去除迷路周圍氣房后，迷路骨囊致密光潔的輪廓十分醒目。先磨除外、后2個半規管，在接近前方的面神經骨管時，再開放前庭及切除上半規管壺腹。由下而上追蹤面神經骨管至膝狀神經節。從鼓岬開始磨除耳蝸，注意蝸內是否有腫瘤侵犯。由膝狀神經節繼續追蹤面神經至其迷路段。此時面神經骨管像一條“高架天橋”，從前庭上方循其原路跨至莖乳孔。骨管骨質盡量磨薄，以開闊視入深部的角度。手術至此已十分靠近內聽道骨壁。在巖上竇下方漸漸磨除骨質可達內聽道頂部骨壁。在面神經“天橋”后方將耳蝸全部磨去，可在頸靜脈球的圓丘狀，隆起前內方和內聽道底壁之間找到耳蝸導水管。耳蝸導水管通常從內聽道中段下方進入顱后窩，這是頸靜脈孔處第Ⅸ～Ⅺ腦神經的定位標志。只要保持高于耳蝸導水管的水平。上述腦神經不會受到損傷。漸漸磨薄內聽道骨壁，在內聽道后壁外側可見前庭導水管及管內的淋巴管，循內淋巴管向外，可達內淋巴囊。內淋巴管的內端走向前庭。將乙狀竇后的顱后窩骨壁全部去除，顯露硬腦膜。

5　內聽道切開

從耳蝸和迷路2個入路將內聽道上、外、下3部分的骨壁磨薄。磨除骨質時勿將鉆頭滑入內聽道內，否則會造成腫瘤出血或面神經損傷。應在內聽門上下唇磨去后，用小剝離子將菲薄骨壁，從內聽道腦膜表面小心剝去，不僅要暴露內聽道大部分硬腦膜，還要將顱后窩與內聽道腦膜交界成角的這一部分顯露出來。在內聽道外端基部下1/2可見到單孔神經及下前庭神經，在基部中線可暴露橫嵴。參考面神經迷路段的走向可確認面神經從內聽道去迷路段骨管的出口(內聽孔)。橫嵴上為上前庭神經，深面為Bill隔，隔的內側為面神經。由于管內腫瘤常侵蝕上、下前庭神經，并將面神經向前上壓擠，故在Bill隔內側，或在內聽道內去尋找或辨認面神經是不現實的。確認面神經最穩妥的方法是顯露面神經迷路段，向內聽道內追蹤。在磨除內聽道下壁時，最麻煩和危險的并發癥是損傷頸靜脈球。如果球破出血，最好是用止血力強的纖維蛋白海綿壓迫。如同壓迫乙狀竇口一樣，但是不能將海綿塞入球內。一般平臥側頭位不會有腦空氣栓塞。萬一出血很兇難以控制，可在竇腦膜角處作竇外填壓，同時結扎頸內靜脈。此時才可將止血海綿塞入竇內填塞。填塞后，血還可能從巖下竇匯來，但量已明顯減少。巖下竇區填壓的力量不宜過分，以免造成第Ⅸ～Ⅺ腦神經麻痹。

6　腫瘤切除

從乙狀竇后緣與內聽門之間的中點開始，剪開顱后窩腦膜，繼續向內聽道后壁的腦膜延伸。掀起腦膜，可暴露腫瘤。小心分離腦膜與腫瘤之間的粘連，將切口兩旁的腦膜分別翻開，向上翻轉至內聽道前壁上方，向下至頸靜脈球圓丘。認定內聽道出口處的迷路段面神經，用小剝離子將腫瘤向后下方細細推開，可清晰地見到與其延續的內聽道段面神經。面神經因缺少外層鞘膜，在內聽道內受壓已相當扁薄和十分細嫩，很容易受損，故在操作時不可使用較粗的吸引管吸血，或用咬鉗過分牽拉腫瘤，以免造成面神經斷裂。切開腫瘤包膜將內容物咬除或用吸引器盡量吸空，使腫瘤體積縮小，以便將腫瘤包膜從其周圍組織分離。開始時，先從面神經表面細細分離，凡進入包膜的小血管均用雙極電凝止血。由于耳蝸已切除，可以從腫瘤和內聽道前壁之間窺入內聽門至腦干的一般范圍，還可窺達腫瘤的前下極。小腦前下動脈?？稍诖酥苯右姷?，因此可在直視下將此重要血管從腫瘤包膜表面細細分開。循面神經去腦干的方向，繼續將腫瘤與神經分離。在靠近腦干處將前庭蝸神經切斷并可同時取下腫瘤包膜。如伴隨前庭蝸神經進入包膜的血管比較粗，很可能是動脈性的，可用小銀夾連同神經夾住后再剪開。有時腫瘤在前上方與巖上竇，下方與巖下竇以及后外側與小腦表面血管發生粘連，也要仔細分開后再將包膜取出?？傊?，剝離包膜，切忌強行牽拉，在剝離包膜過程中，應保持無明顯出血的清晰術野。面神經在內聽門內側居腫瘤背后，宜將腫瘤轉向后方，不要往前方推擠，以免牽拉神經。遇到腫瘤包膜與腦干發生粘連，可先將大部分包膜取下，留剩小塊與腦干粘連部分包膜在手術顯微鏡窺視下，細細分離后取出。包膜與腦干的粘連通常比較稀松，分離尚較容易。對于腦干與包膜之間的交通血管要靠近包膜用雙極電凝后再用微剪刀剪斷。在剝離過程中嚴格防止出血，是保證手術安全的關鍵，只有無血，才能使術野清晰，諸結構醒目。如有小血管破損出血，可用鹽水棉片(帶絲線，便于取出和點數)，輕輕壓迫出血血管，對準出血點使用雙極電凝。徹底止血是十分重要的，在這一點上要舍得花時間、花精力。但在腦橋小腦三角處用填塞壓迫法止血是非常危險的。尤其是大團海綿填塞止血或加用纖維蛋白黏合劑會使海綿吸收腦脊液和血而膨脹嚴重壓迫腦干，甚而會堵塞腦室開口，引起腦積水。腫瘤摘除后，腦橋小腦三角必須無血。

7　術腔閉合

腦膜缺損處可用干凍腦膜、顳筋膜或纖維蛋白薄膜修復。術腔內用腹壁脂肪組織填充。延長耳后切口達顳部皮膚，用電刀切成扇形帶蒂的顳肌筋膜瓣。與顱骨剝離后，翻轉向下，與乳突尖的胸鎖乳突肌附著端用腸線縫合。利用顳肌筋膜瓣修復術腔，可徹底防止術后腦脊液漏的發生。

在縫合皮膚前須置負壓引流管。引流管應放在顳肌筋膜瓣的表面，如放在乳突腔內，會將填充用的脂肪被吸入管內。引流口從切口后2 cm處的皮膚穿出。用腸線縫合皮下組織，皮膚切口用絲線作間斷或連續縫合。

8　評注

全迷路入路與一般迷路入路(translabyrinthine approach)比較具有下述優點：

1)去除外耳道及下迷路(耳蝸)后，內聽道和腦橋小腦三角的術野開闊，便于放入器械進行操作。而在迷路入路中，術野前部被外耳道后壁遮住。特別是遇到乙狀竇高隆或前移時更有必要。否則乙狀竇與外耳道后壁之間的距離很近，使術腔狹小，手術就相當困難。

2)辨認面神經的走向清楚，面神經走向內聽門的路徑與視角垂直。而在迷路入路，面神經在接近內聽門時居腫瘤背后，與視角幾乎平行，有時不易辨清。

全迷路入路適合直徑2.0～3.5 cm的聽神經瘤。2.0 cm直徑以下的腫瘤，可選迷路入路或顱中窩入路。大于3.5 cm左右直徑的腫瘤有腦干小腦壓迫和第四腦室偏移，需擴大術野或取枕下入路取瘤。

如果面神經已為腫瘤侵犯必須切除或不慎損傷或缺失，可取腓腸肌神經作神經移植。

(未完待續)

(本文編輯楊美琴)

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院耳鼻喉科上海200031

王正敏(Email：fjswzm@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.03.023

2016-03-21)