外耳道乳頭狀瘤43例顯微手術療效分析

梁琴　賴玉婷　王開仕　王武慶　朱雅穎　韓朝　陳兵　戴春富　張天宇　李華偉

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·臨床研究·

外耳道乳頭狀瘤43例顯微手術療效分析

梁琴賴玉婷王開仕王武慶朱雅穎韓朝陳兵戴春富張天宇李華偉

目的探討顯微手術治療外耳道乳頭狀瘤的療效。方法對43例外耳道乳頭狀瘤患者，在顯微鏡下作耳內切口，充分暴露外耳道，沿腫瘤基底邊緣1.5 mm，將腫瘤及其基底皮膚一并切除。根據腫瘤范圍大小及是否涉及鼓膜鼓室，手術除切除腫瘤外，可并行植皮手術，外耳道成形、鼓膜成形、鼓室探查或鼓室成形手術。結果隨訪周期為35～151個月，平均周期為89個月。43例共47耳，復發1例。有4例(4耳)發生狹窄，其中2耳在術后3個月內出現耳內感染，后并發狹窄。無外耳道閉鎖病例。結論顯微鏡下手術切除是治療外耳道乳頭狀瘤的安全、有效方法。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：203-205)

顯微鏡；外耳道； 乳頭狀瘤

外耳道乳頭狀瘤在外耳道良性腫瘤中常見，常發生于外耳道軟骨段皮膚，容易復發，且有一定的惡變傾向。我科采用顯微鏡下手術治療外耳道乳頭狀瘤患者43例(47耳)，將腫瘤及其基底皮膚一并切除，隨訪35～151個月，療效滿意，報告如下。

1　資料與方法

1.1資料2003年7月～2012年12月，我科收治43例(47耳)外耳道乳頭狀瘤患者，年齡12～79歲，平均56歲；男性33例、女性10例；左側17例、右側22例、雙側4例。癥狀主要為耳癢、耳阻塞感、聽力下降、挖耳時易出血。43例中，8例有慢性中耳炎史，1例有外耳道炎史。18例自訴經常挖耳。5例為復發病例，本次手術前在外院已行手術治療并經病理證實。本次手術后病理檢驗均確診為乳頭狀瘤，非惡性病變。

1.2方法患者均取仰臥位，患耳向上。常規消毒、鋪巾。在手術顯微鏡下，用1%利多卡因+0.1%鹽酸腎上腺素于耳周局部浸潤。用小圓刀在外耳道12：00方向做一縱向切口，外端沿耳輪腳前緣向上延伸約1.5 cm，用撐開器撐開外耳道，充分暴露腫瘤。然后沿腫瘤邊緣1.5 mm左右切開外耳道皮膚，將腫瘤及腫瘤根部皮膚一并切除。

根據腫瘤范圍及是否涉及鼓膜、鼓室，手術切除腫瘤，可并行植皮手術，外耳道成形、鼓膜成形、鼓室探查或鼓室成形術及乳突根治手術。本資料中有6例(7耳)行耳后切口，37例(40耳)行耳內切口。5例腫瘤累及鼓膜或鼓室，或并發鼓室內膽脂瘤，根據需要，手術方式擴大至鼓膜成形、鼓室探查或鼓室成形及乳頭根治手術。2例腫瘤累及鼓室，其中1例行擴大乳突根治術，另外1例行鼓室成形術。1例并發鼓室內膽脂瘤，行鼓室成形手術。1例鼓岬表面亦有少量乳頭狀瘤，行外耳道乳頭狀瘤切除+鼓室探查+鼓膜修補手術。1例腫瘤自外耳道口至鼓膜堵滿，行外耳道乳頭狀瘤切除+鼓膜成形術。11例行植皮手術，6例取耳后皮瓣；2例取耳下皮瓣；2例取耳前皮瓣；1例取耳上壁內側皮瓣。

紅霉素油紗條行外耳道填塞?？p合切口，加壓包扎。術后7 d拆除外耳切口縫線，12～14 d后取出外耳道填塞物。術后隨訪35～151個月，平均89個月。

1.3療效判定標準[1-2]痊愈：外耳道寬敞，耳道壁光滑，無腫瘤組織再生；復發：外耳道仍有少部分新生腫瘤組織，或乳頭狀瘤阻塞；狹窄：骨性外耳道最寬處直徑<4 mm；閉鎖：外耳道閉鎖。

2　結果

43例(47耳)中，復發1例。有4例(4耳)發生狹窄，其中2例(2耳)在術后3個月內出現耳內感染，后并發狹窄。無外耳道閉鎖病例。

3　討論

乳頭狀瘤常發生在鼻腔、外耳道、咽部、食管、乳腺等組織器官，多為良性腫瘤。在外耳道良性腫瘤中最常見，多發生于外耳道軟骨段皮膚。目前還沒有確切的病因，可能與環境、病毒感染、炎癥刺激、變態反應等因素有關，是其鱗狀上皮細胞或基底細胞長期受刺激增殖的結果。也有報道[3-5]外耳道乳頭狀瘤的發病機制主要是由于外耳道皮膚受損后感染人乳頭瘤病毒所致。而本資料中大部分患者都有挖耳的習慣。挖耳一方面可能損傷外耳道皮膚，另一方面也是病毒傳播的途徑。另外本資料中有部分患者既往有慢性中耳炎史，外耳道乳頭狀瘤的發生也可能與外耳道皮膚長期受到慢性炎癥的刺激有關。

腫瘤早期多無癥狀，充滿外耳道時有阻塞感、癢感或聽力減退[6]。常有挖耳出血或挖出“肉塊”樣物者。伴繼發感染時可有耳痛、流膿?？梢娡舛烙写笮〔坏鹊膯伟l或多發、表面粗糙不平、帶蒂或無蒂的棕黃色腫物，觸之較硬，多數基底較廣。有感染者可充血腫脹呈肉芽狀。有局部血循環障礙者可呈黑色，能部分自然脫落。增殖迅速者可侵犯中耳和乳突。對有耳痛、易出血者應警惕其惡變的可能，盡早治療。

外耳道乳頭狀瘤的治療方法較多，以手術治療為主[7]，在耳內鏡下或顯微鏡下進行，切除方法有刮除、切吸、切除。有的采用激光、微波、等離子低溫射頻、電灼、外涂藥物等治療，或綜合治療，這些方法多數不能整塊切除腫瘤蒂部，容易發生腫瘤蒂部殘留，術后易復發[8]。外耳道乳頭狀瘤的手術復發率高，原因有：①切除不徹底；②種植傳播[9]。我們認為外耳道乳頭狀瘤的治療原則是徹底切除病變。對基底及浸潤組織周圍的正常組織應切除足夠的安全界。切除的范圍應包括腫瘤邊緣正常皮膚1.5 mm以上，同時一并切除腫瘤所在蒂部的皮膚，務求徹底，可以防止腫瘤的復發。術中注意整塊切除，避免腫瘤播散種植。在本文報道的病例中，腫瘤的切除均在顯微鏡下進行。顯微鏡下切除外耳道腫瘤有以下優勢[10]：①立體感強，可見范圍大，放大高分辨率視野，可以清晰暴露腫瘤蒂部和正常皮膚的分界；②可以雙手操作，一手持吸引器保持術野清晰，一手可以切除，從而保證手術的安全切緣。本資料中的43例病例(47耳)，只有1例復發，提示顯微鏡下手術切除外耳道乳頭狀瘤能取得比較滿意的效果。

在本資料中，術后發生狹窄4例，其中1例在3個月前手術切除外耳道乳頭腫瘤，此次因腫瘤復發行手術切除并行植皮后發生狹窄。原因可能是多次手術使創傷性瘢痕形成所致。還有1例腫瘤幾乎堵滿外耳道，腫瘤范圍大，且多發，在本次手術中未行植皮。這些原因可能使術后外耳道瘢痕形成，導致狹窄。另外2例雖然本次手術中都在腫瘤切除后行植皮手術，但是由于在術后3個月內外耳道發生感染，新植入的皮瓣未能成活，導致瘢痕形成，外耳道狹窄。

趙波等[11]報道，外耳道乳頭狀瘤切除后游離皮瓣移植是修復外耳道缺損的良好方法，可以加速傷口愈合，防止外耳道狹窄。在本組資料中，11例病例切除腫瘤后行植皮手術，6例取耳后皮瓣，2例取耳下皮瓣，2例取耳前皮瓣，1例取耳上壁內側皮瓣。行植皮術的病例大部分是由于腫瘤幾乎堵滿外耳道或者多發，手術范圍比較大。1例是由于二次手術，外耳道皮膚正常結構已被破壞，術后取耳后皮瓣行植皮術，術后發生狹窄。2例取耳后皮瓣植皮，術后發生感染并狹窄。我們認為，外耳道是否植皮應根據外耳道腫瘤的范圍和部位來考慮。植皮的皮膚來源在已有的文獻報道中多取自體大腿內側皮瓣，胸部中厚游離皮片及耳后帶蒂皮瓣；而本組資料提示，源于耳前、耳上和耳下的皮瓣也能很好存活，并可防止狹窄發生。陳雪松等[12]支持用耳前帶蒂皮瓣修復外耳道缺損。他認為大腿內側和胸部游離皮瓣多具有創傷大，游離皮片血運差，修復區血供重新建立慢等缺點；耳后帶蒂皮瓣雖然瘢痕隱蔽，但因皮瓣角度所限，若是耳道前壁的缺損則很難修復；而耳前皮瓣位于面側區耳前區域，位置隱蔽，有顳淺動脈分支供血，血運豐富，成活率高。而且術后供區切口愈合瘢痕與皮紋一致，也不會有明顯瘢痕形成。

綜上所述，顯微鏡下手術切除是治療外耳道乳頭狀瘤安全有效的方法。術中進行皮瓣移植修復缺損可以有效地防止術后狹窄的形成，皮瓣的來源可直接來自耳周皮膚。術后應注意預防局部感染，提高皮瓣存活率。

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(本文編輯楊美琴)

Microsurgery of 43 cases with papillary epithelioma of external auditory canal

LIANGQin,LAIYu-ting,WANGKai-shi,WANGWu-qing,ZHUYa-ying,HANZhao,CHENBing,DAIChun-fu,ZHANGTian-yu,LIHua-wei.

DepartmentofOtolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai,200031,China.Corresponding author： LAING Qin, Email: lqeent@126.com

ObjectiveTo investigate the outcome of microsurgery of papillary epithelioma of external auditory canal.Methods43 cases (47 ears) of papillary epithelioma of external auditory canal were involved in this research. The canal was exposed completely, surgical incision about 1.5 mm around the tumor was made in external auditory canal, and the tumor and skin were removed together. Operation such as skin transplantation, canaloplasty of external auditory meatus, myringoplasty and tympanoplasty was selected when the tumor has had grown in a large size, even involved the tympanic membrane and cavity.ResultsThe follow-up period was between 35 to 151 months, averaged 89 months. One case (one ear) had a recurrence in these 43 cases (47 ears). Stricture was found in 4 cases (4 ears) in which infections-stricture occurred in 2 ears within 3 months after the operation. No clausura was found in all cases.ConclusionsMicrosurgery of papillary epithelioma of external auditory canal is a safe and effective surgerical method.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16: 203-205)

Microscope; External auditory canal; Papillary epithelioma

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院耳鼻喉科 上海 200031

梁琴(Email：lqeent@126.com)梁琴和賴玉婷為共同第一作者

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.03.016

2015-08-16)