抑郁癥的治療進展

孟根花 李浩軍

(1.內蒙古國際蒙醫醫院，內蒙古 呼和浩特 010010; 2.內蒙古精神衛生中心，內蒙古 呼和浩特 010059)

抑郁癥的治療進展

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(1.內蒙古國際蒙醫醫院，內蒙古 呼和浩特 010010; 2.內蒙古精神衛生中心，內蒙古 呼和浩特 010059)

抑郁癥是比較常見的一種情緒障礙綜合征，由生物學異常體征癥狀組成，主要表現為患者的心境低落。隨著當代社會人們生活節奏越來越快以及壓力的持續加大，該病的發病率呈逐年上升的發展趨勢，并且有著高復發、高致殘以及高醫療成本等方面的特點。抑郁癥的治療一直以來具有多元化的特點, 目前的發展趨勢是藥物治療合并心理治療。就心理治療而言, 治療方法在不斷改革創新。針對抑郁癥的治療現狀，抑郁癥的早期診斷，早期治療，提高臨床治愈率是目前抑郁癥的治療目標。

抑郁癥；治療進展；綜述

公元前4世紀，醫學之父希波克拉底最早創造了“憂郁(melancholy)”一詞，用以表述人們所出現的“厭食、沮喪、失眠、煩躁和坐立不安”等現象。 1993年世界衛生組織(WHO)進行綜合醫院就診患者的全球性合作研究顯示：抑郁癥和惡劣心境高達12.5%[1]。 馬辛等調查發現[2]我國抑郁癥患病率各地區的差異較大，在1.6%～4.1%之間。隨著社會經濟的發展，生活節奏加快，工作壓力增加，情感沖擊加大，造成抑郁癥發病率逐年增高。據統計，到2020年，抑郁癥將成為全球第二大導致全球疾病負擔的疾病之一[3]。抑郁癥除了情感低落、興趣下降、愉快感缺乏、遲緩、食欲下降、自責自卑以及意志行為減退等癥狀外伴發許多軀體疾病，如頭暈、頭痛、乏力、疼痛等等[4]。綜合醫院內科門診,往往只注意軀體癥狀的主訴,而忽略了抑郁癥狀, 治療上只對癥處理,結果收效甚微,甚至誤診, 導致抑郁癥的治療率偏低，而延誤治療的時機[5]。下面筆者對于抑郁癥的治療現狀進行概述。

1 藥物治療

1．1 抗抑郁西藥研究：抗抑郁藥物的選擇應該考慮患者的癥狀特點，年齡，是否有共病，抗抑郁藥的藥理作用(半衰期、P450酶作用、藥物耐受性、潛在的藥物間作用等)，患者之前的治療，對藥物的偏好以及治療成本等。

A級藥物包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)，選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)，去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥(NaSSA)，去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑(NRDI)，選擇性5-羥色胺再攝取激活劑(SSRA)，選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑(NRI)，可逆性A型單胺氧化酶抑制劑(RIMA)。B級藥物包括5-羥色胺平衡抗抑郁藥(SMA)，三環類抗抑郁藥(TCA)，四環類抗抑郁藥。

臨床上需要根據各抗抑郁藥物在抗抑郁、抗焦慮和抗強迫癥狀、鎮靜作用和藥動學方面的特點，結合患者具體病情以及使用其他藥物情況選藥。具體策略包括：①伴有明顯激越，選用以下具有鎮靜作用的藥，如NaSSA中的米氮平，SSRI中的帕羅西汀、氟伏沙明，SMA中的曲唑酮，SNRI中的文拉法辛，TCA中的阿米替林、氯米帕明；②伴有強迫癥狀，常用較大劑量的SSRI或氯米帕明；③伴有精神癥狀，可用阿莫沙平、氟伏沙明等抗抑郁藥(不宜使用安非他酮)，或合并使用第二代抗精神病藥；④伴有軀體疾病，可選用不良反應和相互作用較少的SSRI、SNRI 、米氮平或安非他酮。與抑郁相互影響的常見疾病有冠心病、腦卒中、糖尿病、高血壓、腎病綜合征，所選擇的抗抑郁藥不應該影響原有疾病，使用的炕抑郁藥與原來使用治療軀體疾病的藥物沒有或較少相互作用。

1.2 抗抑郁中藥的研究：抗抑郁中藥的研究情況近年來，抗抑郁單味中藥抗抑郁活性成為研究的熱點，通過單味中藥對實驗動物行為學和中樞神經遞質影響的研究，發現了具有抗抑郁活性的貫葉連翹，成為中藥當中比較有代表性的抗抑郁藥[6]。對于輕度、中度抑郁癥患者也可以選擇中草藥舒肝解郁膠囊、圣·約翰草制劑。中藥復方是祖國醫學中的瑰寶，采用現代化手段研究傳統復方的機理是中藥現代化的一個重要方向。然而關于中藥復方的研究多停留于臨床方面，缺少植物化學研究的有效試驗，方劑的組成不確定，質量缺乏標準，造成調研結果的可靠性較差。因此研究作用溫和、副作用小的抗抑郁中藥成為現代藥物研究的一個方向。

1.3 抗抑郁蒙藥的研究：蒙醫理論認為人體是由三根、七素、三穢構成。人體之所以能維持正常的生理活動，主要是體內具有3 種能量和基本物質，即：赫依、協日、巴達干。赫依功能紊亂為抑郁癥發病的主要原因，而抑郁癥的病位在心。因此，抑郁癥的治療以抑制赫依，調理三根，寧心安神，促進白脈傳導為主要治療原則。常用肉蔻五味丸、檳榔十三味丸、順氣安神丸、十五味沉香丸、三十五味沉香丸以及三味檀香湯散、八味三香散、清心沉香八味散、廣棗七味丸等。

2 心理治療

對于輕度抑郁癥患者可單獨使用，尤其適用于不愿或不能采用藥物治療或電抽搐治療的患者。中、重度抑郁癥患者推薦心理治療聯合藥物治療。心理治療在解決心理社會問題、改善人際關系方面的療效較好，特別是那些存在心理社會應急源、人際關系困難等因素的患者。常用的有支持性心理治療、動力學心理治療、認知治療、行為治療、人際心理治療、婚姻和家庭治療等[7]。國內方面, 以內觀、意向對話為代表。國外的研究一方面在澄清各種心理治療之間不同的治療作用, 同時也在積極地將心理學后現代的理論成果運用于抑郁癥的治療,比如積極心理學、自體心理學[8]。王純等[9]綜述心理治療的神經生物學影響因素，顯示成功的心理治療可對心理疾病、軀體疾病患者和正常被試的神經遞質、神經營養因子、應激激素和免疫因子產生影響, 調節他們的神經生化、神經內分泌和神經免疫系統功能, 通過促進神經傳導、緩解應激反應、調節免疫功能等多種途徑改善生理功能，達到治療的目的。王純等[10]研究發現，雖然抑郁癥腦功能改變的腦區和方向各研究結果不相同, 但都顯示出心理治療后的正?；厔?心理治療可能作用于皮質—邊緣通路上的某些靶點。

心理治療能否影響神經功能、如何改善生理功能？尋求復雜心理變化背后的物質基礎或物質變化規律這一心身之謎，雖路漫漫而起修遠兮，我們仍需不懈求索。

蒙醫互動心理療法全稱叫“蒙醫心身醫學整體健康互動療法”，依據蒙醫心身醫學理論結合現代心理學知識與技術而創立的一種新型醫療模式[11]?；有睦懑煼ㄒ孕睦碇委煘橹鬏S，以養生治療和藥物治療為輔助，除了治療軀體疾病、心理疾病、互動心理療法追求的終結目標是使人發揚人性之優美，從而造就身體、心靈和道德上的完美健康狀態。就心理治療而言，它遵循“自省自悟”、“發展潛能”、“完善自我”的原則，以開發人性的要素——感情、智慧和靈性的作用，使人達到“明心見性” 的效果[12]。這種互動模式根本上改變了西方心理治療“單線式”、“對癥‘下藥’式”的那種模式，采行“多維立體”，“綜合調理”的模式，也改變了一般心理治療中的單調、被動的狀況，通過營造積極、生動、輕松、快樂、自然、和諧、親切、溫暖的治療氛圍，使治療活動變得更靈活、更自然、更積極和更具有活力。

蒙醫心身互動療法不但具有療效高、見效快、費用低、無毒副作用，而且療效鞏固性好，令患者滿意。目前此療法僅僅停留在臨床治療中，沒有大量的數據統計，有待于進一步研究。

3 其他治療

3.1 MECT治療：無抽搐電休克治療(MECT)，又稱為改良電痙攣治療、無抽搐電痙攣治療，是在通電治療前，先注射適量的肌肉松弛劑，然后利用一定量的電流刺激大腦，引起患者意識喪失，從而達到無抽搐發作而治療精神疾病的一種方法。對于重度抑郁，有強烈自殺傾向者，拒食、違拗者，患有明顯軀體疾病又不適于抗抑郁藥的患者，年老體弱者，難治性抑郁癥患者適用?？沙霈F麻醉意外、延遲性窒息、嚴重心律不齊等意外[1]。

3.2 rTMS：重復經顱磁刺激(rTMS)在某一特定的皮質部位給于重復刺激，通過改變刺激頻率而分別達到興奮或抑制局部大腦皮質功能的目的，與腦內單胺類遞質等水平改變有密切關系，從而緩解部分抑郁癥狀。

3.3 針灸治療：姜墨林等[13]對近10 年針刺治療抑郁癥的機制研究進行綜述，總結針刺是通過調節中樞神經遞質、改善神經內分泌、提高神經元可塑性、調節相關信號傳導通路以及恢復免疫細胞因子的平衡等途徑，多層次、多靶點地發揮抗抑郁作用。

臨床工作中，蒙藥治療合并針刺治療。取穴為頂會穴(相當于中醫百會穴)、赫依穴(大椎穴)、命脈穴(第六胸椎下)、心穴(第七胸椎下)。

3.4 CAM ：補充或替代藥物療法(CAM)包括物理治療法，例如光照療法，加拿大 指南指出一些隨機對照試驗證據表明光照療法可以用在季節性抑郁癥的急性期治療。但尚缺乏循證證據來明確光照療法和藥物療法的結合使用情況；睡眠剝奪；運動治療；營養食品療法，包括S腺苷基蛋氨酸、脫氫表雄酮、色氨酸、葉酸等。蒙古灸，取穴為頂會穴(相當于中醫百會穴)、赫依穴(大椎穴)、巴達干穴(第三胸椎下)、黑白際穴(膻中穴)、命脈穴(第六胸椎下)、心穴(第七胸椎下)等[14]。以及安代舞等特色治療方法。

[1]楊德森.湘雅精神醫學[M].北京：科學出版社，2015：323-359.

[2]馬辛,等.北京市抑郁癥的患病率調查[J].中華精神科雜志，2007,5(5)：65.

[3]Murray CJ,Lopez AD.Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020:Global Burden of Disease study.Lancet,1997,349:1498-1504.

[4] Delgado PL. Common pat hw ays of depressi on and pain. J Clin Psychi at ry, 2004, 65( suppl 12): 16-19.

[5] Ch eung FM. Ps ych ologocal symp t oms among Chinese in urban Hong Kong. Soci al Science andMedicine, 1982, 16: 415-422

[6]高志影，劉得水，等.抗抑郁藥物研究進展[J].黑龍江科學2016.2(7)：25.

[7] 江開達. 精神醫學新概念[M] . 上海：上海醫科大學出版社，2004 ：168- 169.

[8]王純，張寧,等.心理治療的神經生物學影響[J]. 中國心理衛生雜志，2008,22(11)：856-858.

[9]陳浩.抑郁癥心理治療新進展[J].學理論，2004,10:53-54.

[10]王純，張亞林,等.抑郁癥心理治療的神經影像學研究[J].國際精神病學雜志，2008,35(3)：183-185.

[11]納貢畢力格.蒙醫心身醫學整體健康互動療法研究[J].世界中醫藥雜志，2011，(11)：969-971.

[12]李心天.醫學心理學[M].北京：中國協和醫科大學出版社，1998：103-110.

[13]姜墨林,等.針刺多靶點治療抑郁癥的作用機制研究概述[J].中醫雜志,2016, 57(4)：347-350.

[14] 佟海英,等.蒙醫學對抑郁癥的認識概述[J].中國民族醫藥雜志，2012,2(2)：1-2.

2016年8月17日收稿

R291.2

A

1006-6810(2016)12-0075-02