胰十二指腸切除術后并發乳糜漏1例報告

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胰十二指腸切除術后并發乳糜漏1例報告

趙鵬，王禹*，張亞偉，董正，董緒德

(吉林大學白求恩第二醫學院,吉林 長春130041)

乳糜性腹水是指乳糜液外滲積聚于腹腔而產生的一種臨床癥狀,比較少見且發生后較難處理，多發生于手術創傷、外傷、炎癥、淋巴管畸形以及惡性腫瘤導致淋巴管回流障礙或淋巴管破裂等。其中腹部術后并發淋巴漏是臨床乳糜性腹水主要原因，乳糜漏、乳糜性腹水可引起脫水、營養不良、繼發感染等[1]。胰十二指腸切除術后乳糜漏發生率為1.3%-6.7%，國內報道很少，本院于2014年12月一患者行胰十二指腸切除術，術后出現并確診為乳糜性腹水，現將該病例匯報如下。

1臨床資料

患者24歲，女性，術前診斷為胰頭癌。術中行胰十二指腸切除術及淋巴結擴大清掃，切除膽囊、膽總管、胃遠端、十二指腸、胰頭、空腸上端。擴大清掃的淋巴結范圍：8a(肝總動脈前)、8p(肝總動脈后)、12a(肝動脈旁)、12p(門靜脈后)、12b(膽總管旁)、13(胰頭后)、14v(腸系膜上靜脈旁)、14a(腸系膜上動脈旁)、15(結腸中血管旁)、16a(腹腔干上緣至腸系膜下動脈上緣)、16b(左腎靜脈下緣至腸系膜下動脈上緣)。吻合順序依次為胰腸、膽腸、空腸側側、胃腸吻合，并于膽腸吻合口、胰腸吻合口附近常規放置1根引流管。術后給予抗炎、抑酸、保肝、靜脈營養等處置，同時聯合應用生長抑素，并定期檢測肝功、腎功、離子、血糖、血常規，未出現水電解質平衡紊亂，無腹腔感染。術后第 4天引流液不足30 ml，引流液由淡紅色逐步變為淡黃色。術后第5天拔除胃管并進食少量流質飲食后，腹腔引流液突增至600 ml 以上,黃白色，略渾濁。觀察2天，腹腔引流液量未見減少，并行引流液乳糜定性試驗，蘇丹染色為陽性。術后第6天繼續給予高熱量、高蛋白、低脂肪流食，并加強腸外營養攝入量及維持水電解質平衡，同時保持引流管通暢，之后引流量逐漸減少，每日引流量約200-300 ml。術后第17天囑患者禁食水、改為全腸外營養，引流液每日不足50 ml，于術后21 天突然消失。囑患者進低脂飲食后，并行腹腔積液彩超檢查，未見液體引出，逐步撤管。

術后檢測引流液及血清甘油三酯水平，血清中甘油三酯多維持在0.9 mmol/L左右，引流液中甘油三酯維持在1.50 mmol/L以上。根據乳糜定量試驗，引流液中甘油三酯水平持續高于1.25 mmol/L,可進一步明確為乳糜漏[2]。術后定期腹水常規檢查及引流液淀粉酶檢測，未見異常。

術后常規病理回報：胰頭高-中分化導管腺癌，脈管內見癌栓，十二指腸周圍淋巴結見癌轉移(5/36)，幽門下(0/13)、膽總管周圍(0/4)淋巴結均未見癌轉移，胃粘膜慢性炎，慢性膽囊炎，胃、十二指腸及胰腺、膽總管切緣均未見癌細胞。

2討論

2.1乳糜性腹水常見原因及臨床癥狀

乳糜性腹水是由胸導管、腹腔淋巴管及其分支損傷、破裂或阻塞后致使淋巴液溢入腹腔而形成的。乳糜性腹水在嬰兒中以先天性病因為多見 ,成人常見病因包括腫瘤、先天性畸形、感染、創傷、結核、絲蟲病以及肝硬化等，以惡性腫瘤最多見，腹部手術是創傷類病因的主要類型，多發生于術后5天至8個月[3]。臨床表現主要為腹脹、腹痛、體重增加、呼吸困難、惡心、嘔吐等，可繼發感染、營養障礙，甚至死亡。

腹部惡性腫瘤行根治手術時需常規清掃淋巴結，一般不可避免損傷淋巴管，尤其在腰干、腸干匯合成的乳糜池前，淋巴管常在腹主動脈周圍淋巴結間形成環狀迂回通路[4]。該處淋巴引流量較大且壓力較高，術中損傷容易導致淋巴漏。胰十二指腸切除術中清掃第8-14組、第16組淋巴結時，容易造成淋巴管損傷，本例術中行16組淋巴結清掃中可見淋巴管損傷致淋巴液漏出，術中及時結扎，但術后出現乳糜漏仍考慮該處淋巴管術中損傷，局部淋巴管壓力較高所致。

2.2術中預防處置

腸干常由腹腔淋巴結及腸系膜上下血管周圍淋巴結的輸出管在降主動脈左側匯合而成，橫跨L2前方與腰干合成乳糜池[5]。胰十二指腸切除術在腹主動脈左側、腸系膜下血管右側分離組織或清掃淋巴結時應避免傷及腸干。本病例術中清掃此處時損傷該處淋巴結，并予以結扎?，F今電刀在外科手術中應用廣泛，清掃淋巴結時一些淋巴管被電刀切斷后閉合，但術后很容易再通，國內報道超聲刀的應用可減少這方面的風險[6]。

研究發現胰十二指腸切除術中14A及16組淋巴結清掃和血管侵犯是胰十二指腸切除術后發生乳糜漏的獨立危險因素[7]。此處位于腹主動脈、腎靜脈水平，手術風險較大，集中于此的淋巴管粗大，壓力大，引流量也大，故術中須做好淋巴管的識別與保護，謹慎分離、逐步結扎，必要時行小圓針雙重縫扎，結束時腹膜后創面噴灑生物蛋白膠。有報道空腸內注射脂肪乳劑，觀察術中是否有淡黃色液或乳糜狀液滲出，可用于明確淋巴漏的位置并及時處置。

2.3術后診斷

乳糜漏一般發生在術后5天左右，根據引流量(約300-550 ml/d)、顏色(乳白色、淡黃色)及腹水常規檢查可與腸液鑒別，如考慮乳糜性腹水可通過乳糜試驗以明確，陽性即可確診為乳糜漏。另外積極調整患者飲食類型，如引流液變清或引流量明顯減少，也可證實乳糜漏。國內已有研究證實通過測定引流液及血清中甘油三酯含量，行乳糜漏定量實驗，用于診斷乳糜性腹水[2]。此外放射性核素淋巴顯像與 X線淋巴造影用于淋巴漏的診治，可顯示瘺道部位和范圍，而且兩者結果具有良好的一致性、重復性[8]。

2.4術后乳糜漏的治療

目前治療術后乳糜漏的措施包括保守治療和手術治療等。臨床上經規范的保守治療約85%的患者可治愈[9]，因而保守治療是術后乳糜漏的首選治療方式。保守治療主要包括：低脂高蛋白高熱量飲食、胃腸外營養。食物中脂類應以中鏈甘油三酯為主,其可直接由腸道細胞吸收，以游離脂肪酸和甘油的形式彌散入門脈系統,可減少胸導管乳糜液量,有利于受損的淋巴管閉合。整個治療過程約為3-6周。對于無法控制的乳糜腹水，完全阻止乳糜的產生是非常必要的，因此需要患者禁食，行全胃腸外營養(TPN)。此外行TPN治療過程中，聯合使用生長抑素能夠抑制多種胃腸道激素的分泌和釋放而減少腸道淋巴液的生成，可以明顯提高療效[10]。保守治療過程中應采取早期積極引流、預防感染、腹部加壓包扎，1-2周后視病情夾閉引流管以增加腹壓來促進瘺道閉合，期間定期檢查生化、肝功等，預防水電解質紊亂。

手術治療的目的在于修補結扎淋巴管破裂處、去除淋巴管阻塞因素或結扎破裂的淋巴管，其中腹腔鏡手術具有一定的優勢。其他方式還有OB膠粘堵、腹腔頸靜脈轉流、自體大隱靜脈倒轉分流術等。但乳糜漏的部位尋找困難，可于術前口服或術中腸腔、腸系膜注射親脂性染料(如蘇丹)進行定位。

胰十二指腸切除術后常見的并發癥有胰瘺、出血、腹腔膿腫、胃排空障礙等，但術后乳糜性腹水、乳糜漏的發生率較低，出現后可嚴重影響患者的生活質量、延長住院時間，甚至導致生命危險。術中淋巴結的清掃是導致術后乳糜漏的主因，因此術中需謹慎處理，注意保護淋巴管，術后及時發現及早期積極保守治療具有重要意義。

參考文獻：

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(收稿日期：2015-03-08)

文章編號：1007-4287(2016)01-0136-02

*通訊作者