對基層醫院兒科臨床藥學服務的思考

翟　瑞，譚清枝(解放軍第155中心醫院藥械科，河南 開封　475003)

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對基層醫院兒科臨床藥學服務的思考

翟瑞*，譚清枝(解放軍第155中心醫院藥械科，河南 開封475003)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.03.050

摘要目的：保障兒童安全、合理、有效用藥，推動開展藥學監護工作。方法：通過臨床查房、提供藥學信息、參與疑難病例討論、接受藥物咨詢、點評門診處方等方式參與兒科藥學監護工作。結果與結論：藥師在藥物治療過程中應承擔起相應責任，充分發揮自己的專業特長，提供專業性服務，避免用藥失誤，保證藥物治療的安全與有效。

關鍵詞臨床藥師； 兒科查房； 合理用藥

Thinking for Pediatric Clinical Pharmaceutical Service in Basic Hospitals

ZHAI Rui, TAN Qingzhi(Dept.of Drug and Equipment, the 155th Central Hospital of PLA, Henan Kaifeng 475003, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To ensure a more safe, reasonable, effective and economical medication for children, and to promote the development of pharmaceutical service. METHODS: By the clinical rounds, provision of pharmacy information, participation of discussion of difficult medical cases, drug counseling, review of outpatient prescriptions, the pediatric pharmaceutical service were participated. RESULTS & CONCLUSIONS: For a safe and effective drug therapy, the pharmacists should assume corresponding responsibility and give full play to their professional expertise to provide professional services and avoid medication errors.

KEYWORDSClinical pharmacists; Pediatric ward rounds; Rational drug use

在藥品上市前的臨床試驗中，兒童通常不作為觀察對象而被排除在試驗之外，其用藥是以成人試驗得出的數據為基礎的。兒童用藥缺乏證據，缺乏適宜的劑型、品種規格和科學折算的標準與方法，已成為兒科用藥中最為突出的問題[1]。所以，對于兒童等特殊人群來說更需要開展專門的藥學服務。這就要求臨床藥師在藥物治療過程中承擔起相應的責任，充分發揮自身的專業特長，提供專業性的服務，以避免用藥失誤，保證藥物治療的安全與有效。目前，國外已經開展了兒科用藥研究的長期戰略[2]。為了更好地體現“以患者為中心”的醫院藥學模式的內涵[3]，解放軍第155中心醫院(以下簡稱“我院”)從2011年底開始開展兒科藥學監護工作，臨床藥師定期到兒科病房參與早教班和會診查房?，F將我院臨床藥師開展兒科藥學監護工作的方法、內容及效果報告如下。

1資料來源

2011年1月—2012年12月，我院臨床藥師共參與兒科查房156次，藥學信息授課4次，討論疑難病例46次，藥物咨詢108次，抽取點評門診處方1 200張、病歷12份。

2方法與結果

2.1臨床藥師具體開展的工作情況

臨床藥師在參與兒科查房期間，承擔著藥品信息的咨詢與維護工作。2011年1月—2012年12月，共接待咨詢78人次，答復96個問題，參與討論病歷46次。咨詢人員及其咨詢人次如下：醫師52人次(66.7%)、護士8人次(10.3%)、患兒及其家長18人次(23.1%)。咨詢內容大致包括：藥物的臨床應用、用法和用量、注意事項、禁忌證、相互作用及不良反應等。通過以上數據顯示，臨床藥師需要掌握大量的藥品信息和臨床知識，才能在臨床藥物的選擇與治療方案的決策方面提出建議，以供臨床參考。同時，也能看出臨床醫師在診療過程中越來越關注藥物的合理使用信息，患兒的自我保健和合理用藥防范意識也在不斷增強。

2.2藥學信息交流與探討

參與兒科查房期間，共進行藥學信息交流授課4次，主要內容有：我院所有抗菌藥物品種、類別、規格及其合理使用情況；急救、搶救藥品在兒科的臨床使用情況；新生兒營養支持治療在兒科疾病中的重要性；呼吸系統藥物在兒科的臨床使用情況。通過對以上內容的探討與交流，臨床醫師由以前的傳統經驗用藥觀念逐漸改變，有目的地針對某一個患兒，根據其不同的個體差異來選擇更為廣泛的藥物，從而達到更好的療效。臨床藥師也通過與臨床醫師的交流，發現和發掘了一些藥物在臨床使用過程中存在的弊端與不足，并進行信息反饋，共同探討存在的問題，從而達到藥物合理使用的最大化。

2.3藥物的臨床使用情況

兒童生長發育尚未成熟，各臟器功能以及酶系統、免疫中樞系統發育均不完善，在藥動學方面與成年人有著顯著的差異[4-5]。針對兒童這一特殊人群，如何指導患兒正確用藥，提高藥物使用的安全性和有效性，降低不良反應的發生，是每一個臨床藥師在平時工作中應思索的問題[6]。為了解決這一問題，促進患兒合理使用藥物，也為了臨床藥師的工作能夠進一步貼近臨床，更好地發揮藥師在藥學知識方面的優勢，我科安排臨床藥師進行為期2年的臨床藥學查房，以下是臨床上經常出現的問題。

2.3.1藥品的劑量：目前，市場上適用于兒童特別是嬰幼兒的藥物劑型明顯缺乏，尤其是近年來成人病(如糖尿病、高血壓病、腎病等)低齡化，治療這些疾病的藥物大多是適用于成人的。兒科臨床醫師在選擇用藥劑量時，僅依據自身的臨床診斷經驗進行判斷，這是引發不良反應的一個主要原因[7]。所以，臨床藥師在為兒童配方發藥時需要交代清楚劑量、用法，避免劑量不正確影響藥物療效，產生毒性。如頭孢唑肟使用劑量偏大：某患兒6個月，上呼吸道感染，體質量5 kg，醫囑劑量為0.5 g/次、3次/日；藥品說明書的推薦劑量為按體質量1次50 mg/kg，醫囑劑量明顯偏高。在用藥教育過程中，臨床藥師經過仔細核算，糾正了臨床醫師的用藥劑量。要求嚴格按照說明書的用法、用量，這樣才能更好地降低藥物的毒副作用[8-10]。

2.3.2藥物溶劑的選擇：藥物的溶劑選擇會直接影響藥物的作用，如果使用不當可能造成藥物療效下降和毒副作用增加[11]。如某4歲患兒，泌尿系統感染，藥物治療為：阿莫西林/克拉維酸鉀1次1.2 g+10%葡萄糖注射液100 ml，靜脈滴注、1日3次，連續治療5 d后病情無好轉。臨床醫師會同臨床藥師討論，阿莫西林/克拉維酸鉀對泌尿系統感染的膀胱炎、尿道炎等高度敏感，應該有一定的臨床效果。臨床藥師從另一個角度分析，是否是由于溶劑選擇不當造成的？因為青霉素類抗菌藥物在葡萄糖、葡聚糖或酸性鹽中會降低穩定性，不能在上述物質的溶液中混合，而在0.9%氯化鈉溶液和滅菌注射用水中常溫下可保存8 h。經進行以上討論后，選用0.9%氯化鈉溶液溶解靜脈滴注，3 d后患兒病情明顯好轉。

2.3.3準確把握藥物的特性：從藥動學方面準確把握藥物的基本屬性，時間依賴性和濃度依賴性是抗菌藥物的基本屬性[12]，如大環內酯類藥阿奇霉素有較長的半衰期和抗菌藥物后效應，是明顯的濃度依賴性抗菌藥物，一般1日1次，連用3～5 d即可。某醫囑開具的服用療程為：100 mg/次、1日1次、連服6 d。臨床藥師同臨床醫師溝通后改為服用3 d，停用3 d，如有需要再服用3 d。這樣就可降低阿奇霉素因劑量過大而對身體造成的危害。時間依賴性抗菌藥物如青霉素，其半衰期較短(0.5 h)，一般醫囑劑量為320 U/次、1日2次，由于青霉素的半衰期短，維持不了有效的血藥濃度，往往達不到治療效果。臨床藥師同臨床醫師溝通后改為160 U/次、1日4次，這樣就可讓青霉素在體內達到有效的血藥濃度，提高藥物的治療效果。

2.3.4把握藥物的時辰藥理屬性[13]：有些藥物應在飯前單獨服用，如蒙脫石散屬于吸附劑，飯后服用或與其他藥物同服會降低自身的療效，也會影響其他藥物發揮作用；嗎丁啉為胃動力與止吐藥，空腹口服吸收迅速，胃酸的減少會影響其吸收，應在飯前15～30 min服用，若在飯后服用吸收會有所延遲；果膠鉍為胃黏膜保護劑，飯前20 min服用會減少食物對胃黏膜的刺激；大環內脂類藥最常見的不良反應是胃腸道反應，應提醒家長讓患兒飯后服用，以減輕其不良反應。

2.3.5制訂用藥方案：面對難治性感染患者，醫師在選用抗菌藥物時往往無從下手。如某男性患兒，1歲，2011年6月入院，查體：咽部充血，頸部無明顯抵抗，雙肺聽診可聞及少量固定干、濕性啰音。腦脊液檢驗結果，白細胞計數12×109/L，潘氏試驗：陽性(表示有可能為化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎及顱內出血)，透明度：渾濁，診斷：化膿性腦膜炎。入院后，醫師根據經驗選用頭孢曲松鈉1次2 g、靜脈滴注、1日1次，治療3 d病情無好轉，后又換為美洛培南，治療效果也較差。一般細菌培養加藥物敏感性試驗和胸片結果提示為肺炎鏈球菌感染，只對萬古霉素敏感。該患兒應用萬古霉素1次0.4 g、1日1次靜脈滴注時，出現紅人綜合征，立即停用，仍用美羅培南1次0.5 g、靜脈滴注、1日1次，治療3 d，療效仍較差。臨床醫師會同臨床藥師會診討論，臨床藥師在仔細研究病歷后認為肺炎鏈球菌的院內感染可能性較大。由于患兒住院時間長，院內感染幾率高，細菌耐藥的可能性較大，建議再次使用萬古霉素并合用阿奇霉素(靜脈應用萬古霉素時需延長給藥時間，以避免出現紅人綜合征)。密切觀察患兒的病情變化，同時告知患兒家長在用藥過程中可能出現的不良反應及采取的應對措施。在當日用藥過程中，患兒出現少量皮疹和局部小塊紅斑，未經特殊處理，自行消退。12 d后治愈出院。

3討論

臨床藥學查房可為兒童安全、合理、有效、經濟用藥提供幫助，為藥學監護的開展起到積極的推動作用。兒童的給藥劑量、給藥方法以及藥物在體內的過程等具有特殊性，應根據兒童的特點，充分考慮其與成人生理結構的差異，以及藥物作用的特殊性和復雜性，規范用藥，開展有針對性的藥學監護[14]。在兒童藥物治療中，兒童用藥咨詢、治療藥物監測和個體化給藥、藥物中毒的診斷與處理、藥物經濟學等顯得尤為重要。應利用臨床藥師所擁有的藥學知識，尤其在藥動學、藥物的相互作用、配伍禁忌以及不良反應監測方面的專業優勢，為臨床醫師在兒科用藥中提供藥學支持與服務[15]。

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(收稿日期：2015-07-01)

中圖分類號R969.3

文獻標志碼A

文章編號1672-2124(2016)03-0416-03

*藥師。研究方向：醫院藥學。E-mail：13837855390@163.com