2型糖尿病防治指南的介紹與比較

孫鑫 袁景 單玲 魯麗

作者單位：110016 沈陽，遼寧省人民醫院內分泌三科

講座

2型糖尿病防治指南的介紹與比較

孫鑫 袁景 單玲 魯麗

作者單位：110016 沈陽，遼寧省人民醫院內分泌三科

編者按：糖尿病是一種嚴重危害人類生命和健康的常見慢性疾病。近年來，隨著人民生活水平的改善、生活方式的改變及年齡構成的日益老齡化等因素的影響，我國糖尿病的患病率逐年上升。根據中國居民營養與慢性病狀況報告顯示，2012年我國≥18歲居民糖尿病患病率已經高達9.7%，患病人數大概是1億?！?8歲居民糖尿病知曉率是36.1%，治療率是33.4%，形式十分嚴峻。糖尿病對人類的危害很大，可引起許多急、慢性并發癥，造成人們生活質量下降，勞動力喪失，壽命縮短；糖尿病又是終身性疾病，一旦患病，難以治愈，常需終身治療，給國家和個人造成沉重的經濟負擔。因此，積極預防糖尿病，具有十分重要的社會意義。11月14日為“世界糖尿病日”。我刊編輯部組織相關專家對國內外2型糖尿病的防治指南進行介紹與比較，旨在讓更多的基層醫務工作者掌握糖尿病的預防措施和治療手段，提高對糖尿病的認識，更好地為全民健康服務。

（本刊編輯部）

文章對國內外2型糖尿病防治指南進行介紹，并比較其中的差異。

2型糖尿??；防治指南；比較

糖尿病是目前世界上發病率最高的慢性非傳染性疾病之一，本文通過介紹與比較國際和我國2型糖尿病指南異同，期望給予臨床醫生在糖尿病診治方面新的啟示，更加有效地預防和控制糖尿病及各種并發癥，提高患者的生存質量。

1 指南的概念和發展

臨床實踐指南（CPC），是指人們針對某些特定的臨床情況，所制定出的幫助臨床醫生和患者做出恰當處理的指導意見。指南指導醫生結合患者的具體實際病情做出臨床診斷和治療策略，同時規范臨床醫生的醫療行為，提高醫療工作中的服務質量，并有助于循證醫學在實際臨床實踐中得到更好的貫徹和施行。指南的出現最早可以追溯到60年前，但在最近的20余年發展迅速，目前已經成為臨床醫療實踐的一個重要組成部分。

早期的臨床實踐指南多建立在專家意見的基礎上，一般是由相關領域的專家開會進行討論，將一次或者多次開會討論后達成的共識形成推薦意見，再由相關專業學會或政府機構發布，屬于非正式的共識性方法。20世紀90年代以前的指南多采取這種方法制定，其優點為簡單、快速和經濟，容易為臨床所使用。但這種指南文件只包括推薦意見而缺乏形成推薦意見的證據及制定的背景和方法介紹，因此，被稱為“全面主觀判斷”。這種指南存在著顯而易見的缺點，專家意見的可靠性不能得到充分保證，同時缺乏達成共識應遵循的客觀標準和證據以及明確的方法和程序。另外，受到參與會議的專家的能力、專業特長、性格及組織和政治等因素的影響，這種指南的主觀性較強，而客觀性不足。讀者們難以判斷是否有足夠的科學依據支持或是因專家們的某些偏見而忽略了相關的科學證據。因此，這種指南的質量和可靠性較差。為了克服這種指南的不足，專家們采用正式的共識

性方法制定新的指南，就某一療法給專家組提供相關的研究證據的綜述文章及適應證清單。在專家組開會時，專家們對每一個可能的適應證進行量化打分，并將小組集體打分情況與自己的實際打分相比較，討論分歧，然后再次重復打分，在會議討論的基礎上進行修改。最后的打分情況反映了專家組成員關于某種治療方法適應證意見的一致程度。雖然這種制定方法在一定程度上提高了指南的客觀性，但其繁瑣的打分清單使得臨床醫生難以在實踐臨床過程中應用指南。

目前，臨床實踐的指南多根據循證醫學證據進行制定，即將推薦意見與相關的證據質量明確地聯系起來，根據對現存的科學證據進行評價的結果來確定推薦意見制定的指南。此種制定方法使得指南的推薦意見有了科學客觀的證據基礎，令人信服的同時又標注了推薦意見的強度，便于讀者根據其證據強度決定是否遵循指南的推薦意見。根據指南的不同制定方法又分為全過程指南的制定方法和次生指南的制定方法。前者是收集證據并對原始數據進行系統評價，隨之得出技術報告和綜述，在此基礎上提出臨床建議，即常見到的對證據和推薦強度進行評價定級的指南。這種指南的制定過程繁瑣，費時費力，一部指南從最初設計到最終定稿一般需要2年以上的時間。在糖尿病領域，屬于這種指南的有加拿大糖尿病指南、英國國家衛生與臨床優化研究所糖尿病指南、德國糖尿病指南、美國糖尿病聯合會治療建議等。次生指南則是主要參考既往制定過的循證醫學指南，綜合考慮這些指南的證據基礎和最新發表的試驗數據，然后經過眾多的專家討論形成建議。這種指南的制定過程相對簡單，國際糖尿病聯盟（IDF）也極力推薦采用這種形式的指南。IDF的全球指南、IDF西太區2型糖尿病治療建議及中國的糖尿病指南均屬于這種指南。

2 2型糖尿病防治指南的簡介

在2005年歐洲糖尿病研究協會的大會上，IDF頒布了全球2型糖尿病治療指南《IDF全球糖尿病指南》，該指南由英國著名糖尿病學者Philip Home擔任主席的IDF臨床指南工作組制定編寫。工作組認為，糖尿病患者應該獲得有循證醫學證據的、費效比良好的治療。但由于現行指南主要由經濟相對富裕的國家制定，在經濟不發達地區，一些治療方案的實施受到限制。因此，工作組在制定指南時更多地考慮到經濟和費效比問題。該指南采用可“分級關護”的建議模式。①標準關護：適用于大多數經濟條件良好的國家和地區，具備完善的診療條件和資金保證，能夠提供糖尿病及其并發癥診療保健所需的醫療資源，應用最為合理有效的治療方案。②基本關護：適用于醫療條件有限的國家和地區，基本理念是保證診治效果的前提下，降低成本和提高效價比，目的是利用有限的資源，盡量取得標準關護水平的醫療效果，即所有糖尿病患者均應得到的治療方案。③全面關護：適用于經濟條件較好的的國家和地區，為糖尿病患者提供最佳的治療方案，然而這種治療方案的循證醫學證據相對較少。不同國家和地區在制定自己的指南時可根據本地的具體情況來推薦不同的關護等級。2012年，IDF發表了最新的全球2型糖尿病指南。該指南是在2005年2型糖尿病指南的基礎上修訂而成，指南共討論了17部分的內容，其中分級推薦仍是該指南在全球范圍內推廣的最大特點。

美國糖尿病協會（ADA）指南實際上是《臨床實踐建議》，以往是每年1月在《糖尿病治療》(Diabetes Care)出版一期副刊單行本，包含33～36個專題，從2005年起則改為11～16個專題，將每年的有關建議在副刊僅就以前沒有的部分進行增加。并將原來的《糖尿病診療標準》專題，改為《糖尿病診療標準實施綱要》。另外，在該雜志上每年均有對某一方面的建議結合有關最新的證據進行系統全面更新的綜述。ADA指南是目前世界上最具有權威性的糖尿病指南之一，基本上涵蓋了糖尿病防治領域中的方方面面，篇幅較長，從糖尿病分類、診斷、特殊類型糖尿病、不同年齡糖尿病、預防、治療、特殊情況下糖尿病的處理、不同糖尿病慢性并發癥及并行癥的防治、糖尿病心理異常、糖尿病就業、旅游等方面進行介紹。按不同層次、不同循證可信度進行描述，讓讀者自己決定取舍。該指南的突出特點是其所涉及有關內容全面，專業程度較深，更新及時，參考文獻豐富，比較適合糖尿病專業臨床和基礎研究人員參考。當前我國大多數高層次的糖尿病專業工作者均參考該指南。除ADA指南之外，美國內分泌醫師協會與美國

內分泌學會(AACE/ACE)也聯合頒布了2015年糖尿病臨床實踐指南。這一指南是在2011年AACE/ ACE指南基礎上更新完成的。新指南圍繞糖尿病的診斷、治療、隨訪與患者教育等多方面進行了闡述，并對高血壓、血脂異常等心血管危險因素的控制提出了新的推薦建議；也首次將控制肥胖、糖尿病前期和心血管危險因素加入指南。

2015年12月，英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)發布該組織最新版的2型糖尿病指南，對2009版的指南進行更新，共包括六大要點。更新的內容主要包括調整建議、個體化治療以及重新評估患者需求。指南強調了2型糖尿病成年患者結構化教育和（或）患者家庭成員或護理人員幫助患者建立糖尿病自我管理的知識和技能的重要性。明確降糖藥物治療的順序以及進一步添加藥物的時機，以期達到和維持目標血糖水平。指南的一個關鍵特點是提供一個算法，幫助臨床醫生作出藥物治療決定。

2003年，中華醫學會糖尿病學分會在中國糖尿病雜志名譽主編，時任中華醫學會糖尿病學分會主任委員錢榮立教授的領導下制定了第1版《中國2型糖尿病防治指南》。該指南的出臺結束了像中國這樣的“糖尿病大國” 依靠國際上的指南來指導中國糖尿病防治的歷史，并為中國的糖尿病防治提供了臨床證據。限于當時中國糖尿病臨床研究基礎仍較薄弱，2003版指南所依據的臨床證據主要來自于非中國人群。指南從體例上更接近教科書，并借鑒了國際糖尿病聯盟西太平洋地區糖尿病指南“2型糖尿病實用目標和治療”和國際上其他糖尿病指南中的部分內容。2007年、2010年和2013年對指南進行修訂時更注重系統收集在中國人群中產生的臨床證據，并使指南的體例更符合臨床指南要求，即主要以基于臨床證據的建議作為指南主體并輔以對證據的概括性總結。2013年《中國糖尿病防治指南》主要循證來源是國內及國外研究成果以及符合我國國情的臨床實踐，從糖尿病流行趨勢、危害性，糖尿病診斷、發病機制及自然病程、治療，特護情況下糖尿病管理，糖尿病急、慢性并發癥和并行癥防治，糖尿病心理障礙及治療，戒煙，以及糖尿病患者旅游、婚姻、駕駛、就學和就業等方面進行了詳細的描述。其突出特點是從基礎到臨床方面系統地介紹了糖尿病防治知識。并結合表格、流程圖等方式，使之更加通俗易懂。雖然整體篇幅不大，但指導性很強，可以說是一本較為實用的手冊，廣泛適用于各個層次的醫生進行臨床實踐。

除了上文提到的具有較大影響力的IDF、ADA、AACE/ACE、NICE和中國的2型糖尿病指南之外，與我國種族相似、地域相近的鄰國新加坡，其糖尿病的臨床特點也與我國相似，新加坡第1版糖尿病衛生部臨床實踐指南于1999年出版。指南由新加坡內分泌學專家、家庭醫生、初級保健專家、眼科醫生、營養師、社會工作者和病人代表組成的委員會所制定。第2版糖尿病指南在2014年出版，試圖利用循證醫學證據，并考慮新加坡的實際情況，進一步解決關于糖尿病的診治難題。主要目的是幫助醫生制定合理的臨床決策，對糖尿病提供最新的診斷信息、分類、治療、預后及隨訪。另外，針對中國的現狀，在最后也將中國2型糖尿病防治指南（基層版）作以簡單比較。

3 2型糖尿病的篩查

3.1 2型糖尿病的篩查策略 盡管目前缺乏直接的循證醫學證據證明在普通人群中篩查糖尿病的益處，但2型糖尿病患者在出現臨床癥狀以前大都有較長時間的臨床前期階段，而一經診斷為糖尿病，部分患者已合并了糖尿病慢性并發癥。因此，IDF指南推薦，是否需要建立糖尿病的篩查要結合本地區的流行病學、醫療衛生資源、人口規模及經濟學的角度綜合考慮。每個醫療機構應對是否建立糖尿病篩查項目作出決策。此決策需綜合考慮該地區糖尿病的患病率及篩查、診治糖尿病患者的醫療資源。并建議應用高危量表來篩查出高風險人群，如FINDRISK評分和在高風險人群進行血糖監測。ADA認為無癥狀的成人，如超重或肥胖（BMI≥25 kg/m2或亞裔美國人≥23 kg/m2）并有一個或以上其他糖尿病危險因素，應該考慮立即開始檢測評估未來糖尿病的風險。對所有病人，尤其是對于超重或肥胖者，應從45歲開始篩查。如果檢查結果正常，至少每3年復查一次是合理的?？墒褂锰腔t蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）或糖耐量試驗（OGTT）2 h血糖篩查糖尿病前期。對于糖尿病前期的人群，應該評估并治療其他心血管疾

?。–VD）危險因素。AACE/ACE指南也建議從45歲開始篩查糖尿病。我國的糖尿病指南同樣強調對于糖尿病的早期篩查，并詳細介紹了高危人群的危險因素和篩查策略。由于我國人口眾多，在所有人群中進行血糖監測以篩查糖尿病顯然不具有可行性，所以高危人群的發現主要依靠機會性檢查，糖尿病篩查有助于早期發現糖尿病，在成年人（≥18歲）中，具有下列任何一個及以上的糖尿病危險因素者，屬于糖尿病的高危人群：①年齡≥40歲；②有糖調節受損史；③超重(BMI≥24 kg/m2)或者肥胖(BMI≥28 kg/m2)和（或）中心性肥胖（男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm）；④靜坐的生活方式；⑤一級親屬中有2型糖尿病家族史；⑥有巨大兒(出生體重≥4 kg)生產史，妊娠期顯性糖尿病或妊娠糖尿病病史的婦女；⑦高血壓[收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg]或正在接受降壓治療；⑧血脂異常[高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）≤0.91 mmol/L及甘油三酯≥2.22 mmol/L]或正在接受調脂治療；⑨動脈粥樣硬化性慢性腦血管疾病患者；⑩有一過性類固醇性糖尿病病史者；多囊卵巢綜合征患者；嚴重精神病和(或)長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。

3.2 2型糖尿病前期的干預 幾大指南都強調在糖尿病前期進行有效干預，以預防糖尿病的發生。生活方式改變、適度減肥(5%～10%的體重)和中等強度體力活動(30 min/d)是空腹血糖受損（IFG）/葡萄糖耐量異常者（IGT）的選擇。以ADA指南為例，對于IFG、IGT或 HbA1c在5.7%～6.4%之間的患者，應轉診到強化飲食和體力活動行為咨詢計劃單位，目標是減輕體重的7%，中等強度的體力活動（如快步走）增加到≥150 min/周。定期隨訪咨詢非常重要?；谔悄虿☆A防的成本效益，這些支持計劃的費用應由第三方支付。對于IGT、IFG或HbA1c在5.7%～6.4%之間，特別是那些BMI＞35 kg/m2、年齡＜60歲和有妊娠期糖尿病史的婦女，可以考慮使用二甲雙胍治療預防2型糖尿病。建議糖尿病前期患者應該每年進行監測以觀察是否進展為糖尿病。中國糖尿病指南中不推薦藥物干預預防糖尿病。而新加坡糖尿病指南則建議高風險人群與IFG/IGT的年齡＜60歲和BMI≥35 kg/m2的人群，可以考慮二甲雙胍預防治療。

4 2型糖尿病的診斷

關于糖尿病的診斷，我國指南仍采用世界衛生組織（1999年）的診斷標準。①有糖尿病癥狀，且隨機血糖≥11.1 mmol/L。隨機血糖是指任意時間的血糖值。典型的糖尿病癥狀包括多尿、煩渴和無其他誘因的體重下降。②FPG≥7.0 mmol/L，空腹狀態定義為≥8 h無熱量攝入。③OGTT時2 h血糖≥11.1 mmol/L，無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查。而最新版的IDF，ADF、NICE、AACE/ACE均建議使用將HbA1c作為糖尿病的診斷標準之一，即HbA1c≥6.5%。但鑒于我國HbA1c的檢測尚不普遍，并且檢測方法的標準化程度不夠，測定HbA1c的儀器和質量控制不能達到相關要求，我國糖尿病指南仍不推薦使用HbA1c作為糖尿病的診斷標準。但對于部分采用標準化的HbA1c檢測方法并具有良好的質量控制的醫院，可以參考HbA1c進行糖尿病的診斷。另外，IDF也提到若在醫療資源匱乏的情況下，只針對高危人群行糖尿病篩查，在典型臨床表現的前提下尿糖陽性，也可作為診斷標準。新加坡的糖尿病指南也不建議使用HbA1c作為糖尿病的診斷標準之一。

5 2型糖尿病血糖控制目標和日常管理

血糖控制對于2型糖尿病患者預防并發癥非常重要，雖然HbA1c不是我國指南中的糖尿病診斷標準之一，但鑒于HbA1c的特點，其仍然被我國指南認為是評價長期血糖控制的金指標，也是指導臨床調整治療方案的重要依據。目前沒有充分的證據證明，HbA1c＜7%的嚴格血糖管理比HbA1c=7%的管理對患者更有益處。因此，IDF指南將目標HbA1c制定為7%。在安全和方便的前提下，可以要求更嚴格的HbA1c目標。若患者合并其他疾病或曾經歷過嚴重低血糖事件，建議放寬HbA1c目標。ADA標準指出，對于治療達標（和血糖控制穩定）的患者，每年應至少檢測2次HbAlc。對更改治療方案或血糖控制未達標患者，每年應檢測4次HbAlc。對多數非妊娠成人，合理的HbAlc控制目標是＜7%。對于糖尿病病程較短、僅采用生活方式干預或二甲雙胍治療的2型糖尿病患者以及預期壽命較長或無明顯心血管疾病的患者，在治療過程中如無明顯低血糖反應，建議更嚴格

的HbAlc目標（如＜6.5%）。對于有嚴重低血糖病史、預期壽命有限、有晚期微血管或大血管并發癥、有較多的伴發疾病以及盡管實施了糖尿病自我管理教育、適當的血糖檢測或應用了包括胰島素在內的多種有效劑量的降糖藥物，而血糖仍難達標的病程較長的糖尿病患者，應給予適當寬松的HbAlc目標（如＜8%）。各大指南在HbA1c的控制目標基本相同。

使用自我血糖監測（S M B G），對于降低HbA1c、發現低血糖以及持續的血糖教育與自我管理至關重要。既往針對使用胰島素的糖尿病患者的大型臨床試驗顯示，SMBG有益于減少糖尿病并發癥的發生。但在2型糖尿病中，非胰島素治療的患者使用SMBG的益處仍不明確。中國糖尿病指南認為，SMBG適合所有糖尿病患者，但IDF推薦使用胰島素治療的患者建議長期進行SMBG，而患者單獨使用飲食控制或口服降糖藥治療時，不推薦常規使用SMBG。同時IDF也在最優推薦中提到無論2型糖尿病患者的治療方案如何，SMBG應作為全面、持續的血糖教育及治療項目中的一部分。對于胰島素注射次數少、非胰島素治療的患者，SMBG作為教育內容的一部分或許有助于指導治療和（或）患者自我管理。采用每日多次胰島素注射或胰島素泵治療的患者，應該進行SMBG，至少在每餐前均檢測，偶爾在餐后、睡前、運動前、懷疑低血糖、低血糖治療后直到血糖正常、關鍵任務前（如駕駛操作）檢測。NICE指南認為只有在下列情況下，才常規應用SMBG：①使用胰島素；②低血糖發作；③口服降糖藥可能增加其在開車或是操作機器時出現低血糖風險；④妊娠或計劃妊娠的患者?？诜蜢o脈使用類固醇激素，確診低血糖時也可進行短期SMBG。另外，在使用SMBG的患者，應該定期評估其能力、檢測頻率、對不同血糖的處理、對于生活的影響、持續受益和設備的穩定性。

另外，針對糖尿病患者的特點，ADA建議糖尿病患者應和普通人群一樣常規接種疫苗。年齡≥6個月的糖尿病患者每年都要接種流感疫苗。所有≥2歲的糖尿病患者須接種肺炎球菌多糖疫苗23(PPSV23)。年齡≥65歲的患者，以前沒有接種，應該接種肺炎球菌結合疫苗13(PCV13)，初次接種后6～12個月再接種PPSV23。年齡≥65歲的患者，如果以前接種過PPSV23，應該在≥12個月后接種PCV13。19～59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，應該接種。年齡≥60歲的糖尿病患者，如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種。

6 2型糖尿病的降糖治療

6.1 2型糖尿病的降糖策略 在降糖治療方面各種指南原則上基本一致，均建議首先進行生活方式干預，當生活方式干預無法控制血糖在目標水平時，需要啟動口服降糖藥治療，同時還需進行生活方式干預。除了存在腎功能損害或者其他禁忌證，二甲雙胍是2型糖尿病患者的第一線用藥。若二甲雙胍不宜使用時，其他的替代方案包括磺脲類藥物（或格列奈類藥物）或者α糖苷酶抑制劑。當血糖未達到控制目標時，加用磺脲類藥物，其他替代方案包括二甲雙胍、二肽基肽酶（DPP-4）抑制劑、噻唑烷二酮類藥物或速效胰島素類似物。當血糖仍未達到控制目標時，啟動胰島素治療（基礎胰島素或者預混胰島素）或加用第三種口服藥物[α糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、噻唑烷二酮類藥物或胰高血糖素樣肽-1（GLP-1)類似物]。當口服降糖藥物失效時，啟動胰島素治療。在使用胰島素治療的同時可以繼續使用二甲雙胍。其他口服降糖藥也可與胰島素聯用。但我國指南中提到，若采用預混胰島素和多次胰島素治療時，應停用胰島素促分泌劑。ADA指南推薦降糖藥物的選擇應以病人為中心的方案?？紤]的因素包括有效性、花費、潛在的副作用、對體重的影響、伴發病、低血糖風險和患者的意愿。如果沒有禁忌證且能夠耐受，二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物。在新診斷的2型糖尿病患者，如有明顯的高血糖癥狀和（或）血糖或HbAlc水平明顯升高，一開始即考慮胰島素治療，加或不加其他藥物。如果最大耐受劑量的非胰島素單藥治療在3個月不能達到或維持HbAlc目標，加第二種口服藥物、GLP-1受體激動劑或基礎胰島素。NICE提到，當使用二甲雙胍時，應緩慢加量以減少胃腸道反應，或使用緩釋劑型。二甲雙胍在腎小球濾過率（GFR）＜30 mL/（min?1.73 m2）不能使用，GFR＜45 mL/（min?1.73 m2）或存在腎功能急劇惡化時謹慎使用，若不耐受，則使用DDP-4抑制劑、吡格列酮或磺脲類。但是，作為二線用藥的吡格列

酮，具有導致膀胱癌發生率上升的風險。若存在心衰病史、肝功能損傷、膀胱癌、酮癥酸中毒、肉眼血尿時禁忌使用吡格列酮。NICE指南將瑞格列奈作為一線治療中二甲雙胍的替代藥。但是很多學者認為，應用瑞格列奈將極大增加低血糖的發生風險。NICE指南中沒有提及α糖苷酶抑制劑。AACE/ACE則推薦根據不同病情選擇藥物，若初始HbA1c＜7.5%時，起始用藥可選擇二甲雙胍、GLP-1受體激動劑、DPP-4抑制劑、鈉-葡萄糖共轉運體-2（SGLT2）抑制劑或α糖苷酶抑制劑單藥治療；若初始HbA1c＞7.5%時，可采用聯合治療，推薦二甲雙胍聯合另一種藥物。優先選擇低血糖風險小和不增加體重的降糖藥，如GLP-1受體激動劑、DPP-4抑制劑和SGLT2抑制劑?；请孱惡透窳心晤愐虻脱秋L險僅作為排在最后的選擇。一些在我國很少應用但已被美國食品和藥物管理局（FDA）批準的藥物，如考來維侖和溴隱亭，也被AACE/ACE納入聯合治療的備選藥物。在血糖控制不佳（HbA1c≥7.5%）時可考慮胰島素作為藥物之一，或在兩藥或三藥聯合治療方案中合用，也可作為HbA1c≥9.0%患者的起始治療。

6.2 減胃手術 ADA認為BMI＞35 kg/m2的成人2型糖尿病患者，尤其是糖尿病或相關伴發病通過生活方式和藥物治療難以控制者，可以考慮進行減肥手術治療。已經接受減重手術的2型糖尿病患者需要長期生活方式支持與醫學監測。盡管小型研究表明，BMI在30～35 kg/m2的2型糖尿病患者接受減肥手術也可更好控制血糖，但目前缺乏充足的證據推薦對BMI＜35 kg/m2的患者進行手術。AACE/ACE建議合并嚴重肥胖相關并發癥或BMI＞35 kg/m2的2型糖尿病患者應考慮減重手術，并發癥包括代謝綜合征、睡眠呼吸暫停、骨關節炎等。2011年我國糖尿病協會和中華醫學會外科學分會就減重手術治療2型糖尿病達成共識，適應證為18～60歲之間、一般狀況較好、手術風險較低、經生活方式干預和各種藥物治療難以控制的2型糖尿病或伴發疾?。℉bA1c＞7%)，并符合以下條件的2型糖尿病患者，考慮手術治療?？蛇x適應證：BMI≥32 kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病患者。慎選適應證：BMI 28～32 kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在心血管風險因素時，慎重選擇。

7 2型糖尿病患者心腦血管疾病的防治

7.1 2型糖尿病患者的降壓治療 2型糖尿病如合并高血壓病，可導致許多不良臨床后果，如心血管事件、腎臟及眼底損害等。我國糖尿病指南認為，若糖尿病患者的血壓＞120/80 mm Hg時，即應該開始生活方式干預以降低血壓和預防高血壓的發生，生活方式干預主要包括健康教育、合理飲食、規律運動、戒煙、限鹽、控制體重、限制飲酒、心理平衡等。血壓達到140/80 mm Hg者可以考慮服用降壓藥物，若收縮壓達到160 mm Hg時必須啟動降壓治療。與之略有不同，IDF推薦，若患者血壓持續在130/80 mm Hg以上時，需考慮降壓治療。ADA、新加坡指南與中國指南降壓藥物的起始標準相同。NICE建議，如果生活方式干預不能使血壓降到140/80 mm Hg，則應該增加降壓藥物，若伴有腎、眼、心血管并發癥時，藥物干預的起始血壓為130/80 mm Hg。

中國指南建議糖尿病合并高血壓患者收縮壓控制目標應＜140 mm Hg、舒張壓＜80 mm Hg。部分患者（如年輕無并發癥）在未明顯增加治療負擔的情況下可將收縮壓控制為＜130 mm Hg，以求更好的遠期結果。IDF和AACE/ACE推薦2型糖尿病患者血壓的控制目標為≤130/80 mm Hg。若患者有明顯的體位性低血壓發生，可適當放寬血壓目標。對一些患者可考慮進一步強化降壓，如120/80 mm Hg。ADA 標準則建議糖尿病合并高血壓患者收縮壓控制目標應＜140 mm Hg、舒張壓＜90 mm Hg。在2014年ADA標準中糖尿病合并高血壓患者血壓控制目標應＜140/80 mm Hg。這一較低的舒張壓目標主要基于高血壓更佳治療（HOT）研究，盡管HOT研究認為，糖尿病合并高血壓患者舒張壓≤80 mm Hg時具有顯著的心血管獲益，其實際舒張壓水平及平均血壓值也并未達到2014年ADA標準所建議的降壓目標。結合最新的循證醫學證據及薈萃分析結果，2015年ADA標準對血壓控制標準作了新的更正，指出較低的血壓控制水平可能更適合于較年輕或伴慢性腎臟病尿白蛋白排泄率增高的患者。NICE指南關于血壓的控制目標與我國指南相似。

在具體藥物選擇方面，中國、IDF、ADA、NICE等標準均建議應以血管緊張素轉換酶抑制劑

(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)為主，通?？赡苄枰c鈣拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑多種降壓藥物聯合應用。藥物選擇應綜合考慮療效、心腎保護作用、安全性和依從性等因素，如應用ACEI、ARB類藥物及利尿劑時應注意監測血肌酐及血鉀水平。IDF建議謹慎聯用噻嗪類藥物和β受體阻滯劑。

7.2 2型糖尿病患者的降脂治療 降脂治療是防止2型糖尿病患者出現心血管并發癥的重要因素。對于血脂控制的具體目標，中國指南建議在進行調脂藥物治療時，應將降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平作為首要目標，并針對不同人群設定具體的LDL-C達標數值：對于合并心血管疾病的糖尿病患者，LDL-C目標值＜1.8 mmol/L；對于無心血管疾病的糖尿病患者并發一項或多項心血管疾病危險因素者，LDL-C目標值應＜2.6 mmol/L。其他降脂目標為：甘油三酯＜1.7 mmol/L，男性HDL-C＞1.3 mmol/L，女性HDL-C＞1.0 mmol/L。IDF推薦降脂目標為：LDL-C＜2.0 mmol/L，甘油三酯＜2.3 mmol/L，HDL-C＞1.0 mmol/L。ADA標準取消了對于降脂目標的具體要求，指出降脂類藥物的使用應基于對風險因素的評估而非LDL-C的檢測結果。AACE/ACE指南則依然沿用根據心血管事件發生風險進行危險分層并制定個體化的血脂控制目標，將降低LDL-C作為首要目標，控制目標及分級標準與中國指南基本一致。新加坡的指南中，2型糖尿病患者LDL-C＞2.6 mmol/L時，應接受醫學營養和藥物治療。有明顯心血管或慢性腎臟疾病的糖尿病患者，不應該依賴血液透析，應該利用膳食和藥物手段保持LDL-C＜2.1 mmol/L。

與中國指南推薦的基于LDL-C水平的用藥原則不同，ADA標準推薦幾乎所有糖尿病患者均應使用他汀類藥物，針對不同的危險分層引入了他汀強度治療的概念，并將糖尿病患者按年齡分為3類。①年齡＜40歲者，如無除糖尿病外的心血管危險因素無需使用他汀類藥物；如存在額外的心血管危險因素（如基線LDL-C水平≥2.6 mmol/L、高血壓、吸煙、超重/肥胖）應使用中等強度或高強度他汀治療；如存在明確的心血管疾?。韧l生過心血管事件或急性冠狀動脈綜合征）應使用高強度他汀治療。②年齡為40～75歲者，如無額外心血管危險因素應使用中等強度他汀治療；如存在心血管危險因素或明確的心血管疾病應使用高強度他汀治療。③年齡＞75歲者如無額外心血管危險因素應使用中等強度他汀治療；如存在心血管危險因素應使用中等強度或高強度他汀治療；如存在明確的心血管疾病應使用高強度他汀治療。中國指南與ADA標準均提出2型糖尿病患者對他汀類藥物無法耐受或為了達到HDL-C及甘油三酯的目標，可考慮使用其他種類的調脂藥物。但對存在心血管疾病高危險性的2型糖尿病患者，在他汀類藥物治療基礎上聯用其他調脂藥物不能夠進一步降低糖尿病患者發生心腦血管疾病和死亡的風險，因此，中國指南與ADA標準均不推薦聯合治療。對妊娠期女性禁用他汀類藥物治療。另外，我國指南中提到，若甘油三酯＞11.0 mmol/L，可先在生活方式干預的基礎上使用貝特類降低甘油三酯的藥物。而IDF則認為，當甘油三酯＞2.3 mmol/L時，尤其是合并有視網膜病變時，開始使用貝特類藥物。并且當超敏C反應蛋白＞2 mg/L時，應該采取更積極的他汀類藥物治療。

7.3 2型糖尿病患者的抗血小板治療 對于抗血小板治療，IDF推薦既往患有心血管疾病的患者應該在排除禁忌的前提下聯合進行生活方式改變和（或）口服小劑量阿司匹林（或氯吡格雷）。不常規推薦在既往未患有心血管疾病的高?；颊咧惺褂每寡“逅幬?。ADA標準與中國指南對糖尿病患者抗血小板治療相似的共同建議：2型糖尿病患者處于心血管疾病高風險狀態，一級預防考慮用阿司匹林治療；既往有心血管疾病病史的糖尿病患者，阿司匹林用于二級預防治療；心血管疾病低危的成年糖尿病患者（如男性＜50歲或女性＜60歲，且無主要其他危險因素者）不建議阿司匹林用于心血管疾病的預防，因為出血的潛在不良反應可能抵消了其潛在的益處。NICE則提出對于沒有心血管疾病的2型糖尿病患者，不給于阿司匹林和氯吡格雷。AACE/ACE則認為，對于已經確診冠心病者，均應使用阿司匹林進行二級預防；未確診冠心病，但合并其他動脈粥樣硬化性心血管病的患者，亦應使用阿司匹林進行冠狀動脈事件的一級預防。

8 2型糖尿病慢性并發癥

8.1 2型糖尿病視網膜病變 對糖尿病患者視

網膜病變的眼部篩查內容及隨訪周期，各大指南相似，僅在需緊急處理的眼科并發癥指征略有不同，IDF建議發生以下情況時需轉診至眼科醫師：突發失明或視網膜脫離者需立即轉診眼科；新生血管活躍、虹膜紅變或玻璃體積血需在1周內轉診眼科；視力減退或其他視網膜疾病需在1～2個月內轉診眼科。而我國指南對于轉診指征除了失明或視網膜脫離外，伴有任何程度的黃斑水腫、重度非增殖性糖尿病視網膜病變（NPDR）或任何增殖性糖尿病視網膜病變（PDR），均應轉至眼科治療，與ADA指南相同。NICE認為，若出現突然失明、視網膜或眼底出血、視網膜脫離、虹膜發紅，應及時轉至眼科治療。除此之外，ADA指南認為，高危PDR、臨床明顯的黃斑水腫和部分嚴重NPDR患者，進行激光光凝治療可以降低失明的風險。糖尿病黃斑水腫是抗血管內皮生長因子（VEGF）治療的指征。由于阿司匹林不增加視網膜出血的風險，視網膜病變的存在不是阿司匹林治療的禁忌證。AACE/ACE提到，有證據表明，某些藥物可能在糖尿病性視網膜病變有特定的效果，包括ACEI、ARB、非諾貝特降脂劑。而我國只提及非諾貝特可減緩糖尿病視網膜病變進展，未提及ACEI、ARB。

8.2 2型糖尿病神經病變 糖尿病神經病變是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，病變可累及中樞神經系統及周圍神經系統，尤以后者為甚。由于缺乏統一的診斷標準和靈敏準確的檢測方法，其患病率存在較大差異，我國指南中表明其患病率為10%～96%，AACE/ACE則認為是5%～100%。各大指南都建議根據病史和臨床表現及時確診糖尿病神經病變，以ADA為例，ADA建議所有2型糖尿病確診時和確診5年后應該篩查糖尿病周圍神經病變（DPN），使用簡單的臨床檢查手段（如10 g尼龍絲）進行篩查，以后至少每年篩查一次。在晚期疾病患者應該考慮篩查心血管自主神經病變（CAN）的癥狀和體征（體位性血壓變化測定、心率變異性）。嚴格控制血糖是唯一有確切療效的預防或延緩2型糖尿病患者DPN和CAN的策略，并可延緩某些糖尿病神經病變的進展。

8.3 2型糖尿病腎病 糖尿病腎病是慢性腎臟病最常見的原因之一。2型糖尿病患者中慢性腎臟病的患病率大約在25%～50%。IDF指南推薦每年需檢查尿常規看有無蛋白尿，測血肌酐并計算GFR。推薦晨尿檢查尿白蛋白與肌酐比值（ACR）。若ACR升高，推薦患者在4個月內隨訪。如3次ACR中有2次升高，排除感染等其他因素時，可診斷為微量白蛋白尿。我國指南中則將這一隨訪周期定為3個月。ADA認為所有2型糖尿病患者從診斷開始，應該至少每年定量評估尿白蛋白[如ACR、微量白蛋白肌酐比值（UACR）]和估算腎小球濾過率。糖尿病患者如果血壓和UACR正常（＜30 mg/g），不建議應用ACEI或ARB作為糖尿病腎病的一級預防。除妊娠期間外，推薦使用ACEI或ARB治療中度升高（30～299 mg/d）或尿白蛋白排泄率≥300 mg/d的患者。應用ACEI、ARB、利尿劑者，監測血清肌酐及血鉀水平觀察是否發生肌酐升高和血鉀變化。對于糖尿病腎病患者，不建議減少蛋白質攝入低于建議攝入量[0.8 g/(kg?d)]，因為這并不能改變血糖控制、心血管危險因素控制或 GFR下降的過程。

8.4 2型糖尿病足病 糖尿病足病容易識別和預防，但治療相對較難。IDF指南推薦2型糖尿病患者每年定期檢查有無以下糖尿病足發生的危險因素：①詢問過去有無足部潰瘍或截肢病史；②有無足部畸形；③周圍神經病變的表現；④足背動脈搏動是否良好，必要時超聲檢查有無血管閉塞。根據上述4個危險因素，將患者分為：低風險患者，無上述危險因素；有風險患者，有1項危險因素；高風險患者，＞2項危險因素。對于低風險患者，提供足部護理的教育，與患者溝通足部護理的重要性；對于有風險患者，定期由足部專業護理人員至少半年檢查1次；高風險患者，定期由足部專業護理人員至少3～6個月檢查1次。ADA建議對所有糖尿病患者每年進行全面的足部檢查，以確定潰瘍和截肢的危險因素。足部檢查應該包括視診和評估足動脈搏動。對足部感覺缺失、足部畸形和潰瘍的患者，應在每次就診時進行足部檢查。對所有糖尿病患者都應給予糖尿病足自我保護的教育。對于足潰瘍及高危足患者（如透析患者、Charcot足、有足潰瘍或截肢病史者），推薦多學科管理。對吸煙、畸形或既往有下肢并發癥者，應該轉診至足病專家進行持續性預防治療和終身監護。首次篩查外周動脈病變時，應該包括跛行病史并評估足動脈搏動。

9 老年2型糖尿病患者的管理

對于＞70歲的老年糖尿病患者，IDF指南特別提出了以下幾點：①HbA1c在老年人的目標為7.0%～7.5%，若合并有其他疾病可進一步放寬； ②為防止低血糖發生，避免FPG＜6 mmol/L；③針對以下幾方面對老年糖尿病患者進行評估，基本生活自理及行走情況、記憶情況、營養評估、心血管風險評估；④基礎胰島素在防止低血糖風險方面較預混胰島素更佳；⑤70～80歲患者的血壓目標為＜140/90 mm Hg，＞80歲患者＜150/90 mm Hg。

我國糖尿病指南中提到：①根據患者情況確定個體血糖控制目標，HbA1c控制目標可以適當放寬；②生活方式干預仍然是重要的治療手段，部分老年患者可以在生活方式干預中獲得相對滿意的血糖控制；③老年患者可能罹患多種疾病，服用多種藥物，要注意藥物間的相互作用，以及肝腎功能減退所導致的不良反應發生率增加；④在進行降糖治療過程中，注意血脂、血壓、凝血機制等異常。ADA提出對于身體良好、無認知障礙、預期壽命較長的患者，應該制定與年輕成人糖尿病患者相同的治療目標。對一些老年糖尿病患者放寬血糖控制目標是合理的，制定個體化的標準，但所有患者都應避免導致癥狀或急性高血糖并發癥的高血糖?？紤]患者獲益時間表及具體患者，老年患者的其他心血管危險因素應該予以治療。對于所有老年患者都應該治療高血壓。調節血脂和阿司匹林治療在預期壽命不少于一級和二級預防試驗時間段的患者或許有益。老年患者進行糖尿病并發癥篩查應該個體化，但應該特別注意導致功能障礙的并發癥。老年糖尿病患者（年齡≥65歲）應該考慮優先進行抑郁癥的篩查和治療。

10 中國2型糖尿病防治指南（基層版）

中國2型糖尿病防治指南（基層版）是我國首部糖尿病防治的基層指南，適用范圍為二級及二級以下醫院，分為十節：①高血糖的檢出；②糖尿病診斷與分型；③初次診斷糖尿病的簡要處理方案(初診時的病史和檢查、制定最初需要達到的血糖控制目標、隨診、飲食計劃的制定、運動治療)；④糖尿病標準治療(綜合控制目標，高血糖治療路徑，降脂、降壓、抗凝標準治療中的篩查和臨床決策路徑)；⑤糖尿病的慢性并發癥；⑥糖尿病昏迷；⑦老年糖尿??；⑧糖尿病的管理(建立糖尿病檔案、標準隨訪方案、自我監測)；⑨糖尿病的預防；⑩糖尿病患者的雙向轉診(轉診目的、指征和流程)。另外，指南中還包含28項基層醫生應該掌握的糖尿病治療及隨訪過程中的具體問題和注意事項，如指血血糖的檢測方法、尿糖的檢測方法、OGTT方法等。其特點體現在結合現有診治條件，強調實用性和可操作性，以診療流程為主線，簡明扼要、通俗易懂，方便基層醫生學習使用，使基層醫生在實際工作中有證可循。與全國2型糖尿病指南相比，在高血糖的篩查、管理以及糖尿病患者在基層醫療機構和上級醫療機構之間的雙向轉診等方面介紹更為詳細。

基層版指南將高血糖的檢出列為第一章，意在強調糖尿病的早期篩查在基層醫療機構中的重要性。由于高血糖帶來的微血管和大血管并發癥，將導致患者繼發心血管疾病、卒中、失明、腎功能衰竭和截肢等嚴重并發癥，嚴重危害患者的健康和生命，給個人及家庭帶來沉重的經濟負擔。特別是對于高危人群的早期發現，基層版指南將高危人群定義為有糖調節受損史、年齡＞45歲、超重或肥胖、2型糖尿病患者的一級親屬、高危種族、有巨大兒生產史、妊娠糖尿病病史、高血壓或正在接受降壓治療、血脂異?；蛘诮邮苷{脂治療、心腦血管疾病患者、有一過性糖皮質激素誘發糖尿病病史者、多囊卵巢綜合征患者、嚴重精神病和(或)長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者、靜坐生活方式者。值得注意的是，2013版的全國2型糖尿病指南將高危人群的年齡設置為＞40歲。社區基層醫生在認識到血糖早期篩查的重要性后，選擇篩查方法也同樣重要。在現有的常規體檢中，我們大多只看到空腹血糖檢測這一項，然而，單純空腹血糖正常并不意味著遠離了糖尿病的威脅。與西方人相比，華裔人胰島β細胞功能低于白種人，即進餐后胰島素的分泌能力較差，而飲食習慣以碳水化合物為主，因此，中國人以餐后血糖增高為糖代謝紊亂的最早表現。我國＞70%的糖尿病前期人群空腹血糖正常，而餐后血糖升高明顯。因此，不能僅憑空腹血糖診斷糖尿病。

除了糖尿病的篩查，針對基層臨床機構的實際臨床工作，指南中著重強調了糖尿病的管理，

特別是建立糖尿病檔案和標準隨訪，初診糖尿病患者要詳細詢問糖尿病病情，是否存在糖尿病并發癥和糖尿病家族史。對已經診斷的糖尿病患者，復習以往的治療方案和血糖控制情況，并進行以下檢查：體格檢查包括身高、體重、計算BMI、腰圍、血壓和足背動脈搏動；實驗室檢查包括FPG、餐后血糖、HbAlc、甘油三酯、總膽固醇、HDL-C、LDL-C、尿常規和肝腎功能；特殊檢查包括眼底檢查、心電圖和神經病變相關檢查。若具備檢測條件，應檢測尿微量白蛋白及HbAlc。不能滿足這些要求的單位應定期介紹患者到有條件的醫療機構檢查或與上級中心實驗室建立聯系，轉送標本。HbAlC測定應采用糖尿病并發癥預防研究(DCCT)曾使用過的標準化方法進行。并且，糖尿病患者每年至少進行一次肝腎功能、血脂、心電圖、眼底、足病和腎病檢查。

另外，為了確?；颊甙踩陀行У闹委?，最大限度地發揮基層醫療衛生機構和?？漆t療機構各自的優勢，糖尿病患者應適時地實施雙向轉診。當出現下列情形時，應該及時轉往上級醫院。①初次發現血糖異常，病因和分型不明確者。②兒童和年輕人(年齡＜25歲)糖尿病患者。③妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。④糖尿病急性并發癥：隨機血糖≥16.7 mmol/L伴或不伴有意識障礙(確診的糖尿病酮癥，疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒)。⑤反復發生低血糖或發生過一次嚴重低血糖。⑥血糖、血壓和（或）血脂不達標者：a.血糖(FPG、餐后2 h血糖或HbA1c)控制不達標，調整治療方案規范治療3～6個月后HbAlc＞8.0%者；b.血壓控制不達標，調整治療方案并規范治療3個月后血壓＞130/80 mm Hg；c.血脂不達標，調整治療方案并規范治療6個月后LDL-C＞2.6 mmoL/L。⑦糖尿病慢性并發癥(視網膜病變、腎病、神經病變、糖尿病足病或周圍血管病變)的篩查、治療方案的制定和療效評估在社區處理有困難者。⑧糖尿病慢性并發癥導致嚴重靶器官損害需要緊急救治者(急性心腦血管??；糖尿病腎病導致的腎功能不全；糖尿病視網膜病變導致的嚴重視力下降；糖尿病外周血管病變導致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足病)。⑨血糖波動較大，基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者。⑩出現嚴重降糖藥物不良反應難以處理者。

除了由基層醫院向上級醫院轉診之外，對于病情穩定的糖尿病患者，也應該由上級醫院轉至基層醫療衛生機構。①初次發現血糖異常者，已明確診斷和確定治療方案。②糖尿病急性并發癥治療后病情穩定。③糖尿病慢性并發癥已確診、制定了治療方案和療效評估。④經調整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達標者：血糖達標，HbAlc＜7.0%、FPG＜7.0 mmol/L、餐后2 h血糖＜10.0 mmoL/L；血壓達標，＜130/80 mmHg；血脂達標，LDL-C＜2.6 mmol/L，或他汀類藥物已達到最大劑量或最大耐受劑量。

目前，中國是全球的糖尿病大國。到2035年，中國糖尿病患病人數將達1.43億。相對而言，中國糖尿病事業起步較晚，積累的循證醫學證據較少，且各級臨床醫師對于指南的理解和遵從程度有限，故在2型糖尿病的診治規范方面仍有不足，不及歐美發達國家，但我們有理由相信，借助不斷發展的《中國2型糖尿病防治指南》，在以內分泌科醫師為主的廣大醫療工作者的不懈努力下，一定能夠有效的預防和控制糖尿病及各種并發癥，提高患者的生存質量，為世界糖尿病防治事業貢獻中國力量。

R587.1

A

1672-7185（2016）11-0010-10

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.11.008

2016-01-12）