小兒哮喘的治療現狀與進展

李迪

作者單位：114014 遼寧 鞍山，鞍山市婦兒醫院兒科

綜述

小兒哮喘的治療現狀與進展

李迪

作者單位：114014 遼寧 鞍山，鞍山市婦兒醫院兒科

小兒哮喘是臨床常見的慢性呼吸道疾病，嚴重危害兒童的身體健康，影響其學習、生活、活動及生長發育。很多哮喘患兒由于治療不及時或不適當，最終發展成為遷延不愈的哮喘，導致肺功能受損，甚至完全喪失體力活動能力。哮喘發作程度嚴重時，若未得到及時有效的治療，會危害患兒的生命安全。因此，本文對小兒哮喘的西醫、中醫和中西醫結合治療現狀進行綜述，以概括小兒哮喘的治療規律和療效，為臨床選擇及時有效的治療方法提供參考，從而提高小兒哮喘疾病的治療效果。

哮喘；小兒；治療；現狀；進展

小兒哮喘是臨床小兒常見的肺部疾病，可有反復發作性咳嗽、呼吸困難、喘鳴等表現，同時伴有氣道高反應性、梗阻性，病因可包括年齡、遺傳、種族、環境、氣候、生活水平、飲食習慣、室內裝修、工業化、城市化等因素[1]。小兒哮喘會嚴重影響患兒的生活、學習、活動和生長發育，若治療不及時或方法不適當，可最終發展成為成人哮喘且遷延不愈，損害肺功能，有的患兒甚至會完全喪失體力活動的能力，發作程度嚴重時，很有可能會致命。因此，探索小兒哮喘的臨床治療方法和效果極其重要。本文通過西醫、中醫、中西醫結合等角度對小兒哮喘臨床治療的現狀和進展進行綜述，為治療方式的選擇提供參考，從而有效提高治療效果。

1 小兒哮喘的病因病機

1.1 西醫 小兒哮喘的病因和發病機制復雜，西醫對其發病機制尚無明確認識。過去，學者們普遍認為哮喘是由變應原刺激引發支氣管痙攣，導致氣流受阻從而發病的一種功能性疾病，因此，臨床首選解痙治療。但隨著β2受體激動劑等支氣管解痙劑的廣泛應用，哮喘的發病率和病死率并沒有明顯降低，反而呈現上升的趨勢，這一現象導致人們開始重新考慮哮喘的發病機制。國內外有學者分別從感染、遺傳、過敏、環境、精神等多因素和角度進行研究，雖然原因諸多，但最終均認為氣道慢性炎癥是小兒哮喘發作的基本病理基礎，嗜酸性粒細胞、T淋巴細胞、肥大細胞、氣管上皮細胞、嗜中性粒細胞等多種細胞和細胞成分參與其中[2]。這一學說的提出和建立改變了人們以往對哮喘的認識。治療方面，在解除平滑肌痙攣、緩解癥狀的基礎上，更加重視消除和減輕氣道內的炎癥反應，轉變為以吸入糖皮質激素（ICS）為主，應用抗過敏藥物、茶堿制劑、支氣管擴張劑和免疫療法等為輔的治療方法。這種治療方式的轉變使得小兒哮喘的臨床療效得到了一定的提高，但哮喘的控制情況仍然與區域或總體目標差距較大。

1.2 中醫 哮喘在傳統的中醫理論中屬于“哮”“喘”“哮喘”“上氣”“痰飲”等范疇，認為其基本病因為痰飲內停，氣機升降出納異常，導致氣痰阻于氣道所致[3]?？偨Y眾多醫家對哮喘病因病機的觀點，主要為以下幾個方面。①痰飲內伏致哮：人體津液調節異常導致痰飲內伏是哮喘發病的主要原因，而肺、脾、腎功能異常則與津液的調節密切相關。人體津液正常調節的根本在于肺宣發肅降、脾運化轉、腎溫煦氣化三者功能的正常。若肺氣不足，津液則會流滯于肺絡，無法正常分布于體內，則會形成痰飲；脾氣不足，運化功能異常，濕在體內聚集生痰；腎氣不足，無法溫煦氣化水液，導致水濕停聚成痰。在小兒時期，若其肺、脾、腎功能不足，則會導致體內產生“伏痰”，在外邪的刺激下則會誘發哮喘。②哮喘之“夙根”：歷代醫家認為寒邪內伏、氣滯內伏、痰濁內伏、痰飲留伏均是哮喘的“夙根”。今人則提出“肺、脾、腎不足”“痰瘀內伏”“氣道高反應性”也是哮喘的“夙根”。雖然古今對于“夙根”的認識未取得統一的結論，但多傾向于“宿痰內伏”。③家族遺傳因素：宋代許叔微在《普濟本事方·卷一》中明確指出哮喘具有遺傳傾向，元代王洼也在其《泰定養生術論·卷十四》中提出父母某些機能失調或代謝異常素質遺傳后代，會導致其獲得先天性痰病體質，與常人相比更易出現痰飲內伏并發生哮喘。④誘發因素：誘發因素為外因，包括外邪侵襲誘發；飲食失調誘發；憂思郁怒、精神刺激等誘發；勞倦過度誘發；氣郁血瘀誘發等[4]。

綜上所述，中西醫對于小兒哮喘的認識隨著研究的不斷深入而加深，二者雖有差異，但在以下幾個方面達到了共識：①小兒哮喘是在內因的基礎上由外因誘導而發??；②疾病的臨床特征在于呼吸道的不通暢，在癥狀的描述方面二者基本一致；③二者均強調從整體的角度進行探討和闡述；④二者均承認哮喘的反復性、危害性和難治性。

2 小兒哮喘的臨床治療

西醫和中醫在小兒哮喘疾病的治療難度上達到了共識，多數學者均贊同在臨床上采取中西醫結合的治療方式，并不斷尋找出具有規范化、科學化和標準化的中西醫結合治療方法。中西醫結合治療小兒哮喘的重點在于標本兼治，主要為中醫藥聯合西醫抗炎治療，包括化痰與消除氣道慢性炎癥，祛風與抗過敏，補虛與免疫調節，祛瘀與抗黏附因子，治氣與降低氣道高反應性治療等。

2.1 西醫治療 臨床西醫治療小兒哮喘的一線藥物為吸入性糖皮質激素，常用藥物為潑尼松、丙酸倍氯米松、潑尼松龍，聯合茶堿、β2受體激動劑等支氣管擴張劑；抗膽堿藥物；色甘酸鈉；白三烯受體拮抗劑等。治療方式：及時治療以緩解急性發作；繼續治療；減少藥物長期控制。西醫提倡吸入糖皮質激素聯合白三烯受體拮抗劑，或聯合長效β2受體激動劑等聯合用藥治療方式[5]。盡管激素的治療效果確切，但由于長期應用糖皮質激素會導致患兒出現滿月臉、腹大、水牛背、腿細等體征，對其生長發育帶來不利影響，預后較差，且治療也較為困難，因此，其在小兒哮喘治療中的安全性仍需要進一步研究論證。

2.2 中醫治療

2.2.1 萌芽期 小兒哮喘的發作從臨床病因分析來看，主要為外邪入侵、勞倦、飲食等外因引動

伏痰誘發而致。因此，在患兒感受外邪時，積極采取有效措施截斷或阻止哮喘的發作則具有重要意義。洪氏提出根據患兒的體質和病史，在解表的同時提前應用半夏、白芥子、天南星等溫化寒痰，或貝母、竹茹、前胡、葶藶子等清熱化痰平喘的藥物，可有效減少哮喘的發作；王烈等則提出患兒在早期出現喘息但未發哮喘時，會出現特定的表現，此時需要采取措施進行“早期治療”，切勿等到出現典型癥狀后辨證論治。

2.2.2 發作期 發作期的治療重點在于調氣化痰祛瘀，同時注意肝肺相關治療。

2.2.2.1 化痰 ①行氣化痰：氣阻和痰壅雖然均為哮喘發作的中間環節，但二者密切相關。氣滯可生痰，痰壅可阻氣，痰為氣阻，氣為痰壅，哮喘遂發。因此，治療時應當聯合應用化痰和行氣藥物，尤其是降氣，包括四磨飲、蘇子降氣湯，通過降氣以清痰濁，進而治療哮喘。②清肺化痰：痰熱壅肺也是導致哮喘發作的主要病機，無論是風溫痰熱壅肺，或是風寒外束、痰火內郁，或痰濁內生，久而郁熱，因此，應以清熱藥和化痰藥組方的清肺化痰法來治療。例如包含麻黃、石膏、杏仁、甘草、蘇子、瓜蔞、枳殼、桑皮等藥物的麻杏石甘湯、桑白皮湯，以及白虎湯加枳殼、瓜蔞霜、芩等中藥組方以降氣、消痰、清火。③攻下頑痰、溫化寒痰、祛濕化痰、消積化痰、涌吐導痰等其他化痰療法。

2.2.2.2 渴飲 哮喘發作時飲邪阻肺絡是造成肺氣失宣的重要原因，因此，飲邪被認為是哮喘患兒體內的夙根。①逐水祛飲：是最迅速和有效地祛除飲邪方法，常用藥物包括大黃、枇杷或金錢草、白僵蠶，配伍商陸、澤瀉等藥物，療效顯著，但藥性峻烈，需要合理運用。②溫肺化飲：溫肺化飲是消除飲邪最為古老的方法。飲為陰邪，遇寒則聚，得溫則行。治療方藥可選射干麻黃湯或小青龍湯，二者均為溫肺化飲之代表方。③補陽化飲：小兒哮喘與小兒肺、脾、腎三臟虛弱密切相關，其中腎陽虛為主要原因。水為陰類，若腎陽虛，則水泛為痰，氣不化津，水液不得常道而出，因此，可用溫陽補腎之品振奮腎陽。

2.2.2.3 調氣 調氣與胃、肺、脾、肝、腎等器官均密切相關，應根據不同患兒的病機和不同臟腑特點進行調節。例如調胃氣可采用消食之品；調肺氣可采用宣肺降氣之法；調肝氣需注意清肝熱、平肝陽；調腎氣則應補腎氣和腎陽。

2.2.2.4 化瘀 氣滯痰凝，日久則成瘀。隨著瘀證在哮喘病因中越來越受到重視，活血化瘀的方法也成為近年來哮喘治療的熱點。有學者指出，痰和瘀是哮喘發病的關鍵，且二者經?；ハ嘤绊?，互相為患，治療時應當將其融為一體，盡早根據患兒病情寒熱屬性的不同選擇相應的活血化瘀藥物，可預防病情的進一步轉化和遷延，促進血流通暢，平調臟氣。

2.2.2.5 祛風解痙 哮喘的發作具有陣發性、突發性、反復性等特征，符合中醫中“風邪”的致病特點，因此，常采用祛風解痙的方法進行治療[6]。

2.2.3 緩解期 哮喘屬本虛標實，緩解期的治療應以正虛為主，調補肺、脾、腎，培根固本。肺氣虧虛，則可選擇玉屏風散加減以益氣固表；脾氣虧虛則可選六君子湯以健脾益氣化痰；腎氣虧虛則可選金匱腎氣丸以補腎固本[7]。在此階段，培補脾腎為治療的重中之重，不僅可以阻斷痰飲的生化之源，還可溫運氣血，去除瘀血形成的基礎。同時，還可使肺氣衛外，抵御外邪的侵入，從而減少哮喘的發病。

3 中西醫結合治療

由于中醫藥治療哮喘具有獨特的優勢：整體觀念，可調理肺、脾、胃、腎、肝、大腸等多臟腑功能；對癥治療，尤其是在化痰止咳上具有良好的效果，在嬰幼兒哮喘的治療上表現最為突出；治療難治性哮喘療效好、副作用小、復發率低。但也存在若干不足：①中醫對小兒哮喘的病因病機認識不足；②中醫對小兒哮喘的研究缺乏客觀的臨床試驗數據支持，現有的臨床報道多缺乏對照研究；③缺乏有效且統一的療效觀察標準，對其治療效果難以進行評價；④對于小兒，中藥存在服用不便、口感不好等問題。因此，在西醫治療基礎上聯合中藥治療受到越來越多臨床專家的重視。姚聯珠等[8]比較了應用西醫治療和中西醫結合治療哮喘患者治療前后臨床癥狀評分、實驗室指標和肺功能變化情況。結果顯示，研究組的臨床治療總有效率高達90.48%，明顯高于對照組的69.05%，差異具有統計學意義（P＜0.05）；同時，治療后研究組患兒咳嗽和喘息癥狀的臨床治愈率明顯高于對照組患兒，白細胞介素-12（IL-12）、白細胞介素-4（IL-4）、

IgE、肺功能等指標與治療前相比明顯改善，且與對照組患者具有顯著差異（P＜0.05）。提示中西醫結合治療小兒哮喘效果顯著，可明顯改善患兒的臨床癥狀，提高臨床治愈率。張義美[9]則比較了單純接受西醫治療哮喘患兒和接受中西醫結合治療哮喘患兒的治療總有效率及藥物不良反應發生率，結果顯示，結合組治療后治療總有效率為93.94%，對照組為75.75%，兩組比較差異顯著（P＜0.05）；同時，結合組患兒治療期間藥物不良反應發生率（15.15%）略低于對照組患兒（21.21%），兩組比較無統計學意義（P＞0.05）。提示在小兒哮喘的治療中，中西醫結合的治療方式可有效提高患兒的臨床治療效果，且能夠在一定程度上降低藥物不良反應發生率。

4 小結

綜上所述，中西醫結合治療小兒哮喘有其特點與優勢，與單純的西醫治療相比，中西醫結合治療的臨床效果更為顯著，哮喘患兒進行中西醫結合治療是有效、可行且必要的。但目前，有關于臨床中西醫治療的方法復雜多樣，不盡相同，尚未取得共識，且臨床治療效果也缺乏統一的標準，這使其臨床推廣受到了限制。因此，如何在中醫辨證分型的基礎上，建立合理、易于操作、重復性強的小兒哮喘規范性辨證治療方案和標準將是以后臨床進一步研究的重點。

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[2] 謝靜．中西醫結合治療小兒哮喘的臨床研究概況[J]．醫學綜述，2015，21(1)：119-120．

[3] 袁海霞，韓新民．中醫藥治療小兒哮喘氣道炎癥機制研究[J]．中醫學報，2015，30(5)：639-641．

[4] 劉蘋．小兒哮喘的發病機制與治療探討[J]．基層醫學論壇，2016，20(12)：1643-1644．

[5] 王樹立．小兒哮喘的西醫及中西醫治療分析[J]．中國社區醫師(醫學專業)，2011，13(36)：180．

[6] 劉苗芳．中醫辨證施護對小兒哮喘患者生存質量的影響[J]．河南中醫，2015，35(5)：1194-1196．

[7] 汪晴，諶丹．小兒哮喘緩解期肺脾氣虛型中西醫結合治療臨床體會[J]．中國中醫藥現代遠程教育，2015，13(21)：82-83．

[8] 姚聯珠，王躍飛，董友金．中西醫結合治療小兒支氣管哮喘的臨床研究[J]．中華中醫藥學刊，2015，33(6)：1464-1467．

[9] 張義美．中西醫結合治療小兒哮喘66例[J]．中國醫藥指南，2016，14(7)：213-214．

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1672-7185（2016）11-0040-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.11.014

2016-08-09）